一、精神障碍患者的特点

精神障碍患者的心理状态具有与其他疾病患者明显不同的特点，与精神障碍患者沟通时，深入了解患者的心理状态是沟通成功的重要基础。精神障碍是涉及伦理与法律问题最多的一类疾病，经常成为社会关注的焦点。2013年5月1日实施的我国首部《精神卫生法》在法律层面上对精神障碍的诊治和沟通提出了更高的要求，学习和理解相关的法律，坚持伦理准则，是与精神障碍患者进行有效沟通的重要前提。

（一）精神障碍患者的特点

1.病耻感

病耻感是几乎所有疾病都共有的，但在某些种类的疾病中尤其突出，比如性病、传染病、精神病等，其中精神病的病耻感无疑最强烈、最广泛，而且具有根深蒂固的历史和文化根源。自古至今，诸如“疯子”、“神经病”之类的评价，始终是让人难以接受并且产生强烈不良情感反应的言语。躲避、回避、歧视精神疾病患者的社会态度，使得多数精神障碍患者及其家属都有羞于启齿和讳疾忌医的思想和行为，即便罹患十分常见而且容易治愈的抑郁症、焦虑症等疾病，也不愿意及时就诊，更不敢公开承认。

生活在一个不包容、不接纳精神障碍患者的社会环境里，患者的病耻感更加严重，心理负担更重，心态往往更加失衡，导致病情难以好转甚至加重，并可能以异常的暴力方式来应对生活中的困境和他人的歧视，这又反过来加重社会对精神障碍的恐惧、排斥、误解和歧视，如此形成恶性循环。频繁见于媒体报道的患者精神障碍患者伤人案件，就是这种恶性循环的表现之一。

有专家认为：积极的治疗比严加管理更加能够有效地减少精神障碍患者的暴力行为，而全社会对这个弱势群体的包容和关爱是最根本的保障，因为弱势群体采取暴力行为的心理基础，是因其更容易感到受到伤害。这是非常有道理的真知灼见。作为精神卫生专业人员，在与精神障碍患者进行沟通时，应当充分了解和理解患者的病耻感心理，积极地与患者共情，用包容、接纳、同情的态度对待患者。

2.疾病自知力缺陷

躯体疾病患者基本上能意识到自己的身体有病，从而主动求医；与之相反，许多精神疾病患者不承认自己有精神方面的问题，因此拒绝就医。也有不少精神障碍表现出明显的躯体症状，这些患者反复就诊于综合医院各科，过度地检查和治疗，不相信医生的解释，否认自己的症状是某种精神疾病的表现，坚持认为是躯体疾病，治不好是医生水平差甚至是误诊误治。这些患者让各科医生都感到难缠，而且容易产生医患纠纷，与他们的沟通是一个重要的临床问题。

劝说缺乏疾病自知力或者自知力不全的患者接受治疗，是精神科临床工作中必须熟练运用的一项沟通技能，也是精神科医生的“看家本领”之一。

3.人格异常

人格障碍是精神科的一类疾病，也是其他精神障碍的重要危险因素。人格缺陷尽管达不到人格障碍的诊断标准的，但和人格障碍一样是导致沟通困难的重要因素。临床医生如果不了解患者的人格特点，沟通时就会对患者的行为与交流方式感到不理解和难以接受，出现情绪和行为上的冲突，从而导致沟通失败。

人格是很难改变的。在沟通中试图让患者改变行为方式的做法，经常被证明是无效的。“见什么人，说什么话”，就是在了解和理解人格特点的基础上采取恰当方式进行个体化的沟通，这种方法同样适用于与精神障碍患者的沟通。

4.交流障碍

交流障碍是许多严重精神障碍的常见症状，也是沟通过程中经常遇到的障碍。有交流障碍的患者经常答非所问，一般人很难听懂他们要表达什么；他们封闭内心，拒绝交流，使人很难深入到他们的内心世界。有些患者在一般寒暄交谈时言语清晰，思路清楚，但是对于一些关键性问题却采取回避、隐瞒的态度，拒绝回答。其原因可能与不信任有关，也可能与其他症状有关，比如有被害妄想的患者认为周围有监听器，担心他与医生的谈话会被窃听，因此拒绝交流与沟通。处于思维高度活跃的兴奋状态的患者则滔滔不绝很难打断，处于严重抑郁状态（如木僵）的患者则完全缄默不语，对任何提问都毫无反应。以上这些情况在精神科临床都很常见，需要熟练地运用沟通技巧来应对。

（二）患者家属的特点

精神障碍患者的家属在患者的发病、诊断、治疗、康复的过程中，扮演非常重要的角色，精神科的医患沟通必然包括与家属的沟通和交流，这是精神科的特殊性，因此了解家属的心理特点十分重要。一般来说，家属的心理状态体现在以下几个方面。

1.对治疗和预后的过高期望

不少家属对治疗效果和预后有不切实际的过高期望，容易因为没有达到他们所期待的疗效而产生不满，甚至引发医疗纠纷。因此在诊断确立之后，就应当尽早了解和患者家属对疾病性质的认识，以及对治疗效果的预期，及时就有关情况进行沟通。这应当成为诊疗过程的常规内容。

2.对药物治疗不良反应的过分担心

患者及其家属对精神药物存在许多误解，比如“是药三分毒”、“西药副作用大而中药没有副作用”、“长期吃药使人变傻”等，这些观念严重影响治疗的依从性。在协商治疗方案以及开出处方之后，应常规地就药物副作用及其处理方案与患者及其家属进行良好沟通，以免患者真正出现一些常见的副作用如嗜睡、手抖的时候，导致频繁换药、病急乱投医、甚至医疗纠纷等情况。

3.对住院的担心

患者家属普遍担心住院可能对患者产生不良的心理刺激，比如是否会给患者留下永久的心理创伤？患者是否互相影响而导致病情加重？是否会受到其他患者的伤害？是否会遭到传闻中的“残忍对待”？等等，这些担心都需要在患者住院前进行沟通。

4.对特殊治疗的误解

精神科有一些特殊的治疗方法如电抽搐治疗（即电休克治疗），尽管在世界精神医学领域被公认为疗效和安全性都不错的治疗方法，但由于社会对此了解不够而有诸多误解，当患者的确需要这类治疗时，家属即产生想象性的恐惧。另外，某些具有严重冲动行为的患者不接受劝说并且拒绝治疗时，为保护患者本人和其他患者的安全而依照有关法律对其采取暂时的约束与隔离，这也是家属容易产生误解和担心的事情。这些问题的沟通不仅涉及沟通技巧，还涉及法律和伦理问题。

5.各种心理反应

精神障碍（尤其是重性精神病）对家庭成员的心理状况影响很大，家属在担心社会歧视和忍受患者异常行为的多重压力下，出现各种情绪反应是十分普遍的，医生应当给予充分理解。有的家属认为孩子患病是平时关心不够、或者管教太严的结果，因此产生内疚和自责，在对待孩子的态度和行为变得过分顺从和纵容患者，以至于影响治疗和康复的正常程序。有的家属则对诊治始终抱有怀疑态度，习惯于自己当医生，过分干预治疗；有的家属在照料患者的沉重压力之下，自己也逐渐发展成某种精神障碍患者（尤其是焦虑、抑郁）；有的家属在患者起病前就已经是精神疾病患者。有经验的医生都知道，与精神疾病患者家属的沟通，其困难性丝毫不亚于和患者的沟通。如果忽视或者不能正确理解家属的情绪反应，势必埋下沟通失败甚至是医疗纠纷的种子。

二、与精神性疾病患者沟通的基本原则

精神障碍的临床诊治与康复活动中，伦理始终是一个极为重要的问题。精神障碍患者是一个非常特殊的弱势群体，需要伦理上的特殊保护；同时，一些伦理准则在精神障碍的诊治过程中，经常面临两难的困惑，需要认真地思考和权衡。比如限制患者自由的非自愿住院治疗，就面临尊重自我决定和对患者有利的矛盾；严重精神障碍患者在病情痊愈后不遵医嘱而随意停药，一方面这是患者的自由，另一方面非常不利于疾病的康复，从专业的角度预测极有可能会导致复发，这同样面临尊重自我决定和对患者有利的伦理两难。信息汇报制度要求上报严重精神障碍患者的信息，其中难免执行法律法规和为患者保密的伦理准则之间的矛盾。处理这些两难和矛盾，沟通是最重要的方法。需要特别强调的是，医生在沟通过程中任何时候都不要片面地认为自己的观点就是对的，而应当立足于理解和尊重患者，自觉地用伦理准则来指导沟通过程。

（一）尊重患者的自我决定

自我决定指一个人有权利自愿地、不受外界干扰或免受不需要的干预而作出个人生活选择。在临床诊治过程中，自我决定经常体现为知情同意。不少人认为，严重精神障碍患者有认知和思维障碍，说话不能算数，因此需要家人代为其作出决定，这种观点是十分片面的。世界卫生组织（WHO）精神卫生保健法十项基本原则（1996）第五条“自我决定”，给出了如下原则性建议：①推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；②确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定；③不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定，例如对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可；④告诉患者有关治疗的口头和书面资料（以通用语言）；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释；⑤在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；⑥尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿。

遵循以上原则，即便是对待处于发病期的重性精神病患者，同样应当以尊重自我决定作为首要原则，在决定治疗方式以及具体治疗方案时，首先征求患者的意见。只有医生和患者家属按照专业知识和生活常识明确判断患者的自我决定将要必定损害患者本人的利益（健康权）时，才考虑由负有监护职责的家属代为决定。对于病情稳定的重性精神病患者，尊重自我决定不仅是首要原则，而且因其现实可能性而成为工作的必要程序。在一些具体情况下，尤其是涉及长期服药的决策和执行方案中，要特别注意协调患者家属和患者的意见分歧，医生要以精神卫生知识宣传员和专业沟通者的身份，为患者找到一个最佳的处理方案。

（二）保密

保密原则对于精神障碍患者尤其重要，因为其隐私的不当披露对患者的影响很大。医务人员在任何时候都有职责保证患者的信息得到有效保护以免被不适当地公开。除非有法律明文规定，医生不应当将患者的诊断和病情信息透露给其他任何人，包括单位、学校等。还要特别注意避免无意的公开，如当着其他人的面和患者讨论病情。一般情况下患者不会主动表示不愿意，但医生应考虑到他可能在以后出现担心甚至后悔，所以在当时就要主动与患者沟通有关保密事宜，如提醒患者可以拒绝其他人在场。

对于有明确的危害行为的患者进行信息披露时，要以专业的态度进行危险性判断，依据危害发生的可能性进行必要的信息披露，在披露前最好与负有监护职责的患者亲属进行沟通。如发现患者明显存在涉及社区其他人员的危险性言语甚至行动，通过危险性评估确定危险发生的可能性很大，就要及时和家属、居委会、当地公安机关等进行多方沟通。

三、与精神障碍患者沟通的技巧

与精神障碍患者沟通所运用的沟通技巧，从本质上来说并没有特殊之处，依然是“望、闻、问”——即观察、倾听、提问，只是由于患者的特殊性，这些技巧运用于精神科的各种沟通场景和沟通主题中，依疾病种类和患者的心理特点而有适应性的灵活变化，同时还需要在实践中不断总结经验以达到熟能生巧的效果。在具体操作过程中要始终坚持前述基本原则。

（一）告知与解释诊断

以往的习惯做法是只向神经症等轻型精神障碍患者告知诊断，对于重性精神障碍如精神分裂症等，医生和家属都倾向于尽量不把诊断告诉患者，理由是担心给患者造成心理负担或者刺激患者。这不符合伦理和法律的要求。尊重患者的知情同意权这一基本原则不因患者所患疾病的种类而改变，关键的问题是应当根据患者的具体情况选择告知时机和告知的方式。

1.告知与解释诊断的沟通要点

（1）理解患者的一般心理特点：

临床上最常见的重性精神障碍是精神分裂症和双相障碍。处于疾病期的精神分裂症患者常有疾病自知力的缺陷，部分患者丧失自知力，不承认自己有精神方面的疾病。同时幻觉、妄想、思维松弛、情感淡漠等症状也是沟通困难的重要原因。双相障碍躁狂相的患者思维高度活跃，言语滔滔不绝难以打断，对不同意见容易产生过分反应而争执不休甚至大发脾气；严重的抑郁相的患者思维缓慢，经常“听不懂”别人的话，跟不上正常的谈话节奏，交谈非常缓慢、迟滞而且不流畅。同时患者自我评价过低，容易反面理解他人的鼓励和关心。深入理解患者的这些特点，有助于沟通诊断时采取针对性强的最佳谈话方式。比如和思维缓慢的抑郁症患者交流时长话短说，提问简明清晰，耐心等待患者的回答。

（2）了解患者当前的心理状况：

了解患者当前的心理状况有助于决定告知的时机。如果患者并不急于知道诊断，则选择病情明显好转后告知。如果患者情绪不稳定，则应等待其情绪稳定时告知。例外的情况是，对非自愿住院治疗的严重精神障碍患者，《精神卫生法》明确要求在患者入院时即应告知其诊断和评估结论，以便患者在入院后3日内决定是否提出再次诊断或者医学鉴定的申请。患者可以对告知的诊断表示异议，但不妨碍医生按照法律的要求执行非自愿住院程序，等待患者病情好转后再次和患者深入讨论诊断问题。

（3）了解患者对疾病的认识程度：

一方面有助于确定告知和解释的重点，同时也使患者对即将被告知的诊断有一个心理准备。比如在交谈之初看似无意地询问患者：“您对精神分裂症了解多少？”不少患者都能意识到医生的诊断可能会是什么，有些患者在回答这个问题的过程中还会对照自己的情况，意识到自己可能患有这种疾病。神经症患者对类似问题甚至可以达到“一点就通”的理解程度。

（4）全面告知诊断信息：

全面告知是知情同意的基本要求。不应只是简单地告知一个诊断名词，而应当将疾病的发生发展规律、当前治疗状况、可能的预后等信息全面告知。有的医生担心全面告知会加重患者的心理负担，其实只要在告知的同时及时跟进解释和安慰，患者的心理负担反而会减轻。

（5）及时安慰与鼓励：

在全面告知诊断信息时，应当注意保留患者对治疗和预后的希望。应恰当地利用一些对患者明显有利的信息来安慰和鼓励患者，但要注意不要因此造成过高的期望和盲目乐观情绪。

（6）妥善回答患者的问题：

患者在得知诊断后经常询问的问题是：“我这个病能彻底治好吗？”，“我为什么会得这种病？”，“最好的治疗方法是什么？”等，这些问题反映了患者的担心。

（7）进行个体化的沟通：

需要强调的是必须在遵循基本原则的基础上进行个体化的沟通，根据具体患者的具体情况，选择最恰当的时机和最合适的方式，进行最有效的沟通。

2.与诊断有关的常见问题的沟通

（1）精神疾病的病因：

许多患者及家属都认为遗传和精神刺激是精神疾病的病因，实际上到目前为止，临床常见的精神疾病均病因不明，遗传是最重要的致病因素，精神刺激是重要的发病诱因，但都不是决定性的病因。患者了解知识，有利于减轻负疚感，避免受所谓的“断根”治疗的诱惑。

（2）精神疾病的预后：

有关精神疾病治不好或者可以“断根”的说法都是片面的、没有科学依据的。精神药理学的迅猛发展，使得临床常见的精神疾病如精神分裂症、抑郁症、焦虑症、双相障碍等，都成为可治疗的疾病。同时由于精神疾病尚不能予以病因治疗，目前的对症治疗需要长期维持，否则病情容易反复。简而言之，精神疾病是可治疗的，预后既不悲观也不容乐观，长期维持治疗是使病情得到较好控制的首要方法，只要病情控制，就能保持日常社会功能。从这一点看，精神疾病的治疗与预后其实和高血压、糖尿病等慢性病一样。

（二）协商治疗方案

在传统医疗模式中，制定治疗方案被认为是医生单方面的行为。随着医疗服务模式的转化，医生、患者以及患者家属的关系也逐渐发生变化，治疗方案的制定过程需要患者以及家属的参与，不仅体现了平等的医患关系，而且有利于建立信任，还有共同承担医疗风险的涵义。

1.协商治疗方案的基本要点

（1）了解患者对治疗的看法和态度：

针对患者的“底牌”进行协商是效率最高的方式。一般来说，从未治疗的患者对治疗的疑问较多，久治不愈的患者则信心下降，怀疑更多。

（2）与患者讨论他的看法：

患者对于治疗的看法肯定会和医生有所不同，在协商过程中应当避免主观地认为患者“不懂装懂”，而应当理解患者是有着异常思维的精神障碍患者，深入探究其看法形成的原因和过程，逐步予以解释和说明。

（3）提出可供选择的方案：

治疗方案一般由医生提出，由医患双方共同协商而决定。医生提供一个以上可供患者选择的方案，说明各自的利弊，表明医生自己的倾向性，耐心解答患者的疑问。要努力让患者感到是在围绕他的切身利益来确定方案，不要让他感到被诱导、哄骗。要注意用通俗的语言解释专业问题，对于关键性问题，还要注意核对患者是否已经真正理解，并时刻准备再次解释和核对理解。

（4）“求同存异”，允许“退而求其次”：

医患双方对治疗方案的所有内容都认识一致情况并不常见，多数都是在“求同存异”的前提下达成的部分共识。有时患者可能坚持采纳医生认为并非是首选的方案，而随后的事实证明这种方案的治疗效果也不错，医学的魅力和不确定性就在于此，医生应当对此有深刻认识。

2.治疗方案中常见风险的沟通

（1）暴力、自杀、躯体疾病的风险：

这是精神科治疗过程中特有的风险，应当作为治疗决策的组成部分，和患者及家属进行认真沟通。临床上有针对这三类风险评估的专门项目和工具，有些内容需要家属的密切配合。评估结果和拟采取的防范措施是沟通的重点，必要时应签署书面沟通文件。

（2）药物治疗风险的沟通：

新型的抗精神病药物和抗抑郁药，其安全性和有效性都经过严格的医学科学试验而被证明之后才应用于临床的，只要合理、规范的使用药物，罕见有危及生命的不良反应。常见的不良反应及其发生概率，在药品说明书上都有明确的标示。向患者告知的重点是解释药物不良反应的表现、发生概率、发生后如何处理等。强调在治疗开始时就应向患者告知，特别要告知不良反应发生后的处理方法。详细解释药物的用法也是精神科治疗沟通的重要内容。精神科药物的加减剂量都是渐加渐减，达到治疗剂量的天数因人因病而异常，这和有些抗生素“首剂加倍”的做法完全不一样。临床上经常出现由于医生没有交代清楚药物用法而出现严重副反应，甚至引起纠纷的情况。建议在处方时不仅要详细说明用法，某些情况下还要核实患者是否真正理解了医生的解释。

（3）电休克治疗风险的沟通：

无论患者、家属、还是公众，都误解电休克为一种残忍的治疗方法。事实上，融合现代医学科技的电休克治疗，在适应证范围内的疗效和安全性都高于药物。当然，罕见的意外一旦出现就可能危及生命。患者和家属拒绝电休克的原因，多数是误解。坦诚、客观地进行解释和说明，是取得患者和家属理解的基础。

（三）处理暴力攻击的危机处境

精神科暴力风险的防范与处理是一项需要系统化的工程，良好的沟通是重要的手段，其基本原则和处理步骤如包括：

1．保证安全 采取保证医患双方安全的一切措施。如果患者的行为已经符合法律所规定的约束与隔离的标准，则在沟通无效的情况下应果断采取约束措施。如果患者的行为仍处于爆发的前兆，则应密切观察和冷静应对，努力争取通过沟通来化解危险，尽可能地避免约束和隔离，这也是法律的要求。《精神卫生法》规定约束的前提是“没有其他可替代措施”，而沟通是最重要的可替代措施。

2．管理好自己的情绪 面对患者的不理智言语和行为，医生产生情绪反应这是正常的，但是不能放任自己的情绪。在处理的初期，冷静和沉默是最好的应对方式。

3．让患者“消气”最简单有效的方法就是倾听，并且要及时表达对患者的理解。在开始阶段，任何争辩都可能导致激烈的言语冲突，并可能引发严重的行为后果。

4．澄清具体问题 应逐步引导谈话集中在患者需要解决的具体问题上，而不是听任患者没有节制地发泄情绪。了解情绪反应的内在原因和外在诱因，是继续沟通的重要桥梁。在讨论和澄清具体问题和事实的过程中要避免陷入争辩，一旦发现患者有情绪激动的迹象，即应回到“让患者消气”的步骤。

5．满足患者的合理要求 对于不能满足的要求，一定要耐心解释，但不能轻易许诺。

（四）约束和隔离之后的沟通

在沟通无效的前提下，为防止患者伤害自己或者危害他人而遵照法律采取约束和隔离，这是不得已而为之的措施。无论何种理由，违背患者意志而限制其人身自由的任何做法，都肯定会给患者的心理带来程度不同的伤害，并由此发展成为患者、家属、乃至社会对精神病院的恐惧。因此，旨在减少心理伤害的事后沟通和旨在避免使用的事前沟通，同样重要。

1.和患者的沟通

在约束和隔离之后应立即告知理由，即便患者因出于疾病状态而不理解和不接受，告知理由应作为法定程序来实施。《精神卫生法》规定“禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。”因此告知的理由必须是出于保护患者和他人的安全，以及法律规定可以实施约束与隔离的其他情形。

在解除约束和隔离之后，要仔细观察患者的情绪反应，选择合适的时机专门和患者沟通有关事宜，了解患者对遭受约束的看法和态度，以及内心感受，及时予以支持性心理治疗，必要时予以专门心理治疗。

2.和家属的沟通

《精神卫生法》规定：“实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。”在实际操作中，要求在约束后24小时之内向家属告知，在告知过程中要主动地就有关事宜和家属沟通，取得理解和支持。对家属提出的任何疑问都要进行解答，必要时要约请家属进行当面沟通。

（五）其他特殊问题的沟通

1.患者的婚育问题

这是患者和家属都十分关心的问题。多年来有一些不正确的认识，如认为精神病患者不能结婚，更不能生育。这些观点不仅影响到患者，也为一些精神科专业人士所接受。

婚育权利是一项基本的公民权利，不因任何疾病种类而改变。国家法律没有明确规定、医学上也不能证明哪种精神疾病属于不能结婚或者不能生育的疾病。但是针对具体的精神障碍患者，其婚育问题的处理和一般精神正常的人有区别。基本的原则是在尊重婚育权利和保证优生优育之间寻找平衡点。精神障碍患者的婚育应考虑以下情况：①患者的病情是否稳定；②患者在决定结婚或者生育时，是否具备民事行为能力；③在决定婚育前应经过全面的风险/利益评估；④在医生指导下怀孕及用药。

2.正确对待不同的治疗方法

现代精神医学提倡治疗方法的合理融合，依据不同的疾病以及某种疾病的不同阶段，治疗方法的组合应用各有变化和侧重，总的前提是要充分考虑每种方法的适用性、优点和局限。重性精神病以药物治疗为主，结合心理治疗、物理治疗、康复治疗等。药物治疗以西药为主，辅助以中药治疗。心理治疗在神经症性障碍中应用更多，并且因疾病类型而有所不同，如癔症以精神分析和暗示治疗为主，强迫症以认知疗法和行为疗法为主等。以上这些公认的治疗原则，应向患者及家属进行耐心地沟通。

3.患者和家属意见不同时的沟通

传统观念认为精神病患者“说话不算数”，导致医生和家属在治疗决定权上很少征求患者的意见。遵照前述WHO原则：“推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能”，则应首先征求患者的意见，当患者的意见明显不利于他本人的健康和治疗，同时判断患者的知情同意能力明显受损，才以家属的意见为准。医生在家属和患者之间要当沟通的桥梁，积极宣传法律和伦理原则，让患者和家属都理解“患者权益最大化”的原则决定意见取舍的做法。

对于轻症患者，治疗方案必须首先与进行讨论后决定。对于无自知力的重症患者，和家属协商治疗是法律允许的程序，但同时应当选择合适时机向患者解释和说明治疗方案，因为患者对治疗的感受和反应，是修正和完善治疗的重要反馈信息。关键是要树立尊重患者的自我决定的伦理意识，而不是想当然地认为所有精神病患者都丧失知情同意能力。

4.家属意见不同时的沟通

这种情况涉及“监护人”的概念问题。《精神卫生法》第八十三条第三款规定：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人。”这表明，依照《精神卫生法》的有关规定，代理患者行使医疗签字权的“监护人”，和依照《民法通则》的有关规定，由法院判决生效可以代理患者全部民事行为的监护人的概念是不同的。比如依照《精神卫生法》的规定对患者非自愿住院治疗做决定并签字的监护人，可以是患者的配偶、父母，成年子女、其他近亲属。家属意见不同时，以“患者权益最大化”作为意见取舍的标准。医生应当积极和患者沟通有关监护人的概念，争取最能代表患者利益的家属意见获得认可。