医务人员在随访中，大致可按以下步骤进行:问候及自我介绍→询问病情→了解相关问题→康复健康指导→提醒复诊→征求意见→询问其他需求，帮助解答→结束语→随访记录。

(一)问候及自我介绍

随访医护人员主动向患者自我介绍、为对患者的打扰表示歉意，确认患者的身份，说明本次随访的目的。

(二)询问病情

主要是询问患者出院后自身疾病的恢复情况，是否按时服药，在疾病方面有什么需要帮助解决的问题，鼓励、支持、安慰患者，体谅患者的疾苦，必要时告知复诊，并进行康复健康指导。健康教育要主动、热情、充满信心，以满足患者的心理需要。社会环境因素及生活习惯在内科疾病的发生发展及治疗过程中是非常重要的因素，绝大多数属于不可治愈慢性疾病，患病后患者多会出现不同心理变化。因此要在随访对各系统患者进行健康宣教。

1.心血管内科

心血管疾病多需要长期服药，许多药物会有一些不良反应，因此在随访中要进行充分沟通，告知存在的风险。注意生活方式，限盐、限制高脂饮食，多食富含维生素和纤维素的食物;戒烟限酒;坚持有规律的体力活动;保持心理平衡;进行必要的检查;保持乐观、平和的心态。

2.呼吸内科

呼吸疾病具有反复发作的特点，其发生、发展常与外部环境变化有关。在随访中，要进行积极有效的健康教育。如要戒烟、并避免吸入二手烟;对燃烧生物燃料及烹调产生的烟雾或油烟，要有良好的排风系统;避免吸入有毒有害及PM2.5严重超标的气体。从事粉尘工作者，要注意职业防护;支气管哮喘者，要注意识别和防范过敏原，必要时出门戴口罩，要正确使用药物吸入装置。要加强身体锻炼，注意随天气冷暖变化加减衣服，避免受凉，生活要有节律等。

3.消化内科

心理状态和生活方式对消化系统的疾病影响较大。因此，在随访中，要给予患者必要的心理疏导，告知患者劳逸结合、合理安排作息时间。肥胖者要减轻体重，注意饮食清淡，戒烟、戒酒。

4.肾脏科:

肾脏是机体中对药物高积聚、高代谢、高排泄的主要器官之一，对药物不良反应具有高度的敏感性，因此在随访中，要充分告知服用药物存在的风险，合理饮食，如肾病综合征的患者要忌高蛋白饮食;反复泌尿系感染的患者要多饮水、不要憋尿;少尿患者要避免高钾食物等;合理安排起居和活动量及必要的锻炼。

5.内分泌科:

合理饮食，保持良好的心理，适当锻炼。如糖尿病，告知患者要调整饮食、规律运动以及维持理想的体重，戒烟限酒，放松身心。血脂紊乱、痛风以及原发性骨质疏松症患者，告知患者要选择适合自己的健康食物，如哪些食物富含钙和维生素D、哪些是低脂高纤维素食物等，鼓励患者选择适合自己的体育运动。

6.神经内科:

对存在高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、高血黏度等的患者，要告知戒烟戒酒、保持良好的生活习惯，避免脑血管疾病的发生。对已经患过脑血管病的患者，要宣传二级预防的重要性，避免复发，除危险因素与基础疾病要继续积极控制外，还应该坚持服用抗血小板制剂及他汀类药物。

(三)征求意见:

征求患者和/或家属对医院医疗质量、技术水平、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。