【学习目的】

我们来共同了解同恶性肿瘤患者及其家庭成员的高效沟通。本文我们需要认识恶性肿瘤患者的心理特征；了解恶性肿瘤患者的心理变化过程；掌握治疗过程中的沟通技巧；并尝试学习处理和化解肿瘤专科特有的沟通障碍。

【重点知识】

肿瘤科患者的心理历程；肿瘤科工作需面对的患者负性情绪；肿瘤科医患沟通的原则和技巧。

我们都知道，肿瘤科处理的患者多数属于恶性肿瘤，良性肿瘤因其对人体结构、功能和寿命损害相对较轻，故对患者的心理健康水平影响远不如恶性肿瘤剧烈。恶性肿瘤患者的心理状况受病情变化的影响和支配明显，肿瘤的好转、转移或是复发，都会时刻影响患者的心境。即使患者从与肿瘤的长期战斗中幸存下来，但疾病造成的永久性功能损害或是结构残缺，也会给未来的生活蒙上难以抹去的阴影。因此，在恶性肿瘤的诊断、治疗和康复过程中，如何针对患者和家属的心身特点，进行恰当有效的医患沟通，是肿瘤专科工作的重要内容之一。

1.恶性肿瘤患者的心理状态变化历程

（1）震惊和恐惧：

每位被告知患上肿瘤的人都会在第一时间无比惊愕、手足无措。而当进一步得知自己患上的是恶性肿瘤，前景并不乐观时，患者会自觉如坠冰窖，巨大的震惊和强烈的恐慌情绪充斥全部身心。这个阶段非常可能发生因过度情绪体验所致的极度恐惧、惊慌失措、大汗淋漓及濒死体验等类惊恐发作表现、意识狭窄表现或晕厥等。

（2）否认和拒绝：

患者拒绝接受疾病的诊断，高度怀疑诊断结果的准确性，甚至会不断求医以力图推翻相关癌症诊断。患者会找出各种理由和证据，来试图证实自己不可能患上恶性肿瘤，利用“否认”的心理防御机制来保护自己，达到暂时的内心平衡。

（3）沮丧和自责：

当患者察觉到癌症的威胁无法逃脱后，就会进入到被迫直面病情的阶段。此时更多的情绪体验指向了对过去生活的悔恨，即对有可能造成自身健康状态恶化并导致患癌的因素进行批判，亦有可能埋怨各个方面对自己的关心和爱护不够等。比如会抱怨自己早就应该放弃过度投入工作、不良生活习惯及紧张的人际关系等。过度的抱怨有时会引发对自身和他人的愤怒，甚至对亲朋好友或医生护士产生言语及行为上的攻击。

（4）幻想和摇摆：

当病情不断变化、治疗持续进行，患者渐渐适应了症状和治疗手段带来的痛苦，对生活的留恋和对生存的渴望显著增强。患者同时开始适应病人角色，学习与肿瘤做斗争，进而越来越积极的配合医疗。这一阶段患者总是期望疾病奇迹般地痊愈，对治疗和未来的生活抱有各种各样的幻想。

（5）破灭和绝望：

恶性肿瘤的治疗过程中，会存在诸多的不可控因素，导致疗效与患者的期望有较大差距是较为常见的情况；亦或是患者的病情急速地恶化，均可能击破患者最后残存的对生存的欲望，从而迫使患者失去信心、放弃希望。患者往往陷入高度的绝望情绪之中，并引发抑郁状态等精神问题。患者的情绪持续低落、不断萌生自杀意念，甚至产生自杀行为。

（6）接受和顺应：

当经历了以上种种的心理历程，逐渐习惯了症状的折磨和医疗措施的试炼，患者开始慢慢真正接受恶性肿瘤加于己身的客观事实，对病人角色的理解也日渐理性。对于恶性肿瘤所可能带来的严重后果已经能正确看待，并对自己的死亡做出相应的安排。患者多能变得安详宁静，希望早日结束医疗行为，让生命的最后阶段少经受剧烈的痛苦，特别希望减轻自身家庭的经济和照料负担。但有相当比例的患者会将注意力集中于对濒死状态的恐惧感。

2.恶性肿瘤患者的负性情绪

在患者心理变化过程之中，充斥着各种各样的负性情绪，其中以抑郁、焦虑、恐惧、愤怒、敌对、怨恨、消沉和绝望等。刚刚得知癌症诊断的患者，往往在震惊过后充满极度的焦虑情绪，坐立不安、举止失措，急于寻求更为准确的医疗诊断来证实自己健康的完好性。此时的患者有可能产生严重的睡眠问题、情绪易于激惹，注意力不集中，神情恍惚，对外界事件关注度不足等表现。当确立了癌症诊断的权威和准确性之后，患者对死亡的恐惧笼罩着全身，所有对生的依恋和对死的惧怕混合交织，会伴随着恐惧出现警觉性增高、睡眠和饮食失常、过度寻求保护和不理性的求医行为等。当不得不硬着头皮接受痛苦而烦琐的治疗，患者内心的怨恨和愤怒情绪会不时失控，将怒气和攻击投向身边最亲近的人，往往是家人和朋友等贴身照料者，更多的时候指向的是医生和护士。而治疗的深入，会将患者带向抑郁、消沉和绝望情绪。而对患者自杀行为的监测、评估和预警，是目前肿瘤专科医护人员不得不面对的难点问题。通常情况下，设有精神科或临床心理科的综合性医院，具有一定的条件来实施自杀防控工作，但这样的工作在基层医院中开展得还远远不够。

3.恶性肿瘤患者的沟通原则

（1）高度重视沟通过程中对自杀意念和行为的识别。

（2）沟通过程紧紧围绕肿瘤的治疗和康复这一核心。

（3）积极建立工作联盟以尽可能发挥家属的辅助作用。

（4）注意告知病情的时机和技巧。

（5）根据病情进展的不同阶段调整沟通策略。

4.实用沟通技巧

（1）在充分理解C型人格的前提下开展工作：

多年以来，临床心理工作者针对恶性肿瘤高发人群设计和实施了一系列研究，认为易患癌症的人们，往往具有类似的性格特征，即习惯于压抑自身情感，不善于表露真实感受，遇事退缩、害怕冲突、息事宁人、胆怯畏惧。经常依靠主动损害自身利益来处理矛盾，但行为与自身主观意愿相冲突，并非心甘情愿。对外在环境施加的伤害和侵犯往往采取听之任之的态度，对个人前景看法相对悲观，拒绝过高的奋斗目标和人生要求等。虽然并非所有的恶性肿瘤患者均完全符合此类人格特点，但肿瘤科医护人员应对此类特征加以了解和分析，并作为对沟通模式、策略和方法调整的参照指标。C型人格的患者，凡事倾向于悲观化的认知模式。那么在医患沟通过程中，应注意对其信心和希望的保护，并发动更多更为有效的人际资源对其进行社会支持。还要积极鼓励患者充分利用医疗之外的空余时间，不放弃兴趣爱好或是增加一些有益的活动，目标是尽可能占满其时间，减少负性自杀想法的生成。另外，向患者发放和推介有关于成功抗癌的事例材料，如相关文字、视频及抗癌明星的微博等，以榜样作用对患者形成一定的激励。还可以辅助患者组建互助小组，由相同背景的人群提供更为感同身受的体验分享，形成对抗疾病的合力等。

（2）有效沟通必须以健康教育为核心：

由于肿瘤患者最核心的利益是治愈疾病，保存生命，其最关注的问题也是治疗和康复相关内容，故针对此类患者和家庭的沟通必须紧紧围绕这一主旨。同时因为多数患者和家属对于肿瘤相关医学知识了解较少，又急于了解诊治过程和干预方法，故在沟通的全程各阶段均需加强医学健康教育，使患者和家属在充分了解相关知识的基础之上，才能更为理性地认识目前病情变化，选择最佳应对方案，从而增加与医护人员的配合，来共同对抗疾病。肿瘤科工作人员需要向患者解释恶性肿瘤发生、发展、转归的一般规律，及应对病情变化所必备的知识、技能和心理状态。对于治疗手段，无论是手术、放疗和化疗，均要向患者说明可能的疗效、风险、并发症等后果，及时介绍各种治疗前注意事项、治疗过程中可能的突发情况及治疗后的转归情况。针对康复情况较佳的患者，还要认真宣教持续用药、定期复查、饮食结构、功能训练等内容；针对康复情况不甚乐观的患者，更要加强对其本人和家属进行临终关怀等方面的教育和指导，同时提供足够的社会心理支持。

（3）尊重患者的选择权：

肿瘤科医患沟通的重点和难点，是往往需要不断地调整治疗方案。患者及其家庭成员面对五花八门的医疗措施，多数情况下并不能加以充分理解，进而加以认同和配合。医护人员应该在沟通过程中，主动放弃既往那种自认为是专业人员，所掌握的知识、技能和经验远胜过于患者和家属，于是并不太关注对方的自主选择的态度。因为治疗方案的最终结果，无论是良好还是负面，其承受者都是患者本人。出于医学伦理准则的要求，更是出于对患者根本利益的保障要求，医护人员均须端正心态，认真与患者和家属沟通以最终确定治疗方案，给予对方所有可能的合理选择，尊重患者对自身的自主权。

（4）建立联络-会诊机制：

恶性肿瘤的医患沟通涉及许多精神心理知识和技能，肿瘤科医生和护士多数缺乏相关的培训和演练。在设有临床心理科或精神卫生科的综合医院，肿瘤科可以通过院内会诊来解决相对急迫的问题；在肿瘤专科医院，也可以通过横向联合，与精神卫生专科医院进行长期合作，以保障医疗的质量和秩序，维护患者的心身健康。