思考案例

某年轻男患者由家人陪同，预约某三甲医院的精神医学科专家门诊。患者2个月前因工作忙碌加班，睡眠不好，不想上班、闷闷不乐、有时还独自流泪。一周前突然话多、兴奋、整日忙碌不停、说话滔滔不绝，述说自己有了新的发明。

医生了解患者的发病情况及症状表现后，告诉家属，“患者是双相情感障碍，需要药物治疗，其中有一种药物的服用方法，第一天服药1粒，第二天2粒，第三天3粒，第四天4粒，接下来就持续服用。”

一个月后患者和家人前来复诊，家人说，患者病情四天一循环，经历四天好转后就出现一次波动。医生询问患者服药的情况后才知道，患者一个月的药物服用方法是按照四天周期性的1、2、3、4粒，从第五天开始又是1、2、3、4粒，至此终于明白了患者病情波动的原因和真实的服药方法。

从这个案例，我们看到了与精神障碍患者和家属沟通的重要性，由于精神障碍患者有其独特的心理特征，在病情严重时缺乏自知力（insight），依从性差，容易误解医生的建议，导致病情波动反复。

精神障碍患者的心理特征

精神障碍是指在各种生物、心理、社会环境等因素影响下，引起大脑功能失调，导致认知、情感、行为等精神活动出现不同程度障碍的心理疾病。由于病情的特殊性，精神障碍患者较其他疾病患者而言，因为缺乏相应的器质性损害的检查证据，往往意识不到自己患病，在心理上会有更加明显不同的特点。因此在与精神障碍患者的沟通过程中，应首先熟悉各类精神障碍患者的心理特征，善于根据患者心理特征遵循沟通原则，灵活运用沟通技巧，从而达到与患者的有效沟通。

（一） 精神障碍患者的特点

1. 自卑孤独

精神障碍患者常具有自卑孤独的心理特点。一方面是由于疾病的原因，如抑郁症患者常常会认为自己不如他人，不管如何努力都会是个“失败者”，从而产生一种严重的自卑心理，企图将自己封闭在自我的空间。另一方面是社会对精神障碍患者的偏见，许多患者被诊断为精神疾病后，由于担心自己患有精神病而带来别人的指责，排斥，嘲讽，从而对自己产生偏见，并产生一种“患病”的羞耻感。这种强烈的羞耻感，还可能导致精神障碍患者在日常的生活、工作中不愿主动与人交往，甚至会出现过激的行为和言语，造成人际关系紧张等。因此，在与精神障碍患者的沟通过程中，应恰当地利用一些对患者明显有利的信息来安慰和鼓励患者，给予患者更多的关怀。

2. 悲观绝望

由于患者本身的心理特征，及许多精神疾病知识缺乏普及，一些精神障碍患者对疾病的认识不够，如果自己患了精神障碍无法根治，将永远无法像正常人一样生活、工作，便产生一种前途无望的悲观思想，甚至产生“度日如年、生不如死”之感，为求得最终的解脱而出现自杀观念或自杀行为。因此，在医患沟通过程中，应该给予患者正向积极的反馈，并且留意患者的心理变化，警惕患者的悲伤绝望、恐惧害怕心理，防止患者出现自杀行为。

3. 敏感脆弱

精神障碍患者的内心往往敏感多疑，常常担心别人会在背后议论自己，担心自己不受他人欢迎，患病后更会受他人的歧视。已婚患者可能还会担心爱人的看法，甚至怀疑对方出轨；未婚患者会害怕自己的病情可能影响以后的婚姻和工作，从而对身边的人或事多疑，充满不信任感。同时，一些精神障碍患者本身性格偏执，具有易感性的特质，加上自幼积累的错误信念，常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视，或将他人一时的不满归结为对自己的完全否定，造成其严重的心理崩溃。因此，在与精神障碍患者沟通时，应十分注意保护患者的感受，注意交流时对患者的关心与尊重。

4. 烦躁不安

烦躁不安是精神障碍患者常常出现的一种心理特征，多见于焦虑障碍，抑郁障碍，双相情感障碍（bipolar disorder，BD）及精神分裂症（schizophrenia，SP）等常见精神障碍。在患病期间，患者常常因为受外界环境的影响，出现情绪激动、坐立不安、易激惹等症状，再加上对疾病的治愈失去信心，对现状难以改变而苦恼，甚至会做出伤害自己或攻击他人的行为。因此，在与患者沟通中，应学会理解患者这种心理，帮助其意识到自己的错误认知，学会放松训练，及时调整自己的认知观念。

（二） 患者家属的心理特点

精神障碍患者在发病期间容易受病情影响出现情绪波动、言行异常、社会功能受损等问题，需要家属的及时关注与照顾。因此，家属在患者的发病、诊断、治疗、康复的过程中扮演着十分重要的角色。精神障碍患者的沟通也必须要包括与家属的沟通和交流。因此，了解患者家属的心理特点对于精神障碍患者的治疗也尤为重要。一般来说，患者家属的心理特点包括以下几个方面：

1. 不承认患者存在精神障碍

精神障碍患者家属往往对精神障碍的认识不足，不清楚精神障碍是由于大脑功能紊乱引起的认知、情感、意志行为等心理活动的异常变化。精神障碍与躯体疾病一样客观存在着的。他们把患精神障碍当成是一种羞耻，认为承认患精神障碍意味着患者与常人不同，如果承认患有精神障碍会受到外界的歧视，损害家庭名誉。因此作为医护人员，应注意对家属进行必要的疾病教育，引导家属对精神障碍的正确看法，才能使家属更好地配合医生对患者进行及时精准的治疗，提高患者药物治疗的依从性。

2. 担心药物副作用对患者产生不可逆影响

精神障碍患者及家属对于精神药物普遍存在较多的困惑和误解。抗精神病药物在改善精神症状的同时，常伴随锥体外系副反应，表现为手抖，急性肌张力障碍，运动减少等。家属常会因此担心抗精神病药物对于患者的躯体或大脑产生不可逆的影响，如反应迟钝，记忆力注意力下降，智力下降等问题。“是药三分毒”的观念根深蒂固，家属常常没能关注到药物的“七分”益处，而因其产生的副作用而不愿患者长期服用药物，导致患者病情复发。所以，在协商治疗方案及开设处方的过程中，应常规就药物副作用及其处理方案与患者家属进行“充分有效”的沟通，避免家属在遇到一些常见副作用的时候，对治疗持怀疑态度，频繁换药，导致病情复发甚至引起医疗纠纷。

3. 对治疗和预后期望过高

不少家属在患者治疗过程中询问医生“他/她的病怎么还不好？会不会好不了”“为什么治疗那么久还会反反复复”这类问题。家属常常容易因为没有达到他们所期待的疗效而产生不满，期望治疗能够立竿见影，或是彻底根除，而不去考虑患者本身疾病的严重性和特殊性。因此在诊断确立时，应尽早了解患者及其家属对疾病性质的认识，对于病程以及治疗效果、疾病预后等有关情况应及时与家属进行良好沟通。

4. 害怕高额治疗费用

由于目前治疗精神疾病的许多非药物治疗费用高昂，而药物治疗也需要较长的一段时间，部分家属会考虑到费用问题，认为患者病情还不需要付出如此高昂的费用而贻误最佳治疗时机。医护人员应根据患者情况以及患者家庭情况，与家属做好沟通，引导家属权衡利弊，及时治疗。

与各类精神障碍患者的沟通技巧

（一） 与疑病症患者沟通技巧

1. 疾病特点

疑病症的主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。患者对自身的健康状况过分关注，即使是呈现阴性结果，医生解释无病也无法打消患者的疑虑。本病的基本特征是持续存在的先占观念，可能认为患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。疑病症患者关注的重点不只是症状本身或症状的个别影响，而是更多地指向潜在进行性的疾病严重过程及其致残后果。与躯体化障碍患者所不同，疑病症患者对症状消除的要求并不强烈，会害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。故在与疑病症患者沟通时，患者往往会对医生给出的诊断及治疗方案不接受。

2. 沟通要点与分析

（1） 理解患者对躯体情况的担忧：在与疑病症患者进行沟通时，医疗工作者需要理解患者的疾病特征，不宜直接冲击患者的先占观念。医疗工作者亦切忌带有职业性先占观念来对待疑病症的患者。患者坚持己见，认为自己就是身体情况出了很大的问题；而医生亦固执已见，认为患者就是担忧太多了。这样双方各执一词，永远都没办法达到相互理解，对患者治疗疾病和医疗方案的执行具有阻碍作用。

（2） 尊重、耐心的态度：尊重、耐心的态度是成功的医患沟通的重要因素。医生在与疑病症患者沟通时，首先应尊重患者的主观感受，理解患者对症状及自身健康状况的忧虑。疑病症患者因其独特的心理特征，必定曾至多家医院就诊。对于患者而言，在此次就诊前，或许已有多个医生对他所在意的躯体情况给予了否定。此时，医生若以尊重、耐心的态度去对待疑病患者，对患者表达的担忧予以尊重，对患者提出的疑虑予以耐心解答，患者对医生的合理解释的接受程度便会更高。

（3） 科学的疾病解释：换位思考，寻求能够降低患者焦虑的方法。除了科学的言语解释，亦可结合一系列客观存在的证明加以解释。切忌因了解疑病症患者对解释不接受的心理特点便不做任何的沟通。虽然有时医生的解释亦无法完全打消患者的疑虑，但医生也要科学地、耐心地做好症状解释以及疾病教育。在药物治疗起效前，医务工作者对患者合适的沟通能起到松动其固化观念的作用。

（二） 与偏执性精神障碍患者的沟通

1. 疾病特点

偏执性精神障碍（paranoid disorder，PD）又称为妄想性障碍，是一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍。该病与妄想障碍相当，则被定义为妄想性障碍。妄想障碍有以下分型：钟情型、夸大型、嫉妒型、被害型、躯体型、混合型和未特定型。这是以患者妄想内容为核心进行定义区分的，且很大程度上反映了患者的症状表现分型。本病好发于女性，患者起病年龄多在30～45岁，病前性格多为主观、固执、好强、疑心重，对谁都不信任，约1/3的患者起病前有明显的心理因素。患者往往坚持自己的信念的正确性，通常不认为自己有病，拒绝看医生，一般在家人要求下强制就诊治疗。

2. 沟通要点

偏执性精神障碍患者抗精神病药物治疗是有益的，可缓解患者的焦虑抑郁情绪，也能减轻或消除妄想，但不尽人意的是患者本身通常缺乏对疾病的认识，对药物治疗顺从性差，特别是妄想症状较为顽固的患者，往往会对医生抱有敌对的情绪。因此与偏执性精神障碍患者开始的会谈非常关键，如果在最初的10分钟内无法建立医患相互信任以及和谐的气氛，就会导致冲突和沟通困难。在会谈开始的阶段，建议使用开放式的问题，对于阐明当前问题的性质，建立和谐关系是至关重要的。当患者在谈及自己的妄想时，不要加以争辩及反驳，避免加重患者妄想，对医生产生敌意，增加患者接受药物治疗的难度。

3. 沟通的技巧

（1） 开放-封闭式提问：经常使用“跟随技术”，伴随以封闭式问题而非开放式问题，搞清楚患者思维紊乱的程度，但不与之发生对抗，这样既能有效获得临床病史、妄想内容，同时，也可以对患者的精神情绪状态进行有效评估。

（2） 移情但不共谋：关键的是不要争辩与质疑患者的妄想，而应设身处地理解患者的处境，认可他们经历的合理性，不必赞同，但要保持对他们的看法的兴趣，提供移情并对他们的问题提供帮助。

（3） 将支持与挑战相结合：与偏执性精神障碍患者沟通要平衡两难行为，一方面要显示出移情，表达对患者经历合理性的理解，但另一方面又要提出替代观点，特别是患者向医生提出问题，问医生是否觉得他有问题、像别人一样觉得是他疯了的时候，对医生而言，找到一些在不同情况下的措辞将会很有帮助。

（4） 从其他方面采集信息：从熟悉了解患者的其他人，如家属，朋友，同事或老师那里获得准确的信息，从而更加全面了解患者的真实情况是非常重要的，但获取这样的信息，往往会被偏执性精神障碍患者误会，感觉具有威胁性。因此医生在合作前提下，要先获得患者的允许，或者安排额外的时间和患者的重要关系人进行交谈。

（三） 与双相情感障碍患者的沟通

1. 疾病特点

双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，与正常人经历的情绪起伏波动不同，患者的情绪不稳定、波动大，有严重抑郁和躁狂症状，情绪就像过山车一样。躁狂发作时，表现为情感高涨，思维活跃，动力增强，言语行为增多；而抑郁发作时则出现情绪低落，兴趣减少，疲乏，思维行为迟滞等核心症状。

绝大多数患者起病表现为抑郁症状，这可能会影响正确诊断，延误治疗，尤其Ⅱ型患者约70%的发作时间都表现为抑郁发作，轻躁狂症状持续时间较短，因此很容易被误诊或漏诊为抑郁症。因此，在初诊时应详细会谈，了解患者的发病年龄、症状表现、家族史及气质类型是早期识别的关键。

女性患者，26岁，半年前大学毕业后因为找工作不顺利，处处碰壁而出现心情差、自我评价降低、认为自己处处不如别人的状况，没有像其他同学一样找到满意的工作，经常感觉精力差、没有兴趣、不愿出门，每日唉声叹气，在家看电视，称自己没有希望了，整日愁眉不展，经常入睡困难，早醒。家人当时未予重视，患者自己在家休息。两周前突然好像变了一个人，话多，精力旺盛，思维很活跃，各种想法停不下来，睡眠需要减少，每天睡3～4个小时仍觉得精力充沛。经常找家人聊天，称自己这么多年白活了，自己要做大生意，称可以实现家里人的愿望，对家人说自己能力很强，将来可以赚大钱，要给家人买别墅，买汽车。冲动购物，自控能力差，花钱大手大脚。在家人陪伴下来就诊。

2. 沟通要点

（1） 消除患者对诊断的怀疑态度：双相情感障碍患者在生病之前往往是精力充沛、受人欢迎、富有创造力的人，然而，一旦他们被诊断后，往往会变得难以接受、排斥，认为自己只是心里有些困扰，而不是一种病。

对诊断持怀疑态度的本质是：患者对医生没有全面了解自己而产生的抗拒，还要加上对诊断所抱有的恐惧。因此医生要详细了解患者的症状，基于全面了解下对患者做出诊断，并告知其诊断并不意味着宣判，例如，医生可以说：“罹患双相情感障碍并不等于被判了死刑，你可以用看待糖尿病或者高血压的态度来考虑双相情感障碍的问题，也就是说你只是患上了一种需要定期服药的慢性疾病。”

（2） 对日常生活中自我管理的建议：双向情感障碍患者的治疗不仅仅是靠药物，自我情绪管理在康复中也起到关键的作用。因此在与患者沟通中，除了强调坚持药物治疗，还要协助患者自我情绪的管理，告知引发其情绪波动的危险因素。可以说：“就像糖尿病患者知道他们必须避免吃甜食，你也可以通过学会合理认知和减少那些影响你情绪波动的触发因素，如避免紊乱的作息和高强度的工作压力，过量的咖啡和酒精等，这将有助于预防疾病复发。”

（四） 与精神分裂症患者的沟通

1. 疾病特点

精神分裂症是一组病因未明的重型精神障碍，具有认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的异常，并导致明显的职业和社会功能损害。精神分裂症多起病于成年早期，病程迁延，具有慢性化和精神衰退的倾向。精神分裂症的诊断需满足1个月的病程标准，在这1个月中至少显著存在有以下三项特征症状中的一项或多项：妄想、幻觉、言语紊乱；并且联合其他症状达到两项及以上。精神分裂症患者具有以下特点：

（1） 病耻感强：传染病、性病等都会让患者产生很强的病耻感，精神分裂症也是病耻感最强的疾病之一。传统文化中人们常常将其冠以“神经病”“疯子”之名。

（2） 缺乏自知力：由于精神分裂症的特殊性，依据精神分裂症类型和严重程度的不同，患者缺乏相应的自知力。

（3） 人格异常：在临床中，很少有患精神分裂症，但人格却相对正常的患者。精神分裂症患者往往伴随着分裂型人格，患者的人格异常不等于人格障碍，人格障碍须年满18周岁以上才可诊断。

（4） 交流困难：由于精神分裂症患者自知力欠缺，甚至失去基本的现实检验力，或出现木僵等症状，因此患者与他人的沟通尤为困难。

（5） 诈病的可能：在司法鉴别中，一部分患者会因逃避法律责任等而出现诈病行为，而诈病、装病等行为往往表现为精神分裂症的症状。

男性36岁，本科学历。患者于一年前出现多疑症状，疑心晚上上夜班途中会有人跟踪自己，认为跟踪自己的人总有一人会突然伤害自己，在家紧张、害怕，说家里被人安装了录音机，要求家里人说话声音轻些，以免被人录音。同时家人发现其说话内容零乱，称现在的母亲是别人冒充的，认为领导是故意招其进入公司，这样能更好地监视他。称自己能凭空听到声音，但生活尚能自理。家人觉其异常，便陪他来医院门诊，被门诊医生于当日下午收入院。入院规律治疗六个月后，症状改善明显，但患者一直自认为是普通的心理疾病。出院当天，医生告知患者诊断为精神分裂症，患者一时无法接受，并立即准备跳楼自杀，后被保安和家属及时制止。

2. 沟通技巧

（1） 强调保密性：保密原则对精神分裂患者尤为重要，在沟通中一定要主动强调院方对于病患隐私的保密。

（2） 寻找合适的时刻去沟通：精神分裂症患者存在不同的症状，如幻听、关系妄想、被害妄想，木僵等症状。疾病发作时，患者往往情绪波动大或者不言不语，因此，必须寻找合适的时间，最好是在患者状态平稳时去沟通。

当患者询问“我是不是个疯子？”时，医生需要安抚患者紧张的情绪，可采用以下问题来询问：“我需要问您一些问题，它可能适用也可能不适用于您，但请放心，这些都是常规问题，每个人都会被问到”。

如果患者并不急于明确诊断，可在接受一段时间的治疗，病情出现好转时再告知其诊断。了解患者对精神分裂症的理解程度，避免直接给出诊断。在与患者沟通过程中，可在交谈之初询问“您对精神分裂症了解多少？”有些患者可能会有些了解，对不了解该病的人这样询问，为保护患者做准备。

（3） 全面地告知诊断信息：不全面告知信息，仅仅是告知一个诊断术语，很容易使患者浮想联翩，甚至夸大病情，产生不良后果。因此要全面地告知病情的严重程度，发生发展规律，当前治疗的状况，预后信息等。

（4） 及时地安慰和鼓励：在精神分裂症患者得到诊断时，医生需要及时地给予安慰和鼓励，这对该类病患尤为重要。但不能过分安慰，这样反而会降低患者对医生的信任。当患者询问“我这个病能彻底治好吗？”医生的回答应客观理性，临床上常见的精神疾病病因不明，目前已知遗传因素是最重要的致病因素，而客观的精神刺激则是重要的诱发因素。帮助患者了解疾病的基本知识，能减少患者内疚感、病耻感，同时减少“彻底根治，永不复发”的幻想。同样地，关于疾病的预后，许多患者认为“我这个病治不好了”，这也是种片面的看法。

（5） 关怀态度：对于需要住院的患者，应主动地跟患者沟通住院的基本事宜，打消患者对于精神病院或者精神病住院部的歪曲的疑虑。精神分裂症患者有许多怪异的行为，医生与其沟通时，不能嘲笑患者的行为，也不必过分害怕其行为症状。沟通时要注意冷静，客观，充满关怀。其中，对于有幻觉、妄想的患者，应多倾听，少争辩；对于有被害妄想的患者，应少肢体接触；对于偏执的患者，应坦诚地与其沟通，避免窃窃私语等容易引起误会的动作。

（五） 与强迫症患者的沟通

1. 疾病特点

强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的精神障碍。核心特征是持续的强迫思维和强迫行为，同时具有反强迫症状，往往伴有明显的焦虑抑郁情绪。患者大多具有以下人格特征：

（1） 过于遵守规则：不管是社会秩序等外部规则，还是患者内心自定的规则，患者都会极为重视它们，甚至会达到常人无法理解和接受的程度。

（2） 做事力求完美：除了在强迫症状上表现出追求细节的情况，如强迫洗手的患者会有严格的且必须重复多次的洗手方式，也可能在生活的其他方面表现出追求完美的特质，如家具摆放整齐、强迫清洁等。

部分患者从小受到严格的教育，或者是某些方面的严格教育，如生活习惯或者学习习惯。严格的教育风格给他们的个性打上了深刻的烙印。

（3） 过分在意伦理道德：患者会过分在意某些伦理道德，而过分在意伦理道德也意味着他们的内心过于害怕和担忧那些与伦理道德背道而驰的东西，因此强迫行为或者强迫思维对他们来说也是一种抵消的防御机制。

（4） 无法容忍不确定性：几乎所有的强迫症患者都难以忍受不确定性，追求逻辑因果关系。日常生活中的某些细节必须按照规则和逻辑，不确定性则是他们焦虑和担心所在。

2. 沟通技巧

（1） 全面告知：在与患者沟通过程中，应注意在确诊时全面地告知诊断信息，是包含强迫思维，还是强迫行为等。要全面地告知病情的严重程度，发生发展规律，当前治疗的状况，预后信息等。

（2） 鼓励患者坚持治疗：医生应当鼓励患者就医，遵守医嘱配合治疗才是尽快痊愈的方法。据统计，约11%～14%的患者能自行痊愈，大部分患者的病情会反复波动甚至加重，因此，科学就医才是首选。

（3） 预防复发：当患者询问强迫症是否容易复发时，应结合患者的个人实际情况和综合数据做出解释。治疗在临床上有一定的难度，药物治疗部分有效，但有效率仅有30%～60%，且容易复发；综合治疗对强迫症有较好的疗效。根据以往的调查结果来看，预后还是比较理想的，患者通过短期治疗大部分症状可以消失，再继续随访治疗一段时间，症状好转的患者更多，一般70%左右的患者症状能基本缓解，病情长年迁延不愈的仅占极小的比例。

与其他精神障碍相关问题的医患沟通

（一） 与自知力缺乏患者的沟通

自知力是指患者对自己疾病的判断和认识能力。自知力包括三个层次：患者是否认识到自身的一些现象是异常的；患者是否认识到这些异常现象是精神疾病所致；患者是否认识到这些异常现象需要药物治疗。患者能正确认识上述三点称为“自知力存在”；患者完全不能认识自己的精神病理现象否认有病，称为“自知力缺乏”；介于两者之间为“自知力部分存在”。自知力缺乏的患者常常否认有病，抗拒治疗。

受精神症状的影响，大部分精神障碍患者没有自知力，有些患者社会、家庭支持缺乏，加之精神症状表现各异，稍有疏忽就容易导致意外的发生，甚至引起医疗纠纷。对无自知力的患者要灵活处理，选择合适的时机，不可过于热情或过多解释，以免被患者误解，增加患者的疑心和焦虑情绪，甚至引发暴力行为。要在其安静、合作的情况下循序渐进地增进患者对医护人员的信任，逐渐建立信任关系。大部分没有自知力的患者治疗的依从性差，在住院治疗时，当患者提出质疑，医护人员需要细心、耐心地向患者及家属解释。在发现患者有减药、藏药、停药等行为时应委婉、耐心地劝诫引导患者。

面对没有自知力的患者，医护人员应首先耐心地询问患者的情况，认真地倾听患者对自己情况的描述，尽量不要打断患者，并在患者描述完之后应对患者表示出理解。在交流中，医护人员语调应温和，声音不要过大，语速不要过快，以免造成患者的反感，温和的言语可以让患者感到安心和信任。

不要在交流中一味地提问，以免给患者造成压迫感。当患者沉默不语时，可以用体贴的口吻询问：“现在有感到不舒服吗？我会尽量帮助你的，如果你愿意，把你的感受告诉我，好吗？”还有很多没有自知力的患者常常一直保持沉默，或者直接表示：“我没有病，我不用看医生。”在这种情况下，如果医生也保持沉默多半会起到反作用。所以这时要保持诚意地关心患者，说一些鼓励的话语。

（二） 与自杀患者的沟通

自杀是指患者出现自愿、主动结束自己生命的行为。自杀在概念上可分为自杀意念、自杀未遂和成功自杀。精神障碍是自杀的主要原因之一，最常见引起自杀行为的精神障碍包括抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、酒精中毒/依赖、精神活性物质滥用/成瘾等。

中国有病历记录的抑郁症患者超过3 000万人。抑郁症患者最严重的结局是自杀。据一项统计，在中国自杀和自杀未遂的人群中，50%～70%是抑郁症患者。自杀是15～29岁年龄组人群的第二大死亡原因。一般重大的负性生活事件常是自杀的直接原因或诱因，自杀行为的发生是应激刺激与疾病易感素质等因素共同作用的结果，其中应激因素包括精神障碍、药物的滥用、负性生活事件或家庭危机；易感素质涉及遗传、人格特性等。

医患沟通中，医生首先应当注意患者自杀的动机，患者是为了达到何种目的采取自杀行为，以往认为不应当在自杀未遂患者面前谈论自杀，但目前认为这是一个错误观点；其次，大多数自杀者的心理活动呈矛盾状态，既想摆脱生活的痛苦又有求生的欲望，在“生存还是死亡”中犹豫不决；最后，发现并解决自杀未遂者导致自杀的原因，进行药物治疗和有针对性的心理治疗，消除原因，预防再发。

1. 倾听患者心声

学会倾听及了解患者内心感受，与患者一起分析导致痛苦或自杀未遂的原因。医生必须尽可能花时间耐心、专心和投入地倾听患者的诉说。唐突地打断患者的倾诉，可能会阻碍和影响建立信任关系。

2. 接受患者情绪

同情和理解有自杀行为者，不要歧视，无条件地接受患者，无论患者既往是怎样的人，有过何等经历，医生都必须如实接受，不能抱有拒绝、厌恶、嫌弃或不耐烦的态度。

3. 善于提问

与自杀未遂患者沟通中，言语温柔，态度和蔼，不应当给患者步步紧逼感。提问的顺序可就患者最关心、最重视的问题开展交流，随后自然地转入深入交谈。交谈中应与患者保持恰当的距离，过于疏远或亲近都会影响患者的诊疗感受或者被拒绝。

4. 鼓励患者表达

自杀未遂的患者大多在自杀前有呼救信号，有表达的欲望，医生从而能直观地了解患者内心想法，有助于探索导致患者自杀的原因及进行后续的预防和干预治疗。

（三） 与患者家属的沟通

1. 与患者家属沟通的必要性

精神障碍是一个涉及医学、个人、家庭和社会的复杂问题。精神障碍患者除了合理的药物治疗以外，最为重要的是家庭照顾及社会支持。很多精神障碍患者的家属容易忽视患者的病情，认为患者就是太“矫情、敏感”，觉得患者过一段时间就好了。另外患者急性期的言行异常及缓解期残留的人格障碍也难免会使家属产生厌恶心理。加之患者家属可能对治疗期望过高，觉得患者长期治疗的费用与治疗效果不成正比，使患者家属产生“治疗也没用，不如不治算了”的想法。社会对精神障碍患者的家庭所存在的歧视和偏见较多，也易使家庭成员将其归咎于患者本身的疾病，从而影响患者的病情。种种原因使患者家属对疾病康复丧失信心，甚至对患者产生厌倦情绪，采取消极或放弃的态度，所以医护人员与患者家属的沟通效果，直接影响着患者的康复及预后。

2. 与患者家属沟通的原则与技巧

在和患者家属沟通时首先要给家属树立治疗疾病的信心，及对精神障碍的科学认识，解释治疗的原则和必要性，调整患者家属的治疗期望与目标。并且对于有些患者家属“求神拜佛”的迷信思想及“治疗方法”，要尽早进行科学的教育，以免错失治疗良机。

很多患者家属对于患者的疾病情况十分关心，经常会找医生询问患者的情况。如“什么时候才能治好？”“是不是一辈子都要吃药？”“出院之后要怎么帮助病人康复？”此时，医生尽量不要直接说“可能还要几年”或“我觉得你应该这样做”。此时医生应该启发患者家属，如：“您对‘治好’的标准是什么样的呢？”“您觉得达到治疗标准的时间要多久呢？”这样能启发患者家属自己思考，使家属认识到要达到自己的标准就不能操之过急，这样就可以在沟通中避免患者家属经常觉得“怎么治疗了这么久都不见好”的想法。

与患者家属沟通的过程中，应掌握以下沟通技巧：

（1） 学会倾听患者家属的心声：毕竟家属在完成自己的社会责任时，还要承担患者的那一份社会责任，患者家属很有可能也身心疲惫，此时，作为医护人员应耐心倾听患者家属的难处与要求。可以在沟通中说一些安慰、鼓励的话语，如“您照顾病人肯定很辛苦，真是太了不起了。”这样可以使患者家属有一种认同感，觉得自己被理解。

（2） 与家属沟通患者的治疗与病情发展：及时与家属沟通患者的治疗与病情发展对防止疾病复发及意外事件的发生至关重要。精神障碍是个慢性病，患者大部分缺乏自知力，治疗及用药情况需要向家属详细介绍，讲解保管好患者的药物和监督患者服药的重要性，记录药物的名称、剂量、用法，以及可能出现的药物副作用，如代谢综合征、便秘及肝肾功能检查，提醒患者按时服药，避免漏服导致疾病复发。定期带患者复查，并及时发现复发症状，如情绪不稳定，睡眠障碍，行为习惯改变，拒绝服用药物等现象，应及时引导患者就诊。同时告知家属擅自减药、停药、不规则用药、不及时复诊等造成病情反复迁延的危害，患者家属就像患者的眼睛一样，随时发现患者病情的变化，并成为医生的好助手。