案例1

患者，男，56岁，办公室职员。因“气促2天，胸痛2小时”入院。既往史:无高血压、传染病史，长期吸烟、饮酒史。查体:T:36.8℃，心率:90次/min，呼吸:20次/min，血压:140/86mmHg，呼吸急促，右肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音，左肺无明显改变。胸部CT示右肺动脉及分支血管多发性梗死，肺纹理增粗。入院后完善检查后诊断:肺栓塞。给予患者吸氧、溶栓、抗凝等对症支持治疗措施，嘱患者注意休息。经治疗15天后，患者一般活动后无气促、胸痛等表现，告知风险后签字出院。出院医嘱:

1.清淡饮食，少食油脂及高胆固醇类的食物，适量运动。

2.继续口服抗凝药物，华法林××mg，一天一次。

3.饮食注意事项 富含维生素K的食物能降低华法林的药效 (详见药品说明书);大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜等能增强华法林的药效;但患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。

4.合并用药注意事项 某些药物可增强或减弱华法林的药效 (详见药品说明书)，该类药物与华法林合用时要加强监测INR并及时调整华法林用量。

5.若患者出现齿龈不明原因大量出血、无诱因鼻出血不止、无外伤情况下皮下淤血、瘀斑，黑便，呕血(或呕咖啡色液体)，尿血等情况时，请立即就诊。

6.请注意避免剧烈运动及情绪波动，老年患者注意控制血压，避免外伤磕碰。

7.因为其他疾病需要进行血管造影、深静脉穿刺等有创检查或治疗甚至手术时，患者及家属请提前告诉经治医师服用华法林药物情况，必要时须停药至复查PT正常或使用维生素K拮抗。

8.门诊随访。

分析:

1.未对患者出院后应当复查和监测的重要检查、检验项目做明确告知。

2.未对肺栓塞常为继发性性疾病或并发症，患者在住院过程中没有找出病因，应建议患者出院后需进一步诊断，查找病因。

3.未对患者出院后复诊的科室、时间等进行明确。

建议:

1.明确告知患者出院需复查的各种检查及时间，如INP、PT、APTT、肺动脉造影等，复查时需注意的特殊事项。

2.因肺栓塞疾病为静脉栓子脱落引起，住院过程中如未能明确引起栓子脱落的疾病或栓子形成的病灶，需建议患者出院后需继续到他科就诊，查找病因。如到血管外科/心血管内科就诊检查静脉超声或造影等。

3.告知患者门诊复诊具体科室、复诊时间，以及注意事项。

案例2

以“2型糖尿病”出院患者为例:医务人员在患者出院时应详细告知患者及家属患者这次住院的诊治过程、出院前的诊断、住院治疗效果、出院后注意事项、出院用药及随访安排等情况，并在患者及家属知晓、理解后签字确认。

出院医患沟通

您好!×××老师，您因患2型糖尿病在我可住院治疗，现血糖得以有效控制，目前可以出院进行院外治疗。

出院诊断:1.2型糖尿病，2.×××………

住院诊疗过程及主要检查结果:………

出院时病情特点:

1.出院嘱托:健康教育，如饮食习惯:避免吃……，禁止吃……，可以多吃……等;

2.出院用药:①胰岛素，用法;②……③……

3.出院后第一周每天查空腹指血糖，以后每周查空腹指血糖，日常血糖监测一定要监测;

4.出院后第1、3、6、9……月查糖化血红蛋白………等;

5.注意观察服药过程是否有低血糖……等身体不良反应，如有请及时到医院就诊;

6.请出院后第1、3、6……月到内分泌科门诊每周一、三、五复诊;

7.出院后有不适请立即医院就诊;

8.其他需患者出院后应当注意的事项，尽量全面、仔细、易懂。特别要强调健康行为、血糖监测、坚持规范服药对糖尿病的良性作用。

9.对患者在整个诊疗期间的信任和合作表示感谢。