(一)患者概况

朱某某，男，42岁，工人。

(二)诊疗概况

患者心慌、胸闷、不能平卧6月余，确诊为风湿性心脏病伴严重心脏瓣膜病变。住院期间行人工瓣膜置换术。术后心慌、胸闷等症状消失，不久即出院。出院后长期服用某抗凝药治疗，医生及临床药师嘱咐定期随访。患者出院后因经济状况欠佳，未定期到医院随访。术后一年突然出现右侧肢体瘫痪，来医院经CT检查确诊为颅内血肿，医生考虑与长期服用某抗凝药物有关。

(三)沟通过程与解析

风湿性心脏病伴严重心脏瓣膜病变，行人工瓣膜置换术后需长期服用抗凝药物，防止瓣膜血栓形成。患者治疗中应定期到医院随访，复查凝血功能，根据凝血功能调整某抗凝药物剂量。本案例医师及临床药师虽对患者交代了应来医院定期随访，复查凝血功能，但未将不复查或盲目服药的严重性向患者交代清楚。

以上案例提示临床药师制度的建立和完善对临床医疗实践非常重要。临床药师在病房的药学服务中首先要与临床医师进行良好的沟通。经常与临床医师联系，及时发现临床上常见的问题。特别是患者出院带药时，药师更应该给患者更多的提醒，保证患者安全有效地使用药物。加强对患者的用药指导，是药师工作的核心，是改善医患关系的有效措施。药学服务不仅有利于提高合理用药的水平，对提高医疗水平和医疗质量也有着积极的意义。

【作业题】