(一)国内现状

中国传统医学受儒、释、道等多种思想影响，其中占主导地位的是儒家思想。儒家思想在其发展的历史长河中给中国传统医德烙上了深深的印痕。“医乃仁术”、“无伤也，是乃仁术”、“夫医者，非仁爱之士，不可托也”等描述传统医德名言警句充分体现了儒家“仁者爱人”的思想，也体现了现代医学中的尊重生命权、关怀和无伤害原则。尽管传统医学给医者赋予“活人性命”神圣使命，在医疗活动中也常以医生为主导，但其“望、闻、问、切”的传统医学诊断方式也充分体现“沟通”在医学中的重要性。孙思邈、徐大椿、龚廷贤等祖国传统医学的集大成者无不恪守了上述医德原则。

随着西方医学的广泛传播、现代医学技术的发展和市场经济大潮的影响，我国的医学发展曾一度进入过于重技术的“以疾病为中心( illness-centered)”发展误区。但近年来，随着我国医疗制度改革步伐的加快，特别是在国家经济体制改革以后，人民群众的法律意识、健康意识和维权意识逐渐增强，对疾病的知情同意权、诊疗方案和医务人员的选择权也越来越重视。在这种环境下，重技术而轻人文的医学发展模式势必不能满足人民群众健康要求，从而导致医患关系日益紧张，医患矛盾越来越突出，医疗纠纷事件甚至是极端的暴力事件发生呈增多趋势(见专栏6-1)。在众多的医疗纠纷事件中，医患沟通通常是重要的影响因素。中华医院管理学会维权与自律工作委员会2001年对326所医疗机构的调查结果表明，321家( 98. 47%)医疗机构曾被医疗纠纷问题困扰，且80%的医疗纠纷不是由医疗技术引起，其中49. 5%是因为服务不到位造成的。北京市医学会对2002年9月1日～2006年9月6日的395例医疗纠纷案例统计结果显示构成医疗事故的为154例，占总数的38. 9%; 241例不构成医疗事故，占61. 1%;所有案例中医方有次要责任和轻微责任的比例占56%。2005年6～7月份中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了相关的调查，据调查统计的数据显示，全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右，到法院诉讼的有20 ～30例左右;二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有5例左右;而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右。此外，全国有73. 33%的医院出现过患者及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员; 59. 63%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全; 35. 56%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，纠集多人到医务人员或院长家中威胁医务人员或院长人身安全; 76. 67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用; 61. 48%的医院发生过患者去世后，患者家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。之所以医疗纠纷层出不穷，更多是医患沟通不良引起的。钟南山院士曾经说过:“在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。一名优秀的医生除了有责任感、具有对患者的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。”

概括来说，目前国内医患沟通中存在的问题主要有:

1.思想认识不到位

医务人员对医患沟通的重要性认识不足，更没有从法制的角度去认识这个问题;没有认识到加强医患沟通是防范医疗争议的重要手段;没有认识到加强医患沟通是使医院提高医疗质量、树立医院在人群中的威信的需要。因而不重视医患沟通。例如，一个三甲医院为一位“风心病”患者长期治疗，五年后患者病情加重，到该院手术时抢救无效死亡，经鉴定不属于医疗事故，但法院仍认为医院未能告知患者相关“风心病”的预防措施及要求，判赔家属32万元。

2.制度建设不到位

虽然从法律法规上强调医患沟通已经多年，但许多具体的执行部门还没有一套行之有效的制度和监管体系来保证医患沟通的实施，使得不少医疗卫生机构的医患沟通制度只是流于形式。而且《医疗事故处理条例》与国家法律不够协调，行政立法与国家法律相矛盾，导致最高人民法院不得不出台一系列相关司法解释来进行完善。

3.沟通方法不适应

临床医师往往忙于诊断、检查、治疗，忽视患者的心理需求和感情需求，不能耐心地接待患者和家属，不和患者协商检查治疗方案，不能很好地告知治疗目的、意义和可能出现的医疗风险。而且还存在语言表达上准确，交代预后不客观，解释内容前后矛盾，随意评价他人的诊疗，不倾听患者诉说等不当做法。美国学者研究表明:在西方国家，患者平均诉说23秒就会被医生打断。国内调查显示，当患者诉说症状时，平均19秒钟就会被医生打断。

4.社会氛围不适应

近几年医疗争议的增加，除了医疗服务方面存在的问题外，也有复杂的社会问题。患者对医疗服务“只有更好，没有最好”的苛刻要求，医患之间医学信息掌握的不对称性，社会舆论和媒体导向对医疗争议则常常倾向于患者这一弱势群体，使得医患之间处于对立面。另外，舆论界对卫生系统先进模范人物和事迹集中宣传报道较少，但对一些医疗争议的信息报道较快常使得医务人员处于舆论的风口浪尖，职业环境恶化往往让医务人员有“如临深渊、如履薄冰”之感。

(二)医患沟通工作要与时俱进

如前所述，医患沟通已经成为影响医患和谐的一个重要因素，随着社会的进步及医学模式的发展，也要求医患沟通不断完善，与时俱进。

1.医患沟通的与时俱进是医学模式转变的要求

随着医学模式从传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，医疗工作模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心( patients-centered)”转变。这就要求我们广大医务人员改变观念，增强医务人员的自我保护意识，尊重患者的权利，尤其是患者的知情同意权，从而避免不必要的医疗纠纷和诉讼。要做到这些，首先要加强医患之间的沟通，特别是加强人文思想为指导的沟通而不是以科学思想为指导的沟通(表1)。

表1 科学思想与人文思想为指导的医患沟通的差异

2.医患沟通的与时俱进是政策的要求

2006年党中央在十六届六中全会提出构建和谐社会的战略任务，努力建设民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。实现这个任务，涉及社会方方面面的工作，和谐的医患关系也是和谐社会的重要组成部分。温家宝总理2009年1月21日主持召开的国务院常务会议上审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。重点围绕群众关心的问题，明确了今后3年的阶段性工作目标:到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解。同时重点抓好基本医疗保障制度等五项改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设;二是初步建立国家基本药物制度;三是健全基层医疗卫生服务体系;四是促进基本公共卫生服务逐步均等化;五是推进公立医院改革。“十二五”规划中也提出:“加快医疗卫生事业改革发展。按照保基本、强基层、建机制的要求，增加财政投入，深化医药卫生体制改革，调动医务人员积极性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，优先满足群众基本医疗卫生需求。加强公共卫生服务体系建设，扩大国家基本公共卫生服务项目。健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，逐步提高保障标准。建立和完善以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，确保药品质量和安全，加强城乡医疗卫生服务体系建设，新增医疗卫生资源重点向农村和城市社区倾斜，加强医学人才特别是全科医生培养，完善鼓励全科医生长期在基层服务政策。积极稳妥推进公立医院改革，探索形成各类城市医院和基层医疗机构合理分工和协作格局。坚持中西医并重，支持中医药事业发展。积极防治重大传染病、慢性病、职业病、地方病和精神疾病。鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，促进有序竞争，加强监管，提高服务质量和效率，满足群众多样化医疗卫生需求。”上述国家层面的医疗调控政策，是医患沟通的发展挑战和机遇。

3.医患沟通的与时俱进是科学的要求

医疗实践是科学活动，同样有其科学性、客观性、局限性等特点。很多疾病无法治愈、疾病死亡、医院感染、医疗事故等医学问题是全世界都存在的严重问题，要求医务人员能解决所有医学难题是不科学的。这就要求医务人员要恰当地与患者、媒体等相关人员进行沟通，使他们树立科学的医学观，避免歪曲医学的科学性。

4.医患沟通的与时俱进是法律的要求

近年来，我国出台了与医疗活动相关的多部法律法规，如《宪法》、《民法通则》、《消费者权益保护法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院工作制度》、《病历书写基本规范(试行)》、各地方法规及相关司法解释。这些法律法规分别从不同方面强调了医患平等及患者的医疗权、自主权、知情同意权、保密权、隐私权、生命健康权、肖像权、名誉权、财产权等权利。这同样也要求在医疗活动中要充分地进行沟通，以保障患者的各项合法权益。

(三)国内在医患沟通方面的积极探索

持续紧张的医患关系严重影响了正常的医疗工作，对医生和患者均造成了不利的影响。在这种环境下，国内许多相关部门和机构也在缓解医患矛盾、改善医患沟通方面进行了积极地尝试和探索，并取得了一定的成效，为医患沟通的进一步发展打下了一定的基础。具体内容包括:

1.建立医患沟通制度

目前政府层面的宏观制度建设主要体现在:一是深化医药卫生管理体制机制改革，逐步消除医生与患者之间的经济利益冲突;二是推进医疗卫生事业的科学发展，扩大医疗服务供给，缓解医患双方的供需矛盾;三是加强对医务人员的思想道德教育，忠诚为患者服务，加强医疗服务的监管，严肃查处损害人民群众利益的行为:四是加强医疗卫生知识宣传教育，引导患者正确认识医疗服务的特点和规律，尊重医生的辛勤劳动，学会用法律维护权益，理性处理可能出现的医疗纠纷，自觉维护医疗服务秩序。2002年12月，卫生部在重庆市召开的全国医患沟通现场经验交流会上，提出逐渐规范医患沟通制和其他相关制度，逐步在全国推行“医患沟通制”。微观层面上，国内的多数医院均已制订配套的医患沟通制度，并把医患沟通的内容纳入到医院质量管理的范畴，并制订医患沟通的奖惩措施，从制度层面确保医患沟通的良好进行。如重庆医科大学附属儿童医院2000年在全面实行“患者选医生”的基础上，推行了“医患沟通制”;山东省2008年规定在全省二级以上医疗机构建立比较完善的医患沟通制度。这些都是在制度层面进行的一些有益尝试。

2.建立健全医患沟通组织、明确医患沟通内容

目前国内许多三级以上的医院已建立专门医患沟通组织及纵横向互联的医患沟通网络，并明确组织中人员的工作职责，确保医院医患沟通工作能落实到位。同时明确予以医患沟通的内容，通常要求重点进行诊疗方案、诊疗过程及机体状态综合评估的沟通，沟通过程中要充分尊重患者的知情同意权。同时还针对不同情况规定了其沟通内容，如院前沟通、入院时沟通、住院期间沟通、临终关怀沟通、出院沟通、出院后随访沟通均应有其不同的沟通侧重点。

3.加强医务人员的沟通能力培训

对不同层次与类别的医务人员进行针对性的相关知识培训，使其树立良好的服务意识，掌握扎实的沟通技能，以应对工作中的实际需求。针对管理层面的医务人员，进行现代管理理念和市场经济知识等方面的培训，使管理人员转变服务观念，树立服务意识，增强竞争意识、质量意识和效率意识，不再做高高在上的管理者，而是作为人民群众身心健康服务的服务者。对一线医务人员进行医患沟通相关知识的教育和培训，通过继续教育、专题讲座、经验交流、情景模拟等形式对其进行医疗服务理念、医患沟通的重要性和医务人员的情商培养等知识教育，提高其实际工作中的医患沟通技能。

4.在医学高等教育中逐渐普及医患沟通

受发达国家医学教育理念的影响，国内逐渐尝试在医学高等教育中开展医患沟通相关课程。2003年9月，人民卫生出版社出版了由南京医科大学组织全国五家著名医药院校专家编写的我国第一部医患沟通方面的统编教材《医患沟通学》，教材中引入经济学、哲学、医学伦理学、社会医学、人际关系学、心理学及法学等多学科的相关知识，系统全面地诠释医患沟通问题。2006年6月，该书进行了第二版的修订，使其在内容上更加科学合理。2003～2004学年，南京医科大学首次对临床医学学生开设医患沟通学课程，课程的开设受到了广大师生的欢迎，引起广大医学院校的关注，并得到了教育主管部门的支持。2005年11月，在南京召开的《医患沟通学教学与实践》研讨会上，59家医学院校参加并对如何开展好医患沟通学课程表现了极大的热情。随后国内许多的医学高等院校也逐步开设了《医患沟通学》相关课程。

5.相关科学研究日益增多

国内关于医患沟通最开始的研究关注的不是医疗纠纷的问题，而是某些特别专科的一般沟通，如王光护的《美容牙科的医患沟通》。2000年以后，随着医患关系的日益紧张和医疗纠纷的层出不穷，医患沟通研究更多关注的是医疗纠纷的医患沟通，如田海军的《加强医患沟通防范医疗纠纷》、冷宏科的《医患晤谈中角色的冲突与和谐》、鲁春的《医院管理层参加病陪人座谈会在医忠沟通中的作用》等。卢仲毅等人( 2002)则在《实施医患沟通制改善医患关系》首次介绍并总结了在医院开展的医患沟通制的实践运用，同一时期也开始了医患沟通教育方面的研究，如邓建川等人的《对实习医生进行医患沟通教育》。之后医患沟通相关的研究日益丰富起来，众多的医务人员、专家学者从方式、方法、技巧、制度、能力培养、存在问题、解决方法等方面对如何做好医患沟通提出了不同的意见和见解。近几年，我国医患沟通方面的研究更是日益增多，发表的相关研究文章也呈逐年增加的趋势。虽然同国外相比，目前我国的研究水平还存在一定的差距，但随着医患沟通的相关研究日益科学化和合理化，势必会为国内医患沟通的发展提够丰富的理论成果和坚实的实践基础。