（一）案情介绍

某患者，男，40岁，诊断强迫症，自愿住入精神科开放病房，治疗一月后，强迫症状明显好转，医生建议其出院进行门诊治疗，但患者认为治疗效果没有达到他的期望，尽管某些症状有好转，但还有一些症状仍然严重影响日常生活。医生就相关问题与之沟通多次，但患者依然要求继续住院治疗。在接下来的一周内，患者情绪波动较大，经常因小事和其他病友发生争吵，某日与一位病友争吵中动手将该病友的鼻梁打伤出血。医护人员遂拨打110报警。警察到场后认为打人者是精神病人，没有行为能力，不愿将患者带走处理，而是找患者“谈话”后离开。不久，被打伤的病友电话召来多位亲友，闯入病房追打患者（因开放病房没有门禁），患者也电话召来多名亲友前来对抗，导致病房设施和其他患者物品受损。医务人员再次报警后，警察才将各位涉案人员带离病房。

（二）案情分析

本案例涉及以下几个关键沟通点。

1.与患者沟通诊断和疗效（预后）

医患双方对于疗效的评价经常存在偏差，沟通的关键时间点不是在治疗后，而应当放在治疗之前，即在沟通诊断与协商治疗方案的时候，首先需要了解的就是患者对疾病的看法，以及对治疗的期望值。如果发现患者的看法和期望值存在明显的偏差，则在开展治疗之前就要进行沟通，不能取得一致看法就不要开展治疗，尤其是对于自愿住院治疗的患者。沟通的过程和结论都应当在病历中详细记载，如果发现患者可能存在难以沟通的倾向，则在治疗的每个阶段都要就有关问题进行反复的协商。总而言之就是要“把风险扼杀在摇篮里”。

2.临床风险评估与管理

与患者沟通诊断和协商治疗方案本身就是临床风险评估与管理的内容。此案例除了事先沟通之外，当风险已经迫在眉睫时，应重新评估并及时处理。患者在医生建议其出院的压力之下，出现明显的情绪波动并有相应的情绪和行为冲动的表现，此时应加强风险管理的措施，采取综合预防措施如心理疏导结合药物治疗、加强看护、及时化解他与其他患者的冲突等。

3.处理临床危机处境

当冲突已经发生时，要依据前述的暴力攻击危险处境的基本原则和操作步骤进行紧急干预。是否报警要根据冲动行为造成的后果，结合当时的情况具体问题具体分析。一般来说，如果后果已经触犯《刑法》，则必须报警；如果被伤害的一方坚持要求报警，则协助该方报警。如果能够通过沟通促使双方协商解决，则以协商为上策，但应明确告知当事双方有关诉讼的法律权利，以增加对暴力行为的控制与约束力。

4.与警察的沟通

如果最终选择报警，则意味着应当坚决走法律程序。《刑法》、《刑诉法》、《精神卫生法》、《警察法》等法律，对处理精神病人伤害他人的行为都有明确规定，医生应当和警察沟通有关执法的事宜。精神病人的行为能力判定必须经过法定程序，即经过司法精神病鉴定之后由法院判决才能认定，在这个程序之前任何人都没有资格认定某位精神病人属于无行为能力人。这个程序的前提是警察必须立案处理，并向法院申请给患者做司法精神病鉴定。