（一）案例介绍

患者Y某，男性，41岁，职业律师。因咽喉异物感及疼痛6年，声音嘶哑、呼吸不畅3个月至某医院肿瘤科求治。门诊行喉镜检查可喉咽部见浸润样改变，取活检结果提示：喉部鳞状细胞癌，经与患者家庭商议后收治入院治疗。

Y某入院后即行喉部分切除手术，术后跟进放射治疗，病情相对稳定。但家属反映患者情绪日渐不稳，烦躁不安，乱发脾气。初期家属怀疑是因病痛剧烈所引起，但患者拒绝表达内心感受，只好向医护人员求助。负责医师A医生曾在术后当天、第二天及第四天详细向患者通报了病情变化，并对其进行过支持和鼓励，Y某曾表示认同医护人员的判断，对病情表示谨慎乐观。故A医生觉得有必要再进行一次深入的医患沟通，以了解患者真实的心理状态。

（二）案例处理

在与Y某交流之前，A医生先向家属详细了解了患者的综合表现，同时又向责任护士询问相关信息。因Y某经手术治疗后喉部大部分切除，基本丧失语言功能，术后患者与家属和医护人员的沟通，主要通过纸笔方式进行。但由于患者为左利手且因治疗需要被固定数天，右手写字不便，故沟通效果不佳。早交班时，A医生提前要求护士撤离相关设备，恢复患者左手自由灵便，以利于沟通交流。并请护士先行准备了16开的大纸50张，粗碳笔2支交给患者。可以明确观察到，当接过护士手中的纸笔时患者脸上掠过一丝的感激之情。以下是沟通的主要对话记录：

A医生走进病房，微笑着向患者打招呼：“Y律师，您好！”

Y某用手捂着颈部，艰难地向医生笑笑，并挥手示意家人帮助他慢慢靠坐起来。

A医生：“Y律师，你手术已经顺利完成一周了，现在据我们观察，效果是较为理想的。今天我们要和您进行一次谈话，主要目标是了解放疗对您的身体有什么影响，还有您现在切实的躯体方面的不舒服，以及您对日后治疗的希望和打算，您看可以吧？”

Y某依然把手放在脖子前方，神情痛苦地点了点头。

A医生：“那非常好，现在请家属把护士拿来的纸和笔取来，让Y律师可以把他的想法和要求表达给我们。”当Y某准备好之后，A医生开口提问：“您现在的疼痛感怎么样？”

Y某回复：还是很痛。

A医生：“这是必然的，我术手前就和您说过，这种疼痛是要持续一段时间的，我们现在想知道的是，疼痛是加重了？减轻了？还是这几天都差不多？”

Y某回复：差不多。

A医生：“好的，了解了。身体上有其他什么不舒服的吗？”

Y某回复：口水多，不能咽。

A医生：“这个问题我们已经通过引流解决了，您觉得是引流出现问题了？还是口水越来越多？”

Y某回复：更多了，有时得吐出来。

A医生：“嗯，这个问题今天我们共同再观察一下，并再帮助你找一下原因加以调整。您对放射治疗的感受如何？”

Y某回复：还可以。

A医生：“没有感觉到特别的身体方面的不适？”

Y某回复：偶而恶心，算不算？

A医生：“严重吗，是否难以承受或是想吐？”

Y某回复：就一次，不重，后来再没有过。

A医生：“好的，我们会注意治疗的方式和剂量，争取把您各种不适感降到最低水平。您也知道，您这种疾病的治疗过程是会要承受一定的痛苦的。”

Y某回复：知道。

A医生：“精力和睡眠怎么样？”

Y某回复：精神还可以，就是睡不着。

A医生：“每晚能睡几个小时？”

Y某回复：3个或4个。

A医生：“我们会想办法让您睡得更多一点，质量更高一些！现在您最担忧的是什么？”

Y某神情紧张地回复：我暂时死不了是吧？F主任上次说过。

A医生坚定的回答：“以手术和放疗的效果来看，您的人生充满乐观的前景！”

Y某如释重负，身体向后靠了靠，又写：我是律师，我以后要讲话。

A医生：“这个问题比较棘手，手术之前我们也谈过了，我们会注意选择术式来尽可能保存您的语言功能，现在看来您的喉部结构损失还不能完整评估，这需要后期的重建和训练。不过我们希望您要树立重新开口的信心，积极配合我们的治疗康复计划，这样子语言功能的恢复效果才会好。”

Y某慢慢点头，停顿了一会儿，写道：期盼开口那天。

A医生：“嗯，我们一起共同努力。听说您这几天心情不太好？”

Y某回复：急，心里急，有好多事想说又不能说话！烦！

A医生：“的确，换了谁在这种情况下都不可能情绪平静。也真是难为你了！”

Y某双手紧握，痛苦地摇着头。

A医生：“您的烦恼和怨气，是否已经不太容易控制住呢？”

Y某回复：嗯。

A医生：“如果你愿意，我们可以联系医院临床心理科的医生来和您谈谈！”

Y某回复：不必了。

A医生：“您是对心理干预有什么顾虑吗？”

Y某回复：不，写字累，再恢复一阵子谈。

A医生：“明白了，那您愿意服用点药物来改善一下烦躁的情绪吗？”

Y某回复：行。

A医生：“看到您也累了，我们需要沟通的主要内容也差不多，今天就到这里好吗？您还有没有其他想和我交流的事情？”

Y某回复：好，改天说。

A医生：“那好，有什么情况及时让护士通知我，我们明天查房见！”

Y某挥手向A医生告别，A医生退出病房，立即向所有陪床家属通报了本次医患沟通所发现的问题，并提出相应的处置建议，家属感谢医护人员的努力，并同意按照A医生的建议，即继续肿瘤治疗规程的同时，增加抗焦虑治疗（氯硝西泮注射液1毫克，必要时肌内注射）。并择机增加心理评估和心理治疗。

（三）案例解析

恶性肿瘤的治疗和康复，不仅仅是对病灶的切除和各种途径对癌细胞的杀灭，而且必须包含对患者相关症状和忧虑的关切和处理。肿瘤专科中的医患沟通，往往不只局限于正常模式下的言语交流。本例中患者Y律师，多年从事对语言功能十分依赖的工作，在不幸患上喉癌并被明确诊断之后，首先考虑的是自己的生存问题，一直还顾及不上身体的功能损失。当经过成功实施的手术治疗，病情得到有效控制，健康状况总体转向良性方向之后，患者自然就会更加关注日后的发展问题。所以肿瘤科医护人员应当注意，不是说保住了患者的生命，就完成了医疗的全部使命。尽可能地保护和存留社会功能，对患者的意义极为重大。

A医生在本例的医患沟通过程中的表现可圈可点，首先他多方面的收集相关信息，根据患者现实情况制订了切实可行的个体化沟通策略，并发动了护理人员提供必要的物资准备工作。为沟通交流创造条件这一行为本身，就对患者形成了较强的心理触动，使患者感受到医生与自己交流的强烈意愿和关切自己人生的真情实意，提前为沟通过程打下了优良的情感基础。其次，A医生在沟通过程中紧紧围绕着患者较为关注的几个方面进行交谈，并对患者的疑虑和不解进行了准确和恰当的说明，最大可能地打消和减弱患者的误解，减轻患者和家属的思想负担。并对可以切实保证的方面，给予患者明确肯定的承诺，以增加患者的安全感和信心。对患者最为担心和忧虑的问题，即言语功能，A医生并没有过度安抚患者，而是结合病情治疗的现时情况，表示尽最大努力来帮助患者实现目的。这样子一方面给患者对抗疾病的信心，另一方面也让患者提前具有一些心理准备，对患者日后接受有可能发生的结果积累了有利条件。这些都促成了本例医患沟通的顺畅进行。

A医生已经观察到Y某有明显的情绪和行为问题，但是在征求患者意见时，尊重了对方暂时不求助于临床心理科的想法。其合理原因有三，第一，在家属和护士的观察中未发现患者有轻生言行；而且在本次访谈过程中，患者也未见明确抑郁症状，无需立即进行自杀风险度评估。第二，患者具有强烈求生意愿，对未来事业和生活有一定规划，认知层面未见严重缺损。目前可见的焦虑情绪与原发躯体疾病及病痛折磨密切相关，不能判断为精神疾病的共病存在。第三，患者明确表示拒绝与心理医生交谈是因为体力和精力方面的不允许，希望在书写能力再恢复一些时进行专业沟通，符合病情现实情况。A医生对焦虑症状的处置以药物治疗为主，也符合相应的原则。

肿瘤专科的医患沟通，须紧紧围绕着患者的生存和发展两个核心主题展开。对从业的医护人员的理论知识、专业技能、工作经验及人文精神都提出了越来越高的要求。

【复习思考题】

一、选择题

1.恶性肿瘤患者可能存在的负性情绪中不包括以下哪项

A.愉快 B.抑郁 C.愤怒

D.恐惧 E.绝望

2.C型人格的特点有哪些

A.害怕冲突、息事宁人 B.行事符合主观意愿

C.不敢于表露内心真实感受 D.听任外界的伤害和侵犯

E.消极悲观

二、简答题

1.恶性肿瘤患者的沟通原则有哪些？

2.简述癌症患者心理变化历程。

参考答案：

一、选择题

1.A 2.ACDE

二、简答题

1.答：①高度重视沟通过程中对自杀意念和行为的识别；②沟通过程紧紧围绕肿瘤的治疗和康复这一核心；③积极建立工作联盟以尽可能发挥家属的辅助作用；④注意向患者告知病情的时机和技巧；⑤根据病情进展的不同阶段调整沟通策略。

2.答：①震惊和恐惧；②否认和拒绝；③沮丧和自责；④幻想和摇摆；⑤破灭和绝望；⑥接受和顺应。

【拓展导读】

《肿瘤心理学》由沈雁英主编，本书是“临床心理卫生手册”系列丛书之一，该系列丛书旨在丰富临床医学工作者的视角，从心理学角度考虑患者躯体疾病的成因及治疗，具有身心兼备的整体医学观念，不但可以提高临床医学的整体水平，也能造福广大患者。本书从生物因素、社会因素、心理因素的多角度探讨了肿瘤的发生和发展，以及随肿瘤产生的心理疾病。作者介绍了不同类型、年龄、治疗方法及各时期肿瘤患者的心理特点与心理干预以及沟通技巧，同时还关注到了肿瘤患者周围人群的心理状态。《肿瘤心理学》为肿瘤科医务人员提供了与患者良好沟通的指导，在优秀的专业技术基础上以更温柔的方式帮助患者治疗与康复。（10）：59-60

2.赵堃.肿瘤化疗过程中的医患沟通与交流.中国误诊学杂志，2008，8（3）：592

3.谢欣，刘艳瑞，郭斌.采用标准化病人教学法改善肿瘤科医生临床沟通技能的探索.中国医学伦理学，2014，27（1）：62-63

4.罗莉，陈慧敏，张素梅等.关注肿瘤病人心理倡导医患沟通文化——肿瘤病人医患沟通现状调研及对策.航空航天医学杂志，2014，25（1）：89-90