一、概述

（一）不良预后的界定

预后是指对某种疾病发展过程和后果的预测。对患者疾病近期和远期的转归，如好转、恢复或病情发展、恶化等情况的判断及预测。包括判断疾病的特定后果，如康复，某种症状、体征和并发症等其他异常的出现或消失及死亡，也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。预后可分为4种：预后良好、预后不良、预后慎重和预后可疑。

由于预后是一种可能性，按照疾病发展过程中是否接受治疗，预后可分为自然预后和治疗预后。自然预后是在未经治疗的情况下，对某种疾病发展过程及其后果的预测。自然预后也包括良好、不良及预后不定。其中良好的病种约占15.1%，而自然预后不良的病种占55.6%。治疗预后是在医学干预条件下，对某种疾病发展过程及其最终后果的预测。自然预后和治疗预后两者相互联系、相互影响、相互作用。所以对于任何一种疾病都要考虑它的预后，尤其是不良预后的患者，如何诊断及治疗是医务工作者首当其冲的责任，但如何告知患者及家属，使其配合工作尤为重要，这就是医务工作者要做到的医患沟通。

（二）不良预后疾病的特点

预后不好或预后不良，是指因病情危重，治疗困难，或尚无有效的治疗方法，生命受到严重威胁，预测疾病的转归不佳、好转的可能性小，病情恶化或不能恢复的可能性大。如恶性肿瘤、某些遗传代谢性疾病、传染病等均属预后不良。

不同的疾病有不同的转归及预后，同一种疾病，由于患者的年龄、体质、合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多因素不同，预后也不相同。比如，冠心病急性心肌梗死，如果患者较年轻，不伴有糖尿病或其他严重疾病，或治疗及时，使闭塞的血管开通，同时严格按照医生的建议改变了生活习惯，按时服药、定期复诊，则发生再次梗死、心衰、恶性心律失常、心源性猝死的概率就会大大降低，这就是预后较好，反之即可为预后不良，甚至再次心肌梗死而死亡。

医生根据患者病情的综合分析及临床经验，对某种疾病的自然进程、对疾病发生发展规律的认识，会影响确诊率的高低、对治疗时机的把握、对治疗方法的创新和治疗效果。例如，同为恶性肿瘤，患者的生存期并不相同，分化良好的低级别期前列腺癌无论治疗与否预后都良好；而分化不良的前列腺癌无论何种治疗预后都不好；只有那些中等分化的癌，治疗干预对其预后有影响。

自然预后和治疗预后的关联还有复杂性的方面。一般说来，在医学行为的干预下，预后会发生程度不同的改变，但也存在医学干预与预后关系不明显和干预后不发生改变的情况，也就是说不良预后的发生也是比较常见的。因为疾病发展过程可分为可逆与不可逆两个阶段，其中可逆阶段为有效诊疗时间窗，在疾病整个发展过程中，只有在有效诊疗时间窗内进行医学干预才能奏效，治疗预后才可能满意；否则，医学的干预效果不佳，预后不会理想甚至极差，医生们面对无力回天的尴尬在所难免。造成这一现象的原因可能有：①一部分疾病起病急，发展快，有效诊疗时间窗短暂；②一部分疾病症状隐匿，虽然有效诊疗时间窗有一个过程，但由于某种原因未能及时就诊，待进入诊疗阶段为时已晚。③在有效诊疗时间窗内已进入诊疗阶段，但由于某种原因，如误诊误治、患者免疫状态差、无有效治疗手段等，使医学干预劳而无功。因此可以说，在有效诊疗时间窗内要争取预后良好大有希望；而在有效诊疗时间窗外要避免预后不良往往力不从心。当我们明白这些道理，就要做到如何与患者沟通，让他们理解、接受这个现实，双方共同努力，战胜疾病，真正做到救死扶伤，治病救人。

（三）告知不良预后的意义

当患者的疾病预后差，告知家属，同时征求意见是否告诉患者本人，应该预先有准备，想到如果出现情绪上的波动、可能出现的负面问题，如患者及家属的痛苦、失望、不信任等应如何应对。需要提醒的是对患者而言虽然会出现悲伤的情绪，但这些消息也会反过来让他们做好准备，以应对可能出现的问题。

疾病的不良预后对于患者就是一个坏的信息，往往使患者震惊。有充分的心理学和生理学证据提示信息处理能力在获得坏信息后的短暂时间内不起作用，有时可能引发患者和（或）家属的强烈情绪。患者常在被告知坏消息的时侯表现出强烈的情绪反应，从紧张到歇斯底里。因此，懂得如何面对强烈的情绪反应在传递坏消息中显得尤为重要。有问卷调查中发现有28.2%的患者在得知病情后大脑一片空白；79.2%的患者认为虽然很震惊，但还能控制自己，38.4%的人瞬间会担心自己及家庭的未来。因此，这个时候长篇大论解释治疗选择和疾病预后不一定是一个好方法，患者既不会很好的记住这些内容，也不能很好地配合医生，此时有技巧地传递不良信息并拿出示例鼓励病人，有助于患者接受这些现实并理解其中的含义。

大多数患者在诊断疾病后都有紧张和失望的情绪，尤其是听到不良预后这个坏消息时，这主要是他对其疾病的认识不够，对今后的人生道路该怎么走存有疑虑，对治疗的结果会怎么样了解不多。通过医护人员与患者交流、告知、理解，让病人知道疾病的基础与治疗的过程、预后的态度，增强其对治疗过程中面对不良反应和出现困难的应对能力和承受能力。例如恶性肿瘤是不良预后最多见的，属于一个慢性病、常见病，其治疗过程也是长期的，需要患者坚持与付出。特别是恶性肿瘤疾病有它的发病与治疗的规律，要求长期随访与控制，使复发与转移的概率最小化。

二、不良预后患者沟通的基本要求

（一）基本原则

1.明确的沟通目标

对于不良预后的疾病。医生要充分了解该患的诊断及治疗原则，住院前要沟通，入院时要沟通，入院三天内要沟通，住院期间随时沟通，出院时也要沟通。最终达到让患者及家属了解、理解这种疾病的预后和最坏的结果，从而配合治疗，达到一定的治疗效果。

2.科学的沟通内容

首先诊疗方案的沟通，关于这个疾病的各项检查、初步诊断、确定诊断；拟行治疗方案，这是患者最关心的问题，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供择，最重要的是初步预后的判断，尤其是预后不良情况的交代与沟通等。此外，对患者的机体状态综合评估，关系到治疗与预后，一个患者、特别是老年人，通过检查，判断身体处在什么状况，评估肾功能、脑功能、肝功能，还有运动功能等。能更好进行预后的交代。

3.合理的沟通过程

告诉患者的诊断，既要系统，又要全面，还要通俗性、及时性，但不良预后的告知还要有迂回性。尽管是不良预后，也要与患者沟通，做最好的准备，做最好的打算，所以要告知患者预定要做什么检查，做这些检查是干什么，检查结果是什么，得出的诊断是什么，这些治疗及手术等的必要性与目的、药物副作用与检查的利弊；最后告知疾病的不良预后，可能发生的问题及医疗费用等。

同时应当注意的是健康教育与随访；比如酒精肝，要劝阻患者喝酒，而肺气肿，要劝阻患者抽烟，恶性肿瘤还要注意随访。

（二）不良预后患者的沟通技巧

沟通是一种技术，又是一门艺术，也是一种文化。如何用好这种技术、掌握这门艺术，理解这种文化，是建立良好医患关系的一个重要载体，医护人员必须善于运用语言艺术，达到有效沟通，使病人能积极配合治疗，早日康复。对于这些不良预后的患者的沟通时，必须要采取一定的策略。

1.以病情为基础

医生要掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。通常患者患病后，一定想要知道真实的情况，据国外的调查，96%的患者想要知道自己的诊断结果，即使病情进展也有85%的患者想知道自己还能活多久，91%及94%的病人想知道治愈率和治疗的副反应。家属代劳的只占7.8%。所以，我们必须尊重患者的权利，并满足绝大多数人的诉求。多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

2.结合患者情况

留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

3.使用恰当的语言

避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。使用保护性语言，忌用伤害性语言。医患沟通要做到语言的表达清楚、准确、简洁，条理清楚。避免措辞不当、思维混乱、重点不突出及讲对方不能理解的术语等情况。要充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗化语言表达，临床实践中，医护人员应当熟练运用的语言，例如：①安慰性语言；②鼓励性语言；③劝说性语言；④积极的暗示性语言；⑤指令性语言

4.讲究提问的技巧

在与病人交往时，主要采取“开放式”谈话方式，适时采用“封闭式”谈话，要尽量避免“审问式”提问。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自已的可能，便于全面了解病人的思想情感。“封闭式”提问只允许病人回答是与否，这便于医务人员对关键的信息有较肯定的答案，有利于疾病的鉴别诊断。交流过程中可根据谈话内容酌情交替使用这两种方式。