思考案例

患者周某，35岁，发现左乳肿块2年。最初患者由于讳疾忌医，不敢告诉丈夫，也不敢去医院就诊，直到最近发现肿物增长迅速，并且体重下降和睡眠困难，她才终于鼓起勇气告诉丈夫，共同面对，并前往医院就诊。通过医学相关检查，医生确诊该患者是左乳癌，左腋下淋巴结转移，肝转移，临床分期为Ⅳ期，丧失了手术的机会。

请思考一下，如果你作为患者的主治医生，在该患者的疾病预后不良的情况下，如何跟患者沟通？如何运用告知坏消息的技巧？是表达同情，小心谨慎，还是开诚布公，实事求是？

患者：“医生，我太后悔了，要是能早点来医院的话，事情就不会这么糟了。”

医生：“周女士，对您的遭遇我深表同情。但是，对已经发生的事情我们是无力改变的。现在最重要的是确定下一步的治疗方案。”

患者丈夫：“我的妻子总是自责，觉得应该早点告诉我。我真是特别痛心，让她独自担惊受怕，没有及时发现她的疾病。医生，她会好起来吗？”

医生：“从检查结果看，可以确诊为乳腺癌伴有肝转移和淋巴结转移，疾病发现得比较晚。但是总的来说，癌症中乳腺癌的预后相对较好，并且最近上市一些新药，希望对你的病情也会有一些帮助。其他方面你们还担心什么？”

患者：“我是个悲观主义者，我知道癌症出现转移意味着什么！”

患者丈夫：“我虽然一直很乐观，但是这次我真的很担心。我最担心失去我的妻子。”（夫妻二人相拥而泣）

医生：“这一点目前还不能下结论。需要看患者对药物的反应和疗效，有可能获得良好疗效，但是也可能疗效不佳。当然，我们会尽最大的努力帮助你们。还有什么问题你们亟需解决？”

患者：“我们不知道怎么告诉我的父母，怕他们承受不住啊！”

医生：“的确很难开口，也许你们需要时间考虑如何对他们说。关于这一点，你们可以采纳其他亲属或朋友的意见和建议。还有，请告诉我，你希望知道病情的真实情况吗？”

患者：“是的，你可以告诉我一切，包括疗效、预后等等情况。但是我希望我的丈夫能够陪伴在我身边。”

医生：“好的，我会尊重你们的意愿。”

概述

（一） 不良预后的界定

预后是一个古老的话题。早在两千多年前，希波克拉底就在《论预后》中提出：要通过临床观察和分析来判断疾病的预后，对于医生，要注重其对疾病预见能力的培养。

在医学上，预后是指根据经验预测的疾病发展情况。对患者疾病近期和远期的转归，如好转、恢复或病情发展、恶化等情况的判断及预测。既包括判断疾病的特定后果，如康复，某种症状、体征和并发症等其他异常的出现或消失及死亡；也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。预后可分为4种：预后良好、预后不良、预后慎重和预后可疑。

按照疾病发展过程中是否接受治疗，预后可分为自然预后和治疗预后。自然预后是在未经治疗的情况下，对某种疾病发展过程及其后果的预测。自然预后也包括预后良好、预后不良及预后不确定。其中良好的病种约占15.1%，而自然预后不良的病种占55.6%。治疗预后是在医学干预条件下，对某种疾病发展过程及其最终后果的预测。自然预后和治疗预后两者相互联系、相互影响、相互作用。

预后是一种可能性，不是针对个人而是针对患者群体而言，对于任何一种疾病都要考虑它的预后，尤其是不良预后的患者。如何早期发现、早期诊断以及早期治疗是医生首要的责任；同时，如何告知患者及家属，使其积极配合治疗也尤为重要，这就是医生需要做到的良好的医患沟通。

（二） 不良预后疾病的特点

1. 不良预后的定义

不良预后是指患者对某一疾病的预后效果差，是由于病因不明、病情危重、治疗困难或尚无有效的治疗手段，生命受到严重威胁，导致预测疾病的转归不佳、好转的可能性小，病情恶化或不能恢复的可能性大。如恶性肿瘤、某些遗传代谢性疾病、传染病等均属于不良预后疾病。

2. 不同的疾病有不同的转归及预后

同一种疾病，由于患者的年龄、体质、合并的疾病、接受治疗的早晚等诸多因素不同，预后也不相同。如，冠心病急性心肌梗死，如果患者非大面积心肌梗死，并且及时治疗开通闭塞的血管，不伴有糖尿病或其他严重疾病，同时严格按照医生的建议改变了生活习惯，按时服药、定期复诊，则发生再次心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心源性猝死的几率就会大大降低，这样就会预后良好，反之则可能预后较差，甚至再次发生心肌梗塞或者其他并发症而导致死亡。

医生根据患者病情的综合分析及临床经验，对某种疾病的自然进程、对疾病发生发展规律的认识，会影响确诊率的高低、对治疗时机的把握、对治疗方法的创新和治疗效果。如，同为恶性肿瘤，患者的预后并不相同，分化良好的低级别前列腺癌无论治疗与否预后都相对良好；而分化不良的前列腺癌无论何种治疗预后都相对不好；只有那些中等分化的癌症，治疗干预对其预后的影响才相对大。

3. 医患沟通对治疗预后的干预意义

自然预后和治疗预后的关联还有复杂性的方面。一般说来，在医学行为的干预下，预后会发生不同程度的改变，但是也存在医学干预与预后关系不明显或干预后不发生改变的情况，也就是说医学干预后不良预后的发生也是比较常见的。因为疾病发展过程可分为可逆与不可逆两个阶段，其中可逆阶段为有效诊疗时间窗，在疾病整个发展过程中，只有在有效诊疗时间窗内进行医学干预才可能得到满意的治疗预后；否则，医学干预的效果不佳，预后不会理想甚至极差，医生面对无力回天的尴尬在所难免。造成这一现象的原因可能有：①一部分疾病起病急，发展快，有效诊疗时间窗短；②一部分疾病症状隐匿，虽然有效诊疗时间窗有一个过程，但由于某种原因未能及时就诊，待进入诊疗阶段为时已晚；③在有效诊疗时间窗内已进入诊疗阶段，但由于某种原因，如误诊误治、患者免疫状态差、无有效治疗手段等，使医学干预劳而无功。因此，在有效诊疗时间窗内要争取预后良好大有希望；而在有效诊疗时间窗外要避免预后不良往往力不从心。所以，我们要积极与患者做到良好沟通，取得患者的信任，让他们理解和接受患病这个事实，双方共同努力，战胜疾病，真正做到救死扶伤，治病救人。同时，加强并做好医患沟通工作，也是密切医患关系、消除隔阂、化解误会、防范医疗纠纷的有效措施。

（三） 告知不良预后的意义

一项问卷调查结果显示，绝大多数患者都希望知道所患疾病的全部信息，几乎所有患者都不愿意被隐瞒所患疾病的情况，都想知道治疗预后和不良反应情况。尽管人们公认在医患之间进行开诚布公的交流是有益的，但是当患者所患的疾病预后差，向患者告知真实的诊断结果和预后依然受到多方面抵触。可告知家属，同时征求意见是否告诉患者本人，应该预先有准备，想到可能如出现情绪上的波动和负面问题等，如患者及家属的痛苦、失望、不信任等应如何应对。另外，需要提醒的是对患者而言虽然会出现悲伤的情绪，但这些消息也会反过来让他们做好准备，以应对可能出现的问题。所以，有效的良好的医患沟通是非常必要的。

疾病的不良预后对于患者就是一个坏的信息，往往使患者震惊。有充分的心理学和生理学证据提示信息处理能力在获得坏信息后的短暂时间内是不起作用的，有时可能引发患者和/或家属的强烈情绪。患者常在被告知坏消息时表现出强烈的情绪反应，从紧张到歇斯底里甚至绝望。这主要是由于患者对所患疾病的认识不够，对治疗效果和治疗预后了解不多。通过医生与患者交流和告知病情，让患者了解疾病的基本知识、治疗过程和预后，增强其对治疗过程中的不良反应和困难的应对能力及承受能力。

但是，有问卷调查中发现有28.2%的患者在得知病情后大脑一片空白；79.2%的患者认为虽然很震惊，但还能控制自己；38.4%的人瞬间会担心自己及家庭的未来。因此，我们沟通过程中不能一味地长篇大论地解释治疗选择和疾病预后，需要有技巧地传递不良信息、并拿出示例鼓励患者，才能有助于患者接受这些现实并理解其中的含义。

不良预后患者沟通的基本要求

（一） 尊重肿瘤患者的知情权

《医疗事故处理条例》第一条明确规定了患者享有知情权，医疗机构及医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。而《中华人民共和国执业医师法》第二十六条明确规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。这两项法规对医生的临床工作既是规范也是制约，特别是在不良预后疾病的诊断和治疗过程中，几乎所有患者都想知道针对所患疾病的治疗可能带来的获益和不良反应，以及预后情况。并且从目前的医疗条件及患者文化素质来看，很难对患者绝对保密。尽管患者的年龄、性别、语言和文化背景不同，但是尊重患者特别是不良预后患者的知情权应是相同的。所以就要求每个医生都需要协调好两者的关系。在本节开篇时的案例中，医生就较好地尊重了患者的知情权，能够引导患者，使其积极配合治疗。

（二） 基本原则

1. 明确的沟通目标

对于不良预后的疾病，医生要充分了解患者所患疾病的诊断及治疗原则。入院前要沟通，入院时要沟通，入院三天内要沟通，住院期间随时沟通，出院时也要沟通。最终达到让患者及家属了解、理解这种疾病的预后和最坏的结果的目的，从而配合治疗，尽量获得一定的治疗效果。

2. 科学的沟通内容

首先是关于疾病的各项检查结果、初步诊断、确定诊断的沟通；其次是关于拟行的治疗方案的沟通，这是患者最关心的问题，可以提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供患者及家属选择；最后也是最重要的是对初步预后的判断，尤其是预后不良情况的交代与沟通等。另外还有对患者机体状态的综合评估，关系到疾病的治疗与预后，特别是老年人、孕妇、儿童患者，判断身体机能的状况，评估心脏功能、肺功能、肝功能、肾功能，还有运动机能等等，更有助于进行预后可能性的沟通。

3. 合理的沟通过程

告诉患者的诊断和治疗方案，既要系统，又要全面，还要具有通俗性和及时性，但不良预后的告知更要有迂回性。尽管是不良预后，也要与患者沟通，做最好的准备，做最坏的打算，所以要告知患者准备做什么检查，做这些检查的原因和结果，疾病的诊断，准备给予的治疗方案以及手术等手段的必要性、目的、药物副作用和治疗手段的利弊等等；最后告知疾病的不良预后，可能发生的问题，以及医疗费用等等。同时还应当注意患者的健康教育与随访。

（三） 不良预后患者的沟通技巧

沟通是一项技术，也是一门艺术，更是一种文化。如何用好这项技术、掌握这门艺术，理解这种文化，是建立良好医患关系的一个重要载体，医护人员必须善于运用语言艺术，达到有效沟通，使患者能够积极配合治疗，早日康复。对于这些不良预后的患者的沟通时，必须要采取一定的策略。

1. 以病情为基础

通常患者患病后，绝大多数患者都希望知道所患疾病的真实情况。国外的调查显示，96%的患者想要知道自己的诊断结果，即使病情进展也有85%的患者想知道自己还能活多久，91%及94%的患者想知道治愈率和治疗的副反应，希望患者家属代劳的只占7.8%，所以我们必须尊重患者的权利，以患者病情为基础进行沟通。医生要掌握患者的病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。其中最关键的沟通内容就是治疗计划，对未来治疗有一个明确的计划能够增强患者的信心，在和患者讨论治疗计划之前一定做好充分的准备，沟通时要对患者的病情尽可能做出准确解释。让患者和家属认识到，医生为患者提供的治疗决策不仅仅是必须要做的诊疗工作，更是医生在重视他们诉求的基础上制定的个体化治疗计划。同时在讨论中要及时发现和纠正患者对治疗的一些误解，不至于对治疗目标和治疗结果期望过高。

2. 结合患者情况

（1） 了解患者需求：通过患者的语言和神情了解患者的性格以及对于疾病的态度，了解患者最需要的是什么，从而确定医生和患者首次沟通的态度和内容。如果患者对诊断的疾病非常恐惧，心理压力很大，那么此时医生的角色就是一个安慰者，通常医生专业角度的意见和安抚会比其他人更加有效。如果患者对所患疾病不是很了解，思维重心纠结在是否能够治愈，治疗时间以及治疗费用时，那么医生应该让患者明确疾病的性质、治疗的意义等。医生更应该在沟通过程中不断观察患者的情绪反应，随时调整话题，把握气氛，做到张弛有度。总之，最终目的是既使患者了解病情，重视病情，依从治疗，又使患者保持乐观心态，放下恐惧。首次沟通后，使患者对主治医生产生一种依赖感，这种依赖感很重要，第一是患者会建立对医生的信任，第二是会帮助患者面对疾病，第三也是最重要的一点，有利于未来的医患沟通。

（2） 要尊重患者意见：医患沟通要坚持多听患者和家属的意见，态度要真诚，要尊重患者，尽量让患者及家属倾诉。要认真分析他们的意见和观点，并针对不同情况、不同要求采取不同的方法去解决，要注意避免强求患者和家属接受医生意见。在交谈时，不要压抑患者及家属的情绪，更不要对患者及家属变相施加压力，以免导致患者与家属的不理解、不信任和不配合。医患沟通时，医生要注意给予患者同情、关怀和帮助。要时时处处从体贴、爱护患者的角度出发，要互相尊重，互相关心，要用自己的实际行动赢得患者的信任、支持和配合。

（3） 重视发挥患者家属的作用：患者家属是患者最亲近的人，家属的态度会直接影响患者的情绪，而家属对待患者的态度是可以通过医生的引导而对患者产生积极作用。另外，在医患关系里，医生和患者家属的关系也占有非常重要的地位。如果家属对医生的工作有疑义或不理解，就会制造纠纷和麻烦。更重要的是影响患者的治疗配合度和治疗信念。在得知患者病情之后，有些家属比患者本人还紧张，情绪激动几近崩溃，患者本人一开始还能保持镇定，反过来安慰家属，但是后来也会被影响导致情绪低落，丧失信心。此时，医生就应该把谈话重点放在患者家属身上，分析病情、介绍治疗措施、预期疗效、注意事项等等，并同时稳定其情绪，让家属的态度对患者起到正面作用，而不是反面作用。我们通常会对患者家属说明，对于患者的态度应该是适度关心，如果超乎常理，也会影响患者的心理活动。

3. 使用良性的语言

首先要避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句，避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点，避免强求对方立即接受医生的意见和事实。其次要使用保护性语言，忌用伤害性语言。医患沟通要做到语言的表达清楚、准确、简洁，条理清楚，避免措词不当、思维混乱、重点不突出等情况。再次要充分考虑对方的接受和理解能力，使用通俗化词语，医患沟通时要注意尽量避免使用医学名词和术语，以免患者听不懂或不理解，要通过摆事实讲道理，使患者及家属对目前医疗技术的局限性和风险性有所认识和了解，有一个充分的心理和思想准备。最后要注意沟通内容的口径统一和观点一致，以免造成患者的误会甚至产生隔阂，要做到真正使患者心悦诚服。

临床实践中，医生应当熟练运用安慰性语言、鼓励性语言、劝说性语言和积极的暗示性语言等。

4. 讲究提问的技巧

在与患者沟通时，主要采取“开放式”谈话方式，适时采用“封闭式”谈话，要尽量避免“审问式”提问。“开放式”提问使患者有主动、自由表达的可能，便于全面了解患者的思想情感。“封闭式”提问只允许患者回答是与否，这便于医生对关键的信息有较肯定的答案，有利于疾病的鉴别诊断。交流过程中可根据谈话内容酌情交替使用这两种方式。

不良预后患者沟通的具体问题分析

（一） 告知患者不良预后的困难

个人、专业和社会因素都是造成告知患者不良预后困难的原因（表1）。医疗培训强调治疗、治愈和减轻痛苦。面对严重疾病、病情恶化、残疾或死亡，医生往往感觉到了现代医学的局限，有时我们会觉得自己对患者和家属的痛苦负有一定责任。作为告知人，我们怕受到责备。患者患有不良预后的疾病意味着人生的转折点，对患者及其家属来说很突然，难以接受。

表1不良预后疾病难以感知的原因

引自：医患沟通（第2版）.第2版.ISBN:978-7-117-30319-4

消息的告知会感到责任重大，害怕受到责备不知道怎么样做才最好家属逝世的经历所造成的阴影不想改变现有的医患关系害怕破坏患者现存的家庭角色或家庭结构不清楚患者及家属拥有的医疗资源及救治时可能受到的限制害怕患者遭受的不良后果，如容貌受损、疼痛、社会关系和财产损失害怕看到患者情感的反应不确定未来的发展，对许多问题无法给出明确解释不清楚自己做为医生的角色

不良预后的坏消息难于告知的另一个原因是害怕患者及家属会有过激的反应，比如出现暴力情况、情绪低沉甚至自杀的念头。尤其是对于需要终生治疗的慢性病患者，如糖尿病、恶性肿瘤等患者。另外，告知不良预后的坏消息还可能导致原本良好医患关系结束，使得医生更难以开口。

害怕“做错”或者害怕告知不实的消息，可能会让医生望而却步。此外，医疗组内不同年资医生间对待是否如实告知患者不良预后的坏消息的意见不一致，也会导致低年资医生或者实习生的无所适从和进退两难。

（二） 告知患者不良预后的具体情景分析

告知患者及其家属疾病不良预后的坏消息时，要具备以下要素：

1. 同情

对遭遇不幸的人表达同情并不困难，将自己与他人尤其是心情沮丧的人进行换位思考，才能实现富有同情心的、高效的沟通。同情有两种含义：①专心聆听患者的倾诉，尽量理解患者的难处；②不要急于告知患者及其家属新的坏消息，不要把自己的看法和推断强加给患者及家属。例如：

医生：“CT检查显示，你的肺部似乎长了一个肿块。”

患者：“什么？那是什么？真是一个糟糕的消息！”

医生：“希望你不要太紧张，我们可以通过手术尽快切除它。”

患者：“你的意思是肺癌？那我还能活多久？”

医生：“是的，很可能是。但是需要进一步根据病理检查确诊。请你先不要焦虑，希望你能够积极配合治疗。”

患者：“我知道癌症意味着什么……”

这样的沟通会让患者及其家属感受到关怀和温暖。在一定程度上，沟通的方式会影响患者的情绪和反应。运用如下的开场白会大有益处：“你是否想过如果不尽快去除病灶会有什么后果？”“你可能觉得我的问题有点突兀，但我还是忍不住地想了解……”无论沟通什么内容，都要向患者显示出你并不害怕谈论患者内心的忧虑。这也是表达同情的方式。

2. 从患者及家属已知或理解的信息开始

告知不良预后的坏消息之前，要全面了解患者及其家属对疾病最终的理解和看法。这将直接影响到医生的告知方式。有的患者对疾病持过于乐观的态度，也有患者对疾病的严重程度没有全面的认识，医生需要逐步深入的告知。为了明确患者及其家属已经了解并期待了解哪些信息，可以使用以下方式，如：

“张医生和你谈论过转诊到这里的原因了吗？”

“你想过结果会怎么样吗？”

“当发现癌症时你最先想到什么？”

为了进一步明确患者及其家属对病情发展和严重程度的了解情况，还可以这样问：

“你知道还有谁得过类似的疾病吗？他们都怎么样了？”

“你对这种疾病有了解吗？”

有时，尽管跟患者进行了沟通，但是由于患者对这种疾病知之甚少，他们或者希望发现完全不同于之前听到的坏消息的新消息，或者根本就排斥坏消息。这两点都表明他们否认疾病的严重性。这就要求沟通的时候要以严肃的方式进行，同时，还要密切关注患者对问题严重性的反应、情绪变化、智商情况。并且需要了解患者对一些医学术语的认知程度，如有些人认为肿瘤的诊断就是排除了癌症的可能，或者错误地估计病情的严重程度，认为癌症导致的体重迅速减轻、皮肤的破溃、病理性骨折等可以像没有癌症时一样轻易治愈。

3. 了解患者想知道什么

当明确患者已知的信息后，要及时更新他们的信息，并尽量了解患者想知道什么，提前确定好沟通的思路，这样能够有助于医生免受责备，或感到尴尬。也能使患者感受到拥有一定的主动权。临床工作中，医患关系中出现的许多问题，根源都是在于不清楚患者希望知道哪些消息。对于了解患者的需要，可以使用如下方式提问：

“了解一些您对疾病的看法对我们来说很重要，有哪些方面是您最想或不想被告知的？”

“对疾病的诊断您想了解些什么？”

“您想知道检查、诊断和治疗的所有细节，还是只想知道其中的某个部分和目前的大概情况？”

4. 告知消息，认真倾听，听取反馈

积极认真地倾听，对患者关注的核心问题做出有效的回答，并引领谈话的方向。在沟通过程中充分提出问题，如：

医生：“现在，你有什么想问我的吗？”

患者：“如果治疗无效会怎么样？”

医生：“多数情况下，原有的症状会继续存在，但是我们可以用药对症治疗，能够有效缓解症状。还有其他要了解的吗？”

患者：“我不知道怎么向孩子和父母交代。”

医生：“事出紧急，也许你还没有充分准备如何对他们说。关于这一点，你有没有采纳其他人的意见和建议，考虑怎样告知孩子和母亲？”

患者：“遇到困难时，我总是想听取我姐姐的意见。谢谢您的建议。”

尽早了解患者关心的问题有助于问题的解决，从而缓解压力，帮助患者尽早制定应对危机的计划，想出解决问题的办法。另外，有些患者不想面对未来，认为这样的谈话也许是自找麻烦，还有些人感到不安和焦虑。因此，在沟通过程中不能强行谈论未来。

消息应从已知内容开始逐步告知，告诉患者所得疾病意味着什么，患者理解后，再给出治疗和注意事项等意见。如：

医生：“还记得吧，你陈述腿麻、无知觉后，我们检查了神经系统。检查时你提到视力有些模糊，那时我们认为你可能是多发性硬化症。现在，我们要进行进一步的检查。”

患者：“但是我听说多发性硬化症是治不好的啊！”

医生：“对，但我们可以采取一些治疗方法，并且现在有一些新药的治疗效果还不错。”

切记，帮助患者理解坏消息后面的含义不仅是要给予心理安慰，对患者表达关心也很重要。如：

医生：“我已经交代了你可能出现的情况，你还有什么顾虑和担忧吗？”

患者：“疼痛，以及自己不能照料自己。”

医生：“我明白了，我愿意和你一起解决这些问题。”

5. 了解患者处理问题的能力

了解患者以前是怎样处理类似难题的，这样可以明确他们能利用哪些资源，还需要哪些其他方面的帮助，也可以了解患者的人际关系。如：

“你过去听说过让你感到害怕、不知所措的消息吗？”

“以前遇到坏消息的时候你是怎么做的？”

“以前的经历和今天的沟通内容对你是否有所帮助？”

了解治疗方案，患者就能够想到疾病的其他可能结果，对未来充满信心。如：

医生：“这些药物可以减小肿块的大小，也就是说手臂还可能恢复活动自如。并且还有一些新药上市，对你也可能有帮助。关于癌症的治疗你都了解些什么？”

患者：“手术和化疗。但是化疗头发会掉光吧？”

医生：“是的，你的治疗方案会导致脱发，当然还有其他一些副反应，但是我们都有办法预防和对症治疗，尽量减轻化疗毒副反应。”

患者：“那我需要化疗多久呢？”

医生：“我们一般是每2个化疗周期对疾病进行一次评价。但是我希望这个疗程结束，病情就能有所改观。虽然我们不能保证治愈，但是你的病情还处于早期，你要有信心，并且我们会密切观察你的病情变化。”

6. 暴力倾向或扬言自杀

告知坏消息时，要严防暴力事件。如果面对一个愤怒的患者，你需要站起来，因为此时患者或家属通常是站着的，并保持与患者目光相接，一定要严肃而有礼貌。用一种遗憾但是坚决的口气告诉患者：

“告诉你们这样消息我很遗憾，我知道你们不愿意听到这样的消息。如果有质疑的话，你们可以寻求其他医院的会诊，或者和其他人讨论并征求意见”

“我明白你一定痛苦不安，我很愿意回答你的任何问题。”

还有重要的一点，如果担心自己的安全问题，要及时打开门或者离开房间。沟通时有同事陪伴在场，也是不错的选择。

如果患者扬言自杀，这就需要医生更加耐心、谨慎，消除患者的不安情绪。多数情况下，可以说服患者放弃自我伤害的行为。如果患者确实有自杀的迹象，应直截了当地表示对患者的担忧，可以坦诚地与患者讨论自杀的话题，表明你对敏感问题早有心理准备，更要阻止患者。如果患者持续表现自杀倾向，必须征求心理学专家或精神科专家的意见。

临床工作中，针对不良预后的疾病做到良好的医患沟通，既可以赢得患者及其家属的信任，又可以使他们感受到医生的同情、理解、关心和体贴，这样有利于患者稳定情绪和配合治疗，意义重大。