1.重要病史项目及其意义

获取重要病史有助于分析心血管病的病因、危险因素和诱因，明确诊断，判断心功能，对危险性进行分层。对合并身心疾病的患者，必须询问相关病史，忽略这一环节，会在一定程度上影响医患沟通。

(1)胸痛:

胸痛对于诊断心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎等心血管病有重要提示意义。注意询问疼痛部位、性质、持续时间、影响因素(如体力活动、精神活动、摄食、饮酒、体位变化、服药等)和伴随症状(如呼吸困难、咳嗽、咯血等);注意非常规部位(如上腹部、颈部等)的不典型心绞痛;注意与肺胸疾病(如胸膜炎、自发性气胸等)、消化系统疾病(如胆道疾病、胃食管反流、食管裂孔疝等)和心因性疾病(如心脏神经官能症)的鉴别。

(2)心悸:

注意其诱因、发作时间、频率和伴随症状。心悸可由各种心律失常所致，也可见于正常人，尤其在体力活动、情绪激动、饮浓茶或咖啡、饮酒或吸烟后。心悸伴烦躁、汗多、便秘、消瘦等需要警惕甲状腺功能亢进;绝经期的女性心悸伴有面部潮热、出汗等提示更年期综合征。

(3)呼吸困难:

注意呼吸困难与体力活动和体位的关系，与情绪和精神活动的关系。心源性呼吸困难多在活动时加重，休息后减轻;平卧时加重，坐位或立位时减轻。青年、中年女性呼吸困难，伴叹气、手足麻木提示过度换气综合征，多属心因性。

(4)咳嗽:

咳嗽伴活动后呼吸困难、不能平卧，提示左心力衰竭导致的肺淤血或肺水肿。高血压、心力衰竭患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(AECI)类药物后出现干咳，可能系药物不良反应，停药后咳嗽常可终止。

(5)咯血:

咯大量鲜血多见于风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄，咯粉红色泡沫见于急性左心力衰竭，咯暗红色黏稠血痰提示急性肺栓塞。需与肺部疾病(如肺结核、支气管扩张、肺癌等)引起的咯血相鉴别。

(6)头痛、晕厥、意识障碍:

头痛常无特异性，需要了解患者有无高血压、脑血管病。晕厥除了见于严重的心律失常(如病态窦房结综合征)、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、脑血管病外，更应警惕血管神经性晕厥。意识障碍见于重度休克、Adam-Stroke综合征、脑卒中等。

(7)水肿:

身体低垂部位(如足背、踝部等)对称性水肿常为心源性，可伴有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，严重时伴有胸腔积液、腹水等。高血压患者长期服用钙离子拮抗剂可引起眼睑、面部或足部浮肿，系药物不良反应，停药后可消退;双下肢非可凹性水肿伴眼睑浮肿、乏力、怕冷、嗜睡、便秘、皮肤干燥等需要警惕甲状腺功能低下;单侧下肢肿胀伴随静脉曲张提示下肢深静脉血栓形成，这是肺栓塞的重要病因。

(8)其他:

询问饮食习惯、吸烟史、饮酒史、体力活动情况、生活和工作状况，有助于了解一些心血管病的常见危险因素和诱因。还应重视特殊的用药史(如皮质类固醇、避孕药、肿瘤化疗药物等)，以及高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的家族史等等。

2.重要体检项目及其意义

体检对一些心血管病的诊断是决定性的。高血压的诊断有赖于反复、多次、准确地测量血压;对于大部分风心病、先心病患者，心脏听诊即可确定初步诊断;部分心律失常也可通过触诊和听诊做出大致的判断。

(1)测量血压:

对就诊的所有心血管病患者，都应常规测量血压并注意采用正确的测量方法。对初诊的高血压患者，应测量双上肢血压至少2次，取其平均值。对一些特殊原因的高血压患者，还需要测量卧、立位血压，或者下肢血压。

(2)视诊:

观察心前区有无隆起或凹陷、心尖冲动及心前区异常搏动。心前区隆起常见于幼年时期患心脏病(如先天性法洛四联症、风湿性二尖瓣狭窄等);心脏增大的患者，心前区异常搏动见于右室肥大、大动脉(主动脉或肺动脉)扩张的患者。

(3)触诊:

可进一步确定心尖冲动和心前区异常搏动，触及震颤提示严重的瓣膜(如二尖瓣、主动脉瓣)狭窄、先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)。

(4)叩诊:

可确定心浊音界的大小和大致形状。心浊音界向左下移位提示左室增大，见于主动脉瓣关闭不全或高血压;向左侧扩大、心腰部饱满提示左房增大和肺动脉突出，见于二尖瓣狭窄;向两侧扩大见于扩张型心肌病或大量心包积液，后者的心浊音界随体位变动而变化。

(5)听诊:

系统的心脏听诊包括听心率、心律、心音、心杂音和心包摩擦音。心率变化可表现或心动过缓或心动过速;心律变化可表现为期前收缩、心房颤动等;心音变化包括增强或减弱、心音分裂或出现附加音，病理情况下第一心音增强见于二尖瓣狭窄，第二心音增强见于主动脉高压(A₂增强)或肺动脉高压(P₂增强);奔马律提示心肌疾病和心力衰竭。心脏杂音是诊断瓣膜疾病(狭窄或关闭不全)和先心病(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭合等)的重要线索。

(6)周围血管检查:

脉律不齐见于心律失常，伴有短绌脉提示心房颤动。血管紧张度反应动脉硬化程度。常见的异常脉搏有水冲脉、交替脉、奇脉和无脉等，分别提示主动脉瓣关闭不全、心肌受损、心脏压塞(或心包缩窄)和多发性大动脉炎。对发病年纪轻、无家族史的高血压患者，需要注意腹部血管杂音，排除腹主动脉缩窄或肾动脉狭窄;对多发性大动脉炎、动脉粥样硬化的患者，需要注意一些特定部位(如颈部、上胸部、腹部、背部等)有无血管杂音。

(7)其他检查:

与心血管病有关的体检还包括异常体格、体位、面容、眼睑部黄色瘤、紫绀、肺部湿性啰音、肝脾脏大小、下肢水肿或静脉曲张、杵状指(趾)等。

3.重要检查项目及其意义

选择检查项目的基本原则是，根据诊断需要和患者经济状况，首选最有必要、费用低、无创性的检查。对有创性心血管检查，须向患者及其亲属说明检查的必要性、费用、可能出现的并发症和处理措施，取得知情同意。要尊重患方的选择权，避免采取诱导的方式劝说患者接受检查。

(1)血生化检查:

对初次就诊的高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病患者，血脂、血糖测定有助于进行危险性分层以及选择治疗方案;肝功能、肾功能、血电解质测定有助于合理用药。对疑诊急性冠脉综合征(ACS)的患者，测定血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、血清肌钙蛋白(cTnT、cTnI)，对疑诊心力衰竭的患者，测定血清脑钠肽(BNP、NT-proBNP)有助于与肺原性呼吸困难相鉴别;对持续性心动过速、心房颤动的患者，应将甲状腺功能测定列为常规;对拟接受抗凝治疗的心房颤动患者，应动态监测凝血功能(凝血酶原时间和国际标准化比率即INR测定)。

(2)心电图:

12导联常规心电图对诊断心律失常、心肌缺血和心肌梗死具有重要参考价值，选择在症状发作时记录心电图可提高检出率。对常规心电图不能确定诊断的患者，可根据病情选择运动心电图(踏车试验或活动平板试验)或24小时动态心电图(Holter)检查。

(3)24小时动态血压监测:

对血压波动明显并疑为“白大衣性高血压”、难治性高血压等患者，可行24小时动态血压监测(ABPM)，以弥补常规血压测量的局限性。

(4)放射学检查:

胸部X线摄片可反映心脏大小、大血管形态、血管钙化程度、肺部淤血等。对疑诊冠心病、大血管病的患者，可选择CT血管造影(CTA);对疑诊心肌疾病(如心尖肥厚型心肌病、心肌致密化不全)、心包疾病(如缩窄性心包炎)、主动脉夹层的患者，可选择CT或磁共振显像(MRI)检查。

(5)超声心动图:

了解心腔大小、心壁厚度与运动、有无心内分流、瓣膜结构与功能和心室功能(收缩功能、舒张功能)、大血管(主动脉、肺动脉)异常等，对瓣膜病、先心病、心肌病、心肌梗死、心室功能异常及心包积液等具有重要诊断价值。经食管超声心动图(TEE)可提高部分心血管异常的检出率，但系半介入性检查，须严格掌握适应证。

(6)核素心肌显像:

用于检测心肌缺血、心肌梗死，还可判断心肌存活性(钝抑心肌或冬眠心肌)和心功能，为诊断、治疗(如介入或外科手术治疗)提供依据。

(7)心导管术和心血管造影:

对复杂先心病、严重瓣膜病、肺动脉高压、限制型心肌病、缩窄性心包炎，心导管术可提供诊断和鉴别诊断信息。冠脉造影是确定冠心病诊断的“金标准”，可了解冠脉病变的范围和程度，为选择治疗方案提供可靠依据。

(8)其他检查:

心脏电生理检查用于确诊心律失常(如病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速等)，直立倾斜试验用于诊断血管神经性晕厥。