(一)入院时沟通

主要内容为患者病史采集情况，包括患者药物过敏史、既往史、异常生命体征，患者跌倒坠床与压疮发生的危险度，营养、疼痛、DVT风险、走失风险的评估等内容。通过沟通，可验证医护双方采集的信息是否一致，及时修正信息采集偏差;护士采集到的相关生命体征和各项评估情况可帮助医生进行综合判断，为诊疗方案制定提供参考;同时，护士也可以了解下一步的诊疗计划，针对性地制定个性化护理方案。

(二)住院期间沟通

1.开具与执行医嘱

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，需要护士核实并执行。医嘱开具、核查及执行时应注意:①应及时下达并按时执行;②患者入院后医嘱开出时、长期医嘱有更改或开具临时医嘱时，医生应及时与办公室护士沟通，并向责任护士详细解释治疗方案，确保信息传达快速、准确;③所有人工填写的检验、输血、检查及治疗单必须与电子医嘱核对无误后方可执行;④危重患者抢救过程中执行的口头医嘱(包括药物名称、剂量、溶媒名称、浓度、用药方式、速度等)，护士应复述后配药，执行前再度口述，医生确认无误后方可执行，抢救结束后即刻补录;⑤对不全医嘱、错误医嘱、口头医嘱(抢救除外)及无医嘱的自备药均不执行。

2.患者病情和心理情况

医生和护士对患者病情和心理情况的有效沟通对患者病情改善及康复极为重要。医护之间最佳沟通载体是查房与晨交班，由于责任护士接触患者的次数和时间较医生多，常能发现一些有价值的信息。及时反馈医生以便掌握患者病情、心理与精神状态和进食情况等，有助于早期发现并及时调整诊疗方案;护士通过与医生沟通也能及时掌握患者的病情发展，知晓医生的诊疗方案，从而使护士的护理工作及时、高效地完成。

3.手术相关事项

包括手术时间、术前准备(肠道准备、禁食、禁饮、术前用药、皮肤准备等)、手术部位标志、抗菌药物、特殊耗材、特殊药物准备等，主要是本科室医护沟通。在手术室麻醉与手术开始前，医生应与手术室护士、麻醉医师共同完成术前核查(患者身份、手术方式、手术部位、手术体位、麻醉方式)，对于患者的一些特殊情况应及时与手术室护士及麻醉医师沟通，避免不良事件。例如，患者可能存在某种骨关节疾病或骨科手术史，摆体位时应予以注意的，医师应及时告知手术室护士。术后患者送入恢复室或送回病房时，外科医师、麻醉医师及手术室护士均应向恢复室或病房接班护士详细交接患者术中情况，如术中生命体征、失血量、有无输血等，术后各引流管标志及关注要点等。

4.配血与输血

输血是抢救和治疗的重要手段之一，尽管反复强调，国际及国内血型错误的报道仍时有发生，多直接出现死亡的严重不良后果。所以为杜绝错误发生，在临床开具配血申请单、床旁采血、配血、输血申请开具及输血过程中的医护沟通、“三查八对”就显得极为重要。沟通的主要事项包括输血医嘱、接受输血治疗患者身份、血型、用血成分及量是否正确，输血过程中和输血后有无输血不良反应，输血后疗效评估等。

5.危急值报告

护士在接到危急值时应详细记录并及时、准确地告知医生。医护沟通主要内容为:危急值相关信息(患者姓名、年龄、床号、危急值数据)，医生在20分钟内作出应答(查看患者，开具医嘱，要求复查、书写病程记录等)。

6.患者评估

评估包括入院时、手术前、麻醉前病情评估，住院患者再评估、出院前评估、营养评估、疼痛评估、DVT风险筛查、跌倒坠床与压疮风险评估，危重患者评估等。医护之间应加强评估的沟通及结果的应用，制定适宜的治疗护理方案。

(三)出院时沟通

主要内容为出院患者信息、出院医嘱(包括出院带药、康复计划及随访要求等)、出院小结、医疗证明、门诊病历等。患者出院办理事项较多，医护及时沟通有助于工作有序进行，避免差错并减少患者等候时间。