（一）案例介绍

Z某，女性，62岁，上腹痛、恶心、呕吐3日。

3天前无明确诱因患者Z某出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物和黄色水样物，无呕血、黑便，不发热，服用 “胃药”未见缓解，便至当地某医院求治。既往有高血压病史，平素服用 “倍他乐克”，血压维持在150/90mmHg左右。

门诊H医生给予询问病史及体检后，发现血压200/100mmHg，巩膜黄染不明显，肝区叩痛阳性，右上腹轻压痛。因家属强烈要求马上住院，未予以检查而入院。

门诊诊断：腹痛待查 高血压病

入院后W医生给患者安排了生化检查显示肝功异常，上腹部CT显示胆总管下端结石直径1cm，肝内外胆管轻度扩张。确定诊断：胆总管结石、高血压病高危。经术前准备血压得到充分控制后于4月9日行经内镜胆总管取石术，术后第二天十二指肠乳头切开处延迟出血，患者和家属非常紧张，经再次内镜止血成功，于4月15日出院。

（二）经过与处理结果

1.术前沟通

住院后W医生和科主任一同在患者床边对胆管内镜取石的过程给患者和家属做了深入浅出的讲解，对可预知的风险及对策进行了分析和判断。认真分析了该患者高血压可能带来切开后出血的潜在危险，患者和家属理解了医生的治疗方案，同意在血压稳定后再行内镜手术。

2.术中沟通

三日后患者血压在150/95mmHg，下午行经内镜胆总管取石术。

顺利取出，取出结石表面染有少许血迹。手术顺利，撤镜前乳头切开处未见活动性出血。将取出的结石给家属过目后，患者安全转回病房。

3.术后沟通

术后当日，术者和W医生一同到患者床前，W医生一边检查引流管、一边进行腹部触诊，术者耐心地向患者和家属讲解了手术过程和患者本身的疾病特点、术后注意事项等，并嘱家属如有异常随时通报护士和值班医生，以便及时处理。患者和家属对内镜手术感到满意，对术后注意事项知晓并同意认真观察病情变化。

4.住院观察期间沟通

术后第1日上午术者和W医生查房患者无不适感，开始进流食。午后家属发现鼻胆引流管中有少许血性物引出，术者亲自检查了患者的血压、脉搏及引流管，家属对鼻胆引流管中的血性物感到疑惑，患者也开始紧张。

术者对鼻胆引流管中的血性物向家属做了详细解释，并请患者和家属共同参与研究选择采取哪种措施。术者说：一是留置引流管刺激胆管壁发生黏膜糜烂甚至有渗血，拔出引流管后出血会自行停止，但极少见。另一种情况是十二指肠乳头括约肌切开后延迟出血，术前和术后一直禁食并不能排除有少量出血的可能。根据上述分析，术者建议两个处理方案：一是急诊内镜检查，必要时行内镜止血。二是继续严密观察，明日再行ERCP检查。鉴于患者中午进食，血压和脉搏相对稳定，由于患者和家属未同意马上行内镜检查，治疗小组决定启用第二方案。

5.第2次术中沟通

次日下午，第2次ERCP显示十二指肠乳头切开后延迟出血。术中术者请患者家属到内镜手术监控室，利用监控屏幕上患者实时图像将患者的当前情况，下一步内镜手术计划，所面临的困难，以及防止再度发生医疗风险的方法向患者家属交代，家属表示理解并同意下一步手术计划。

在次日经复查胃镜，见十二指肠乳头切开处活动性出血停止。

6.出院前沟通

五天后出院之前，W医生将患者家属请到办公室，术者请家属共同在电脑上复习患者二次ERCP及胃镜治疗的图文报告，客观地分析了导致患者延迟出血的原因，一是基础疾病高血压病，二是胆总管结石在十二指肠乳头嵌顿，致局部炎症刺激充血水肿毛细血管扩张。患者又做了一次ERCP和一次胃镜，住院时间和费用都有所增加。患者和家属对整个治疗过程表示理解，不仅未提出特殊意见，反而对术者、W医生、值班医生、科内护士的责任心提出表扬，对内镜治疗效果给予了肯定。

（三）案例评析

1.对医生的信赖在医患沟通中重要的作用

医疗过程本身有不可预知性，医生的职业特点注定了医生必须要面对不良事件的挑战，尽管医生竭尽全力还有可能遇到不能令患者和家属都满意的医疗结果。不良事件的发生，患者本身的疾病因素占重要地位，例如该患者的高血压基础、结石在十二指肠乳头处嵌顿。医生可以通过术前、术后与患者和家属的认真沟通，包括医疗知识的科普，让患者和家属更深入地理解合并症相关知识。在患者的住院过程中，靠医生的一次沟通让患者和家属能够理解医疗过程的复杂性并非易事，医生需要用和蔼的态度、易懂的语言、浅显的道理、通俗的比喻和充足的时间，让患者和家属感受医生负责的精神。很多患者就诊时期望值很高，在沟通过程中想办法降低患者和家属的期望值极其重要，有助于在不良反应发生后让患者和家属保持一种能够与医生配合的良好心态。该患十二指肠乳头切开延迟出血后虽然患者心里也不痛快，但还是配合了进一步的治疗，得益于与患者的充分沟通。

2.医患沟通的目的是共同面对疾病

目前的医疗环境使患者和家属产生了与医院对峙的就医心态，实际上从一定意义上讲，医疗过程的本质是患者、家属和医院共同与疾病对峙。在沟通过程中采取快刀斩乱麻的方式，耗时2分钟生硬地把医疗矛盾摆在患者面前，患者会觉得你没与她站在一起，没想办法去解决她的问题，自然与医生拉开了距离。如果在沟通过程中患者感受到医生是在替她想办法，是在替她解决问题，并且尽最大可能降低手术风险。本例中医生通过持续而高效的沟通，实现了拉近医患关系的目的。而形成医患之间和谐的医疗关系，需要临床医生在与患者沟通的过程中逐步学习、体会且加以运用。

3.术后沟通的重要作用

本例的多次医患沟通都各有其作用，但最为重要的是术后沟通。做手术是患者本人和家属最为关注和担心的时间点，解除病痛的全部期望都寄托在这次手术上。内镜手术虽然对人体损伤不大，经常看到多名家属陪同患者到手术室，术后家属也急切希望了解手术过程的信息。但实际是该类介入手术连续多台进行情况较多，术后不可能马上向家属通报手术细节。因此术后床头向家属通报手术情况极为重要，工作中也体会到在术后这个时间点进行医患沟通家属的感受不一样，这个时候家属是最迫切的，医生每说一句话家属都觉得特别亲切，能感受到医生的负责精神，这时最容易拉近医患之间的距离。另外这个时间点是医生说 “上句”，患者接 “下句”的时候，医生在这个时候切记不能把话说得太满，要留有充分余地。“手术做得非常成功”，这样的话会把患者的期望值又向上提升了几度，一旦发生意外情况家属会更不容易接受。无论哪种术后并发症，根据其病理生理学特点，都有发生的时间规律。在这个时间段还没度过之前，客观地介绍病情，尤其是结合患者的具体疾病特点，对并发症的发生留有充分余地，一旦出现意外情况在家属说 “上句”的时候，我们更容易接好 “下句”。

4.运用技巧减少沟通的时间成本

医患沟通所花费时间成本很大，例如1例患者ERCP术后发生不良反应，为了保证医疗过程平稳，医生需要完成有效的医患沟通近20次。因为工作量大，敷衍沟通容易酿成医生陷于难于收场的境地。对医疗安全应当保持高度警惕，没事当有事，小事当大事，是医生能够立于不败之地的根本。为了事半功倍地完成沟通工作，想办法组织简洁的语言、易懂的图示来加速患者对医学常识的理解，对于减少医患沟通所耗费的时间有帮助。

（四）引发的思考

（1）通过医患沟通发现就医期望值高的患者和家属，并如何想办法降低患者和家属的期望值还是难题。

（2）通过医患沟通转变不良的就医心态和医患的对峙状态也仍然是难题。

案例6-2

（一）案例介绍

L某，女，43岁，反复口角歪斜伴流涎2日，再发半小时就诊。

患者L某2天前无明显诱因晨起漱口时发现口角向左歪斜伴有流涎，持续约3分钟后自行缓解。两天来如此反复发作三次，今天因持续半小时未缓解而到神经科门诊就诊。化验血常规提示PLT724×10⁹/L［正常值（100～300）×10⁹/L］，以血小板增多症转至血液科门诊。

血液科门诊C医生接待患者，看了患者化验单，问道：“你以前确诊过吗？”患者及家属面色凝重，不说话；C医生又说：“这个病需要做骨髓穿刺检查，结合免疫组化结果确诊再研究进一步治疗。”L某表示自己病情没有那么重，并拒绝住院。C医生说，“你现在已经有脑梗死症状了，说明血小板聚集产生血栓了，假如是血栓堵在大血管，你就可能失语了，或者栓在心脏，你就心肌梗死了。”L某控制不住自己的情绪，失声哭起来。家属M某情绪激动得指着C医生说：“你给我闭嘴，不用说了。”但C医生还是建议L某住院进一步入院检查。

门诊诊断：血小板增多症，短暂性脑缺血发作

住院后血液科D医生接待了L某及家属M某，L某一直情绪低落，因害怕拒绝做骨髓穿刺检查，家属M某也表现得情绪焦躁。D医生说：“除了骨髓穿刺外还有一种办法可以确诊，就是抽血化验做免疫分型，不过需要半个月时间回报结果，检查费需自理。”家属表示同意自费检查。期间患者及家属反复追问化验结果，在第16天化验结果出来后，确诊为 “原发性血小板增多症”。D医生向患者及家属交代病情：“L某入院后做头CT未见明确病灶，一直给予改善循环药物治疗，并监测血小板变化。目前已经确诊为原发性血小板增多症，建议使用骨髓抑制药物化疗治疗。”患者及家属担心化疗药相关不良反应，拒绝应用。D医生让患者在沟通记录中签字。10天后，患者L某突然出现右上肢无力，再次行头MRI提示 “大面积脑血栓形成”。患者家属大怒并辱骂D医生。

患者家属M某认为门诊C医生对患者进行威胁、恐吓，导致患者受到打击，情绪低落。加之D医生未给予及时治疗，化验结果回报缓慢延误治疗，导致病情进展。遂将血液科C医生、D医生告到医务科。

医务科小W受理了此案例，先将患者和家属请进来落座，请他们尽情述说，自己则耐心的认真倾听，不时地点头示意。通过患者及家属的述说，看到了患者L某情绪不稳定，家属M某极易激惹。小W并没有马上表述意见，首先给患者和家属倒了杯开水，别着急请您慢慢讲，并坦言您患的血液病专业性很强，也不是常见病，我需要了解清楚情况，在短期内通过调查会给您二位一个满意的答复，请二位先回病房安心养病。小W通过血液科主任、外院专家及上网咨询，了解了 “原发性血小板增多症”的相关特点，并询问了一些相关化验、检查的程序，通过当事人还原了整个案件的真实经过。

（二）处理结果

小W找到血液科主任、门诊C医生、病房D医生，与患者及家属一起面对面谈话。患者L某表示：“原来不知道自己病情那么严重，听到C医生的话后，自己一下崩溃了”。家属M某要求医生及医院要对其负责。不然这件事不会不了了之。门诊C医生表示：“血小板增多这类疾病的特点之一就是血栓形成，当时看到患者L某已经出现症状，为了让你们尽快入院治疗，我说了这疾病的可能结果。可能说话方式你们接受不了，为此我道歉。但是我们医生的责任就是要向患者及家属说明疾病及其特点，希望你们能理解”。血液科主任表示：“我们非常理解你们的感受，这种病突然发生在你这个年龄一时间很难接受的”。主任停顿一下接着说：“该种疾病的确诊只有两项检测手段，一是骨髓穿刺检查，此方法虽然有点痛苦，但检测结果周期短；二是血液免疫组化项目检测，此方法虽无痛苦，但价格贵、结果周期较长。根据检测结果确定诊断后才可决定治疗方案，但是由于患者的恐惧心理不配合骨髓检查只能等待周期较长的免疫组化检测结果，而免疫组化检测结果出来后L某拒绝采用化疗手段。因此，在治疗上只应用改善循环的药物，没有从根本上解决血小板增多的问题，导致疾病进展，其实我们作为医生最不希望看到这种情况出现，感到非常遗憾”。患者及家属听罢，深深地舒了一口气，互相对视了一眼，低声说：“D医生早点像主任这样说清楚我们可能就理解了，唉！那我们就抓紧治疗吧，不再追究责任了”。主动办理出院，到上级医院继续治疗。

（三）案例评析

1.沟通需要循序渐进

门诊医生C本意是好的，向患者及家属交代病情的重要性，疾病可能的转归。可是忽略了不同患者不同心理承受力。患者本身不知道这是什么疾病，甚至怀疑是恶性疾病时，为了让患者能配合诊治，可以采取迂回战术，不把病情估计太重。让化验、检查结果来说明问题，一步一步渗透。而且当面对患者和家属都情绪失控，甚至家属指责医生，最好回避矛盾，安抚患者及家属，同时保护了自己。

2.沟通需要横向借鉴

对于该例患者拒绝骨髓穿刺检查，就要选择免疫组化。告知患者或家属：“因为当地开展该项目受限，有专门的机构做这些检查。而且在一线城市，这些检查早已成为常规检查手段。”并有必要同时出具相关检验公司的宣传简介，包括化验项目和价格。或者已经行免疫组化的病例给患者讲解，做这项检查的必要性和重要性。还可能通过宣传板，普及相关知识。

3.沟通需要相关学科协作

对于该患者诊断 “原发性血小板增多症”合并 “脑血栓形成”，由血液科医生D直接给予治疗方案，患者会心存疑虑，有必要及时请一个神经科专家会诊，对其家属B详细解释疾病的过程：“该患者早期可能是一个TIA或脑梗死急性期。需要对症治疗，给予抗血小板及改善循环治疗。但是所有的病因都在血小板增多基础上。应该从根本上解决问题，建议对症治疗原发病。这样对病症缓解更有利。”神经科专家也给予同一结论，会更有说服力。

4.沟通需要掌握时机

在患者和家属情绪激动时沟通，不仅达不到预期效果，很可能起到相反的作用。医务科小W在调查取证后，聆听多方面意见，等家属情绪平稳后再与其沟通，可获得预期效果。沟通需要冷静面对。

（四）引发的思考

（1）如果你是门诊医生，对于心理脆弱，类似患者L某不能接受自己病情的患者，如何进行沟通？

（2）如果你是患者L某的主治医师，面对不配合治疗的患者与家属，如何进行沟通？

（3）如何让患者对疾病产生正确认识，医生如何对不同的患者进行不同方式的沟通？

【复习思考题】

1.以下哪些是正确的病史采集技巧

A.使用恰当的称呼并问好 B.医生只听患者陈述

C.引导患者回答问题 D.让病人陈述问题

E.问明患者就诊原因

2.以下哪些是影响医患沟通的因素

A.医生没有足够的时间沟通 B.医患双方以不同的方式看待疾病

C.患者情绪化的反应影响了倾听 D.医生没有解释清楚

E.医生没有核实患者所诉的信息

3.下面哪些沟通技能更有助于对患者诊疗情况进行解释

A.有益的肢体语言 B.用病人能理解的语言表达

C.建议病人多看一些医学普及书籍 D.倾听病人的叙述

E.医生适当结合图示说明病情

4.下面哪些是正确的应付冲突的沟通技巧

A.逃避的态度 B.控制住自己的情绪

C.尽量让对方表达出来 D.避免责怪对方

E.要适时回应，达到心理学上的 “共情”

5.在同病人交谈时，你应该选择的方式是

A.始终看着病人 B.适时与病人目光接触

C.低头记录 D.看着窗外

E.该打断时就终止患者的陈述

6.关于言语表达技能错误的是

A.尽量从积极的角度说话

B.把意思表达的完整清晰

C.谈话一般要直入主题，谈论敏感问题时更应该如此

D.说话要随着场合的变化而灵活变通

E.适当使用安慰性语言

参考答案：

1.ACDE 2.ABCDE 3.ABDE 4.BCD 5.B 6.C

【拓展导读】

1.《护理沟通技巧》（第二版）Lisa Kennedy Sheldon著，仰曙芬、王治英译，利用扎实的基本功和技术来改进护士的沟通技巧，在面临一些突发事件的情况下，帮助护士成为更好的沟通者。让从业人员了解自己的专业和道德义务，拥有的价值和个人能力，以及可利用的资源，为护士与患者在临床相互沟通奠定基础。

2.《医人：关于医患关系的那些事》赖其万著，就当前医疗纠纷常有发生的现状，立足于医疗卫生事业和谐健康发展的需要，较全面阐述了医患沟通的重要性、必要性和医务人员与患者沟通必备的技能要求，详细介绍了医患沟通的概念、内容、技巧、制度和重点及关键点，并用多个案例解析和相关法律法规解读。医生医的是 “病人”而不只是病。“用心倾听”病人的声音，才会了解病人的痛苦，知道病人的问题与需求，才能提供正确、良好的医疗服务。病人要知道医生也是人。“用心体会”医生的苦心，才会了解医生所承受的压力和有时面临的无奈，才能更好地配合医生，早日恢复健康。