医务人员在与患者进行沟通前，应当先进行准备工作，包括对患方情况的了解，也包括医务人员自身心理调整与准备，包括认知调整、情绪管理、时间管理等。

（一）认知调整

社会认知是个体对自己或他人的心理状态、行为动机和意向做出的理性分析与判断的过程，是人际关系建立的基础。社会认知受客观因素和主观因素的影响。客观因素指环境特点和认知对象的特点，在不同的社会环境中会有不同的认识和判断，认知对象的外部表情、言谈举止、音容笑貌以及语言等是社会认知的主要依据；主观因素指认知者本人的文化背景、生活经验、生活方式、个人需求以及价值取向等。人们往往会根据自己的价值标准及需求认识自己及他人。

认知调整的理论基础来源于认知学派的认知行为理论，认知学派的一个基本观念是：人类的思想、感觉和行动之间是有相互联系的。人的行为受学习过程中对环境的观察和解释的影响，不适宜的行为产生于错误的知觉和解释，要改变人的行为，首先要改变人的认知。认知包含各种心理现象和活动过程，如知识、意识、智力、思维、想象、创意、规划等，知觉、记忆和注意等高级心理活动也属于认知的范畴。认知、情绪和行为三者当中，认知扮演着中介与协调的作用。

在医患沟通中，所谓的认知包括医务人员对医患关系的认知以及医务人员在临床上如何做出治疗决定的认知。

1．正确认识医患之间的关系

狭义的医患关系是指医务人员（包括医生、护士、医技人员和管理人员）与患方（包括患者和家属）之间相互联系、相互影响的交往过程。医患关系是一种特殊的人际关系，是以医疗、护理活动为中心，以维护患者健康为目的的。

医患关系有如下的特点：

（1） 发生在患者无法满足自己的基本需要的时候；

（2） 中心是帮助患者解决困难；

（3） 通过执行医疗护理程序，使患者能够克服病痛，生活得更舒适；

（4） 作为帮助者的医务人员处于主导地位。

在理论上，根据医患双方在共同建立及发展医患关系过程中所发挥的作用、各自所具有的心理方位、主动性及感受等不同，可以将医患关系分为三种基本模式。

第一，主动与被动型：医方完全主动，患方完全被动，医方的权威性不受任何怀疑，患方不会提出任何异议。

第二，引导与合作型：医方和患方都具有主动性，医方的意见受到尊重，但患方可有疑问，并寻求解释。

第三，共同参与型：医方与患方的主动性等同，共同参与医疗的决策与实施。

其实，无论是哪种形式的医患关系，实质上都是一个利益共同体，因为医患双方所做出的共同努力，都是在为完成一个一致的目标——治愈疾病。医生和患者正如一架战车的两个轮子，缺一不可。

2．相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的

医患关系是社会关系的缩影。作为医者，容易受到恶性伤医、医患纠纷等负性事件的影响，在与患方进行接触时，存有戒备之心；而作为患方，同样也会受负性事件的不良影响，对医方亦存有不信任感。互不信任的医患双方之间会失去沟通的基础，很难达到良好效果。

2013年刊登在《羊城晚报》的几则发生在美国的医患故事发人深省。

故事一：山姆·扎尔帕斯几个月大的时候，面临着他这个年龄段婴儿中一种很危险的疾病。这种疾病起于一种罕见的自身免疫失调，即突发性血小板减少性紫癜（ITP）。对此，当地医生用类固醇给他治疗。这是标准的治疗方法，但这类药物经常会影响儿童的生长发育。治疗开始时还是有效的，但几个月后，山姆整个人变黄了，他患上了黄疸病，说明肝脏出问题了。医生们认为他患上了自身免疫性肝炎，在这种情况下，人体的免疫系统会攻击自身的肝脏。他们加大了类固醇用量，但却不起作用。这时，他父母感到很沮丧、很害怕。他母亲辛蒂说：“这里的专业医疗人员无法找出病因，但他们却不断地给他注射类固醇。他们是跳不出条条框框来思考。”尽管他们对医生有这种看法，但他们不是吵闹，而是与医生商量。医生们也认为这样拖下去不是办法，就把山姆的肝脏活检样本送到匹兹堡儿童医院，引起了该院小儿肝病科主任本杰明·施耐德博士的关注。儿童医院通知山姆父母立即将山姆转过来治疗。为了彻底治愈山姆的病，施耐德博士提出使用利妥昔单抗。这种药可以控制过度活跃的免疫系统，但却从未被用于山姆这种特殊病症上。在这么小年纪的人身上试用这种药，完全是一种摸索，而且潜在的副作用或许是极为可怕的。施耐德博士向山姆的父母详细地解释了用药后有可能发生的各种风险，也向他们表达他的信心。山姆的父母感受到了施耐德博士的真诚和信心，就放心地让他用药了。山姆接受了四个星期剂量的利妥昔单抗治疗，3个月后，他的血凝因子和转氨酶指标达到了正常值。医生们逐渐把他的类固醇用量减到最低程度，解决了他的高血压和生长发育问题。现在，山姆的母亲辛蒂说：“山姆已经3岁了，但根本看不出他之前曾经患过重病。他会走，会说，身高、体重都正常。”

故事二：在经过7年的生育治疗之后，藤本·桑狄利于2008年怀孕了，是一对双胞胎。藤本是阿勒格尼总医院的一名护士，她与丈夫自然是高兴得不得了，但他们也对其中的一个胚胎感到担忧。藤本在怀孕的第三周首次去做超声波检查，胎儿还看不到，看起来就像是她子宫上的一块肿块。当时，医生们认为这个胚胎会被体内再吸附，不会成长到胎儿阶段。罗纳德·托马斯博士是妇产科主任，擅长于高危妊娠，他认为藤本不属于这种情况。他对其他医生说：“很明显，双胞胎中的女胎发育不好。藤本虽然从一位专家那里听说‘没希望’了，但我认为并非如此。”藤本怀孕5个月后，在工作场所突然有明显的出血症状。起初，似乎双胞胎都不能存活了，有些医生给藤本的建议是，从医疗的角度看，最好是考虑终止妊娠。藤本回忆说：“我家人及所有的朋友都聚集到病房，讨论做哪种选择，并准备要终结这一切了。这时，托马斯博士走进来，拿来一张住院治疗清单，递给我说：‘你想在这间病房待多久都行。这由你来决定。’他没有做出什么保证，但却给了我一个选择。于是，我对大家说：‘我不做妊娠终止了，我要一直待在这里，直到我不想待。’托马斯博士一直都没有放弃我们。”藤本在医院待了两个月，托马斯博士及其同事一起监控这对双胞胎的健康和发育情况。要达到一种能够成活的分娩，他们需要两个重要的标志：孕期至少达27周，婴儿体重至少达600克。托马斯博士说：“由于女婴的发育继续慢于标准值，要达到这两个目标，已经变成了一种走钢丝，而且，即使我们做到了，他们是否能够存活仍然是个问题”。这时，又出现了其他问题，即男婴处在胎盘的异常低位，女婴部分脱离胎盘。然后，在怀孕刚过29周，也就是还不足7个月的时候，藤本再次出血，并进入生产状态。托马斯博士诊断确定，男婴产生了感染，需立即行剖宫产。男婴先出来，体重超过1200克，女婴跟着也出来了，但体重却是最低值，只有600克。两个婴儿都立即被送到新生儿病房，上了呼吸机，并进行感染处理。从这一刻开始，这对龙凤婴儿就得以健康成长。

三年多过去了，两位孩子因藤本的怀孕困难造成的并发症非常轻微。藤本说：“他们是正常、健康的孩子。约翰会自己上汽车和上火车，老是给我们制造麻烦。伊莎贝拉曾经有过一些进食问题，我们解决了。从她这个年龄来说，她个子长得还是有点偏小，但没人相信她出生时体重只有600克。”

从上面的两则故事，我们深深地感受到，医患之间是可以充分信任并建立起良好关系的，充分信任的医患关系可以让医生更清楚地了解患者的病情，也可以让患者更加配合医生的治疗，在治疗方面取得良好的效果。

医务人员在面对疾病时，只有自己做出了符合医疗专业要求和医德要求的诊断和治疗方案，才能将此方案与患方进行沟通。Jonsen，Siegler和Winslade提出了一个四维度模型，可以帮助医务人员在临床上做出符合医德的决定。四维度医德决策模型包括医学效果、患者的选择、生活质量和背景考虑四方面内容。

（1） 医学效果。根据有益与避免伤害的道德原则，应弄清以下问题：

1） 患者医学上的问题是什么？病史？诊断？预后？

2） 该问题的严重性如何？慢性的？致命的？紧急的？可康复的？

3） 治疗的目标是什么？

4） 治疗成功的可能性有多大？

5） 一旦治疗失败，有无应对的计划？

6） 如何使患者通过治疗获得益处？如何避免使其受到伤害？

（2） 患者的选择。根据尊重和自主的原则，应弄清以下问题：

1） 该患者的认知能力如何？是否具有法定上的自主选择与决定能力？有无证明其能力不足的证据？

2） 如果患者有足够能力进行自我选择，患者对于治疗的偏好是什么？

3） 告知患者各种选择的好处与风险了吗？他是否理解所给与的信息？

4） 如果患者没有自主决策的能力，谁能够代表他决策？该替代人真的能合理地替他决策吗？

5） 该患者在丧失自主决策能力之前有过对于治疗选择上的书面交代吗？

6） 是不是该患者不愿意或不能配合治疗？如果是，为什么？

7） 患者的自主选择权利在道德与法律的范围内是否应受到应有的尊重？

（3） 生活质量。根据有益、避免伤害及自主选择的原则，应弄清以下问题：

1） 在治疗或不治疗的情况下，患者恢复正常的前景如何？

2） 如果治疗成功了，患者在生理、心理及社会方面会有哪些可能的损失？

3） 治疗者是否因为存在成见而对患者生活质量的评价产生偏见？

4） 依据患者现在或将来的情况判断，患者以后的生活质量是不是可能不那么好？

5） 有没有患者无需治疗的计划或理由？

6） 有没有能够使患者获得舒适或疼痛减轻的护理方案？

（4） 背景考虑。根据忠实及公正原则，应弄清以下问题：

1） 有没有家庭的原因影响治疗，以及对治疗方案的决策？

2） 治疗者本人有没有影响治疗方案选择的因素？

3） 患者有没有财力与经济上的问题？

4） 患者有没有宗教或文化方面的因素需要考虑？

5） 患者在隐私的表露程度方面有没有问题？

6） 有没有影响治疗方案选择的法律上的问题？

7） 该患者的治疗是否被用于临床研究与教学？

8） 对于治疗方案的选择，治疗提供者或其机构有没有与患者利益不一致的诉求？

在临床医疗实践中，若能综合考虑上述问题，将非常有利于最佳方案的制订和实施。

（二）情绪调适

医务人员在进行沟通前，首先需要具备良好的心态和平稳的情绪，带着不良情绪的沟通必然达不到好的效果。但人的情绪是复杂多变的，需要不断地进行调整，方可以使其保持基本的稳定，情绪调适是医务人员的基本技能之一。

从生物进化的角度来看，人的情绪可分为基本情绪和复合情绪。基本情绪是人与动物共有的、先天的、不用学习就具备的；复合情绪是由基本情绪的不同组合派生出来的。20世纪70年代初，美国心理学家伊扎德用因素分析的方法提出人类的基本情绪有11种，即兴趣、惊奇、痛苦、厌恶、愉快、愤怒、恐惧、悲伤、害羞、轻蔑和自罪感。由此产生的复合情绪包括：第一类，基本情绪的混合，如兴趣-愉快、恐惧-害羞等；第二类，基本情绪与内驱力的结合，如疼痛-恐惧-愤怒等；第三类，基本情绪与认知的结合，如多疑-恐惧-内疚等。情绪调适通过一定的策略和机制，可使情绪在生理活动、主观体验、表情行为等方面发生一定的变化。

一般来说，可以从以下几方面进行情绪调适。

1．调整行为目标

情绪与人的需要是否满足有关，从理论上说，建立起理想和现实尽可能一致的生活或行为目标，将会有利于需要的满足，减少个体负性情绪的发生。

2．改变认知评价方式

认知决定情绪发生的性质和强度。

3．改变或转变环境

环境刺激引发情绪变化。

4．心理防御机制的应用

对负性情绪可以有意识地采取一些心理防御，缓冲其对个体的心身影响。

5．自我控制与求助

人可以用自我调整控制情绪，即按一套特定的程序，以机体的某些随意反应改变机体另一些非随意反应，用心理过程影响生理过程，以解除紧张和焦虑等负性情绪。

小不忍终将乱大谋。医务人员在与患方的接触过程中，出现负性情绪是难以避免的，有时还会很强烈，关键是要学会控制和管理情绪的技巧。如，在感到情绪快要失控时，可以这样想：“对方说这些的目的是想让我生气，我生气正是在配合他达成他的目的，我为什么这么傻？有人说生气实际上是用别人的过错来惩罚自己。”在这样想的同时，可以慢慢地做些深呼吸帮助自己恢复平静的心情。当对方发现他用种种办法都无法使你生气时，他自己就会产生一种挫败感，从而减少对医务人员的攻击；相反，如果医务人员表现出非常生气，实际是在强化他继续使用这种方式来表达，以此来发泄自己的情绪。值得注意的是，医务人员的根本目的是减少医患双方的分歧，与患方达成一致，共同治疗疾病，而要实现这一目的，医务人员就必须心平气和地与患者沟通。

（三）时间管理

时间管理是指通过事先规划并运用一定的技巧、方法与工具实现对时间的灵活、有效运用，从而实现个人或组织的既定目标。在沟通过程中，时间掌握不当，会影响到沟通的效果，恰当地掌握沟通时间，是取得良好沟通效果的重要因素。医务人员应该学会时间管理的一些方法，统筹好时间，还要注意时间掌控习惯的养成，平时在工作中或生活中尽量做到做事有规划，重视时间的安排。

在沟通时注意以下要点，对时间的掌控会有一些帮助：

首先，应该识别和排除根本就不必做的事，在沟通之前，要明确：①要与患方沟通的主要内容是什么；②沟通要达到的目的是什么。

第二，要整合自己可支配的时间，比如对沟通的时间进行提前预估，合理安排沟通的内容顺序，如双方都较容易理解的内容、双方不会产生较大分歧的内容放在前面交代，对于内容不容易理解或容易产生分歧的内容放在最后进行沟通，以免影响其他的沟通内容。

第三，语言的组织要精练，表达要清楚，以避免因表达不清所带来的影响，还要注意的是，与普通患者进行沟通，尽可能少用医学专业术语，以免影响到患方对内容的理解。

第四，要耐心地倾听，使对方将想倾诉的主要内容表达出来，避免多次打断对方，影响对方情绪的表达，反而会拖延沟通的时间。

第五，要学会适时、礼貌打断对方赘述的技巧，巧妙地用语言结束与对方的过长沟通。上面我们虽然提到要耐心地进行倾听，但是部分患者或家属对说过的内容会反复诉说，这时如果医务人员不打断对方的赘述，那么就会把整个沟通过程的时间拉得很长，最终影响到沟通的效果。这就需要医务人员采取有效的措施，运用巧妙的方式结束谈话，但也切忌生硬地打断对方的讲话。

医务人员在日常问诊过程中，常常会遇到对病情反复赘述或中心意思表达不清的患者，不管医务人员如何询问，患者还是不能表达清楚。医务人员每天需要服务大量的患者，如果不能及时完成对个别患者的诊疗，必将浪费大量的时间，最终损害大多数患者的利益。为此，医务人员需要掌握和熟练运用以下技巧：

（1） 澄清的技巧，即对患者模糊不清的经验和感受进行重新整理。

（2） 聚焦的技巧，即将患者偏离的话题或者宽泛的讨论收窄，集中谈论的焦点。

（3） 摘要的技巧，即将患者长短谈话或不同内容的话题进行整理、概括和归纳其中的要点。如可以对患者说：“您说了这么多的症状，今天您来就诊的最终目的还是治疗吧？”“您说的这些都与您的疾病没有关系，那咱们把与您疾病相关的问题一起来梳理一下。”“您说的所有的感觉，都是您头晕引起的，那么关于您头晕的症状我问您几个问题吧。”

熟练运用这些技巧，就会把掌控时间的主动权握在医务人员手中，从而更合理地规划分配诊疗时间。

（四）其他准备

1．仪表的要求

仪表是指一个人外在的仪态和表相，如头发、皮肤、脸色、四肢、服饰、举动等，它能够非常有效地向他人传递许多无声的信息，使他人产生不同的认识和感觉。仪表是个人涵养的外在表现，在与人交往的过程中，这是一张没有文字但却形象生动的名片，而好的第一印象对于建立信任往往是至关重要的。仪表具体又可细分为：

（1）着装要求：

医务人员一般情况下都会着工作装，医生、护士、医技人员、管理人员都有标志着各自身份的职业装，一般都为白衣，部分医疗机构的管理人员职业装为西式制服。职业装穿着要规范，避免随意着装，如穿白衣不系扣、敞胸露怀，将白衣的袖口挽起，夏季穿白衣下身配短裤、拖鞋等。不恰当的搭配会影响医方工作人员的形象，给患方留下不严谨的印象；同时医务人员要注意个人卫生，保持职业装的清洁与整齐，如职业装上过多的污渍和褶皱，都会影响到医务人员的形象，进而影响患方对医方的信任感。

（2）表情要求：

表情即表达在面部或姿态上的思想感情，包括喜悦、愤怒、生气、忧伤、恐惧、吃惊、茫然等，表情可以传达人的内心信息。比如患方在倾诉时，医方保持专注的表情，表明你正在认真地倾听；如患方在迷茫与不知所措时，医方要表现出坚定与自信，可以给患方充足的信心。有人说“微笑是两人间最短的距离”，虽然微笑是很简单的一个表情，却能在沟通中起到良好的作用，很快地拉近人与人之间的距离。

（3）姿态要求：

姿态即人的肢体所表现出来的姿势与形态。不同的姿态表现出人的不同状态，如：微坐表示谦恭谨慎；满坐表示自信或傲气；身体向对方微倾代表热情和倾听；身体后仰表示若无其事；双腿并拢表示谦虚；翘二郎腿与摇腿表示满不在乎、大大咧咧；站姿端正代表尊敬，站姿歪斜代表心不在焉；侧转身表示嫌弃和轻蔑；背朝人表示不屑理睬；鼓掌表示欢迎和赞同；招手表示迎送；摆头表示否认；点头表示赞许；摇头表示无可奈何；低头表示沉思；仰头表示张望；耸肩表示无能为力；身体不停晃动代表情绪激昂；身体缺少动作代表说话平静、情绪平和。

医务人员与患方进行沟通时，一定要保持正确的姿态，以坐姿交谈时，可以身体前倾的姿势，以表示对对方的尊重和认真倾听；在站立交谈时，应保持身体直立，双手可自然下垂，以表示和对方之间平等。在沟通过程中，切忌坐姿或站姿随意，例如身体完全靠在座椅背上，翘二郎腿与摇腿，站立时身体歪斜，这样的姿态会使沟通的对方感到不舒服，会被认为不重视自己。

（4）目光要求：

眼睛是心灵地窗户，与别人交流时，眼睛所发挥的作用非同小可。

1） 交流时要做到“目中有人”；

2） 对人不可以长时间凝视；

3） 沟通时，双眼与嘴部之间的三角部位是停留视线的最佳位置；

4） 要时常与对方的眼睛对视，对视的时间一般2～3秒，再移开1～2秒，如此循环。

目光投射的时限也是需要技巧的，如：

1） 长久注视是失礼行为，还有可能被认为是挑衅行为。

2） 刚看一眼就闪开会被认为是做贼心虚，诚心不足。

3） 长久不注视，是一种冷落对方、不重视对方、对对方的谈话不感兴趣的表现。

特别强调的是，医务人员在对患者解释病情或进行健康教育时，可以利用实物、手势、挂图作为辅助手段，吸引患者的注意，同时还要用自己的目光引导对方不走神。

2．沟通环境的要求

环境可以影响到人的心理和情绪，舒适的环境自然会使人的心情放松，情绪舒缓。一般情况下，医患沟通的地点都是在诊室内或者病房中。但是需要注意的是以下三点内容。

第一，医务人员要保持沟通环境的整洁，特别是不要在诊室或病房内摆放与治疗无关的杂物。

第二，要保持沟通环境的私密性，因为医患之间的沟通内容涉及患者的病情，这些内容属于个人隐私的内容，医务人员要充分注意，避免无意之中泄露患者的隐私。

第三，沟通环境要保持安静，尽量避免在诸如门诊大厅、人多的楼道走廊进行沟通，因为嘈杂的环境影响双方的听力，也容易使人的注意力分散，进而影响沟通效果。

人际沟通技巧是人类生存和发展的基本生活技能之一，掌握并运用这些技巧，开始会觉得有点累，但时间长了以后就会变成一种习惯，甚至内化为一种气质，并最终成为人格魅力的一部分。