乳腺癌是一种预后相对较好、生存时间相对较长的恶性肿瘤，与其他类型恶性肿瘤相比，治疗效果总体上较好。乳腺癌的预后与多种因素相关，例如肿瘤的分期、分子分型、病理分级等。近年来，我国乳腺癌患者的生存率有明显提升，尤其在经济发达的城市，如北京、上海，乳腺癌的生存率已达到世界发达国家水平。

（一）乳腺癌的预后

在普通人的常识里，一旦得了癌症就像是给自己宣判了“死刑”，加上曾经一些演艺明星因为乳腺癌而香消玉殒，人们往往谈“癌”色变，甚至有些病友会觉得癌症是治不好的，干脆不治了。其实，乳腺癌是癌症里预后相对较好的。举个例子，在美国，2010—2014年乳腺癌的5年净生存率已经达到了90.2%，而同时期肺癌的5年净生存率只有21.2%，两者的差距之大令人咋舌。

在医学上，我们常常用“5年生存率”来评价肿瘤的治疗效果。5年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存满5年的患者比例。5年净生存率是指除去非癌症死亡的患者后，剩余患者生存满5年的病例。比较不同年龄、性别、社会经济学状况的癌症患者生存率时，除肿瘤外其他死因会影响癌症患者的生存状况，净生存率显得尤为重要。生存率是通过收集既往患者的随访资料得到的，因此只能知道大约5年前患者的数据。比如，2018年国际癌症生存率研究（CONCORD-3）公布的2010—2014年美国乳腺癌的5年净生存率为90.2%，意思是2010—2014年美国初次诊断乳腺癌的患者，除去非乳腺癌死亡的患者，剩下的患者有90.2%生存满5年。

那么为什么要选取5年呢？因为在过去，癌症患者的治疗手段有限，大部分的预期寿命都不足5年，故常用5年生存率表示各种癌症的疗效。当然，随着医学的发展与进步，在乳腺癌、前列腺癌等预后较好的肿瘤里，人们已经不满足于5年生存率了，更有10年生存率，甚至是20年生存率。

目前，世界范围内多个国家已开展以人群为基础的癌症生存率研究，并定期向全世界公布。2018年3月，国际癌症生存率研究（CONCORD-3）发表了五大洲2000—2014年常见18种癌症的生存情况，结果显示2000—2004年、2005—2009年、2010—2014年不同时期乳腺癌患者生存率普遍呈上升趋势，例如中国这三个时期乳腺癌的5年净生存率分别为75.9%、80.4%、83.2%。但生存率在不同的国家和地区，差异十分显著。在大多数经济发达的西方国家，乳腺癌的5年净生存率较高。例如，2010—2014年，美国、加拿大、澳大利亚、德国5年净生存率分别为90.2%、88.2%、89.5%、86%。

在许多亚洲国家中，由于经济、生存环境、生育模式等诸多因素的联合影响，各地区的相对生存率有明显的差异：2010—2014年日本乳腺癌的5年净生存率为89.4%，是亚洲国家里最高的；同时期中国乳腺癌的5年净生存率为83.2%，韩国为86.6%；相对落后的国家，比如同时期印度的5年净生存率仅为66.1%。

在中国，由于城乡女性获得乳腺癌筛查和早诊早治机会的差异，以及城乡乳腺癌治疗水平等因素的差异，乳腺癌预后地区差异较大，如2003—2005年我国乳腺癌患者平均5年相对生存率为73.1%，其中城市地区5年相对生存率为77.8%，农村地区仅为55.9%。

但随着医疗的发展，我国的乳腺癌生存率也有了大幅提升。与2003—2005年患者相比，我国2012—2015年患者的年龄标化5年相对生存率已经从73.1%提升到了82.0%，其中城市地区从77.8%提升到84.9%，农村地区从55.9%提升到72.9%。许多经济发达的城市，如北京、上海等，乳腺癌的生存率基本达到西方发达国家的水平。2006—2010年北京地区乳腺癌患者，5年净生存率为90.3%。

有些患者朋友可能会问，5年生存时间太短，有没有更长时间的数据呢？一些发达国家和地区报道了人群为基础的女性乳腺癌患者10年生存率，例如，美国癌症协会统计资料显示，2001—2003年患者随访至2014年的10年相对生存率为86%，韩国2001—2012年近11万例患者经中位随访6年后的10年观察生存率达84.8%，欧洲地区2000—2002年11万多例患者的10年标化生存率为71%。我国上海市2002—2006年3586例患者，中位随访10.3年，10年总生存率为78.6%。北京大学肿瘤医院2002—2011年的3302例乳腺癌患者，中位随访11年，激素受体阳性/HER2阴性患者10年生存率为88.1%，HER2阳性患者10年生存率为84.4%，三阴性患者10年生存率为84.4%。

（二）影响乳腺癌预后的因素

很多患者可能都知道，癌症有早晚期之分。患者往往会问医生：“大夫，我的癌症是早期还是晚期？”所谓的早晚期，在医学上的专业术语称为“癌症分期”。目前国际上通用的乳腺癌分期系统为TNM分期。乳腺癌的预后，不仅和癌症分期有关，还可能与以下因素有关：年龄，病理特征（病理类型、组织学分级、脉管癌栓等），分子分型，Ki-67等。因此，我们不能只关注乳腺癌的分期，还得关注这些预后因素。此外，目前还有21基因检测、70基因检测和循环肿瘤细胞检测等技术，帮助预测乳腺癌预后。

一项美国的研究分析了美国加州癌症登记系统中2005—2009年的乳腺癌患者，共50982例，中位随访7年，分别按照解剖学分期和预后分期计算不同分期的5年乳腺癌特异性生存率（表1）。从表中我们看到，Ⅰ期患者的5年疾病特异性生存率最低已经能达到97.5%，最高达到了99.3%。随着分期的增加，生存率逐渐降低。预后分期中ⅢC期的患者5年疾病特异性生存率已经降到了67.6%。而预后最差的Ⅳ期患者，5年疾病特异生存率更是降到了35.5%。

表1 不同分期的乳腺癌5年疾病特异性生存率

肿瘤大小，指原发乳腺肿瘤的最大直径，早期被认为是乳腺癌的重要预后指标之一。既往许多研究表明，乳腺癌患者生存期因肿块体积的增大而呈现出一种台阶式的改变：肿块越大，生存期越短。例如，来自SEER数据库早期的一个24740例患者的队列研究显示，乳腺癌5年生存率范围是：肿瘤直径小于2cm为91%，肿瘤直径介于2～5cm为80%，肿瘤直径大于5cm为63%。肿瘤的大小还与腋窝淋巴结转移以及远处转移直接相关。

腋窝淋巴结的转移、转移数量是乳腺癌最重要的预后指标之一。生存期、局部复发、复发时间、远处转移以及治疗失败都与腋窝淋巴结转移数目密切相关。腋窝淋巴结阴性患者10年无瘤生存率在70%～80%，而腋窝淋巴结阳性者10年无瘤生存率则在30%以下，生存率随着阳性淋巴结数目的增多而降低。即使是小肿瘤（<2cm）患者，若出现病理性淋巴结转移，预后也较差。一项纳入约25000例患者的研究显示：病理性淋巴结阴性、1～3个淋巴结转移及大于4个淋巴结转移的患者中，5年相对生存率分别为96%、86%和66%。

根据ER、PR、HER2表达情况可将乳腺癌分为4种不同的分子分型：管腔A型（ER阳性和/或PR阳性、HER2阴性，LuminalA）、管腔B型（ER阳性和/或PR阳性、HER2阳性，LuminalB）、HER2过表达型（ER和PR阴性、HER2阳性）和三阴性乳腺癌（ER、PR、HER2均阴性）。不同分子分型乳腺癌生物学特征不同，患者预后以及治疗的效果也不尽相同。

研究显示，美国女性乳腺癌妇女中管腔A型占74%，三阴性乳腺癌占12%，管腔B型占10%，HER2过表达型占4%，其中管腔A型乳腺癌预后较好，三阴性乳腺癌预后较差。上海地区一项以人群为基础的队列研究结果显示，2002—2006年乳腺癌患者中Ⅰ、ⅡA、ⅡB和Ⅲ～Ⅳ期5年生存率分别为95.45%、92.21%、81.74%和67.24%；管腔A型、管腔B型、HER2过表达型、三阴性乳腺癌，5年生存率分别为92.86%、88.62%、83.22%、80.69%。

确诊时年龄较小和年龄较大均与预后较差有关。然而，当代研究表明，随着时间的推移，年轻女性乳腺癌的预后也逐渐提高。乳腺癌的亚型不同，年龄对预后的影响也不同。例如，在HER2阳性乳腺癌患者中，无论是否应用曲妥珠单抗治疗，年龄与复发和生存均无相关性。既往有研究显示，35岁以下患者的5年绝对生存率较低（74.7%），而35～69岁女性为83.8%～88.3%。35岁以下患者的肿瘤分期通常较晚，ER阴性乳腺癌的比例较高，进一步研究提示这些患者的肿瘤生物学更具侵袭性。

年龄在管腔型乳腺癌中的预后意义可能更大。一项研究纳入约17500例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌女性，确诊时年龄不超过40岁女性的乳腺癌死亡风险高于年龄更大的女性，风险增加最显著的是管腔A型和管腔B型乳腺癌患者，但在HER2亚型乳腺癌患者中，两个年龄组的风险无差异。一项研究纳入1000例接受手术治疗单侧乳腺癌的35岁以下患者，结果发现，2008年与2003年相比，以下比例降低：局部复发率（3.2%vs4.2%）、区域复发率（4.4%vs6.1%）和远处转移率（10.0%vs17.8%）。这些数据表明，过去年轻患者的复发风险虽高，但逐渐发展的辅助性全身治疗可能正在降低这一风险。

转移性乳腺癌，即TNM分期为Ⅳ期的乳腺癌。乳腺癌常见的远处转移器官依次是肺、骨骼、肝、脑。虽然转移性乳腺癌不太可能被治愈，但随着较新的全身性治疗的引入，患者生存已出现有意义的改善。总体中位生存期接近2年，但其范围为数月至数年，取决于分子亚型和所接受的治疗。转移瘤累及胸壁、骨或淋巴结的患者可能有较长的无进展生存期，而有肝脏和/或淋巴管炎性肺病患者的无进展生存期和总生存期往往更短。激素受体阳性患者通常预后更好，而且ER和PR双阳性肿瘤患者比单一激素受体阳性肿瘤患者的生存期明显更长。