搜集病史是医生通过与患者或知情人交谈，了解疾病的发生、发展、诊疗经过和既往健康等。

（一）搜集病史的重要性

医患沟通中的病史采集主要是通过问诊来完成的。虽然科技发展日新月异，但搜集病史仍是诊断疾病最基本、最重要的方法。有些疾病仅通过询问患者的病史即可作出初步诊断；有些疾病需要医生深入细致的病史采集才可以明确病情，并且可以为诊断或进一步检查提供线索。

1.疾病早期，机体处于功能的或病理生理变化阶段，此时器质性或形态学方面的改变尚不易发现，但患者却可以感觉到某些特殊不适，因此主要靠医患沟通获得信息。许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊，如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、疟疾等。

2.通过问诊所得的资料可以有的放矢地选择其他检查项目。

3.采集病史不仅可以了解患者疾病的既往和现状，而且通过交谈，可以了解患者的思想情绪、人格特征，有助于做好患者的思想工作，提高诊疗效果。病史采集粗疏，病情了解不够详实，极易造成漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，病史采集尤为重要。

（二）病史采集

1.病史采集的内容

典型的病史采集包括如下内容：

（1）一般项目：

包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯（出生地）、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

（2）主诉：

患者就诊的最主要、最明显的症状或体征，即就诊最主要的原因。

（3）现病史：

是病史的主要组成部分，包括患者现在所患疾病从最初起病到本次就诊（或住院）时，疾病的发生、发展及诊疗的全过程。

（4）既往史：

患者过去健康状况与现在疾病常有密切关系，需要详细询问。包括曾患有的急慢性疾病、传染病、手术史、外伤史、预防接种史及食物及药物过敏史等。

（5）个人史：

记录出生地及长期居留地，是否到过疫区，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。

（6）月经史：

女性患者记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

（7）婚姻及生育史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女及其健康状况等。

（8）家族史：

父母、弟兄姐妹健康状况，有无与患者相同或相似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

2.病史采集常见错误

采集病史时倾听不充分就急于发问；问诊语言不恰当，大量使用医学术语；先入为主，暗示性套问；对症状理解不足，不能把主要症状的特点问详细；对慢性疾病的发展与演变询问不清；问诊时对患者的观察、思考不够全面；患者记忆不清或错误。