一、病史摘要及诊疗经过

患儿，男，6岁。因 “头痛、头晕伴恶心、呕吐1⁺年”到某医院神经外科门诊就诊，CT检查提示 “后颅窝占位病变伴梗阻性脑积水”。收入该院神经外科。根据主诉、体检，结合CT影像学资料，医疗小组讨论后认为 “后颅窝占位病变伴梗阻性脑积水”诊断成立，肿瘤性质待定 （以髓母细胞瘤可能性大），有明确手术指征。在做好常规术前准备的同时，医生与家属进行了沟通，阐明术前诊断明确，并告之手术必要性、重要性及可能存在的风险和防范处理风险的措施，家属表示理解，并签字同意手术。

随后主刀医生给患儿做好各种术前准备，于患儿住院第四天，在全麻下行 “后颅窝肿瘤切除术”，术中次全切除肿瘤，仅残留侵入脑干的少部分肿瘤组织。术后诊断为：①后颅窝占位病变 （髓母细胞瘤）；②脑积水。术后第五天，由于患儿出现头痛、呕吐加重等症状，医生检查后疑有迟发性颅内血肿发生，进行急诊CT检查得到证实，立即与患儿家属进行充分解释和沟通后行 “后颅窝血肿清除术”，术后患儿并发肺炎，呼吸、循环衰竭，经全力抢救无效于第二次手术后10天死亡。

二、家属投诉要点

1.患儿是活蹦乱跳走进医院的，到医院是医病和救命，但做一次手术不成功，做二次手术也不成功，最后还被治死了，肯定是医生的医疗技术和责任心有问题，如果医生有责任心和技术到位，就不会发生术后颅内出血等并发症。

2.医生术前告知有风险，也告知有防范手术风险的措施，如果措施得力，患儿就不会做第二次手术，更不会在第二次手术后继发致命的感染而死亡。

3.向医院提出妥善处理医疗事故的意见。

（1）相关人员就上述疑问给予解释。

（2）复印和封存原始病历。

（3）对患儿进行尸体解剖以明确死因、分清责任。并将根据尸解结果再提出协商解决、或申请医疗事故鉴定、或司法诉讼等下一步处理方案。

三、家属的心理与表现分析

患者家长以为患儿入院时活蹦乱跳，即便治不好也不至于死亡；同时认为，在治疗过程中，患儿家属积极配合医生治疗，也理解术后并发症，但不能理解两次手术均不成功，甚至最后导致患儿死亡的结果。对医疗手术的心理预期与现实的巨大差距使患儿家长完全不能理解和接受患儿手术并发症致死的结果。既然不能理解患儿死亡的原因，自然会质疑患儿死亡是医生技术及责任心的问题。为了有效解决医疗纠纷，患方主动邀请了部分当医生、公务员、律师的亲属和朋友参与了投诉和纠纷处理过程。

四、投诉处理情况及成效

1.首先代表医院及所有医务人员对患儿的死亡表示真诚的同情及哀悼。

2.认真听取患儿家属及亲友代表提出的质询，请相关专家认真、仔细介绍和解释患儿疾病的诊治过程，包括术前准备、术前沟通、术中发现、术后治疗及病情变化、危重时的抢救措施等。

（1）由于肿瘤大，并且脑干有浸润，手术风险及难度较大。术中做到了肿瘤次全切，说明技术良好。尽管术中止血满意，术后亦采取了相关措施，但术后可能由于患儿血压回升出现瘤床渗血，从而导致迟发性颅内血肿的发生，是手术无法完全避免的遗憾。

（2）导致患儿死亡的重要原因是患儿由于颅内肿瘤导致脑积水，慢性颅内高压已失代偿，随时有发生脑疝而突然死亡的可能性。加之患儿长期呕吐，进食少，存在严重营养不良，导致患儿机体抵抗力极弱，承受大型手术打击的能力差，易并发严重感染，且一旦感染往往不易控制，这是导致术后病情恶化致死的重要原因。这一点，在术前医患沟通中亦有告知，同时告知了家长，儿童髓母细胞瘤恶性程度高，预后差。由于患方有医学专业人士的参与，就治疗和手术方法以及预后等医疗问题基本达成共识。

3.以礼待患儿家属及其亲友，并对其采取合理合法解决医疗纠纷的态度表示诚挚的谢意。同意家属及亲友提出的合理请求，复印相关病历，封存病历原件，并在医学会工作人员的主持下请法医对尸体进行解剖，以明确死因。最后，根据 “患儿死于术后严重肺部感染导致呼吸循环衰竭”的尸解结果，患方没有再提出异议。

五、评析

1.投诉原因分析

由于患儿家长对医院、医疗技术寄予很高的希望，对医疗结果的期望值极高，因此，医务人员关于患儿病情和预后的告知没有得到家属的心理认同和引起足够的重视；特别是两次手术失败让患儿家长失去了对医院和医生的起码信任，甚至主观感觉医生技术不过关，责任心不强，有拿患儿当试验品的嫌疑。

2.预防性医患沟通要点及经验教训

依据病情和患方对预后的高期望值，医生应当非常认真的告知和详尽的解释，承认医疗技术的有限性，避免患方抱有不切合医学科学规律的过高期望；就颅内肿瘤而言，髓母细胞瘤恶性程度高，预后较差。此外，在医疗过程中，要及时了解患方心理和对疾病以及预后的理解与认知程度，依据病情变化和家长心理状态采取弹性告知方法，引导调整家属对医疗结果的预期。在医疗纠纷的处理中，邀请患方有医学背景的专业人士参与医学专业问题的沟通，更容易达成共识，这一点值得借鉴。

六、学习指导

1.理论认知学习 学习 《医学心理学》、《医学伦理学》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关人文、社会科学、法律知识，了解和分析患者及其家属心理，针对性进行疾病的认知和患者的心理沟通，提高医患沟通的有效性。学习和掌握患者权利的具体内容，树立尊重患者生命权、健康权、选择权、知情权的观念。

2.职业道德与职业精神培养 学习卫生部颁发的 《医务人员医德规范及实施办法》和各地区、各医疗机构相关规定，掌握医德内容及规范，遵守医生职业道德规范，主动参加相关培训和讲座；学习 《新世纪医师专业精神——医师宣言》，把 “医师宣言”所提出的三个基本原则和十条职业责任作为每位医师应当遵循的行为准则。只有树立尊重生命、敬畏生命、以患者的需求为导向、以患者的利益为中心、以患者的安全为核心、以患者的满意为追求的正确职业操守和理念，才愿意、才容易与患方交流。

3.案例分析讨论

（1）结合案例医疗投诉的常见原因，讨论和分析如何防范医疗纠纷的方法。

（2）结合沟通案例分析对照自己和临床医务人员行为，提高对医患沟通的认识和医患沟通能力。如：对照案例2中医患沟通中的行为和语言，分析医务人员态度 “冷漠”的原因，思考如何调整和克服对患方诉求的司空见惯的心态？如何改善服务态度？又如，结合案例7深入体会熟悉患儿的病情，进行病情解释和健康常识宣教的意义。

4.学习医患沟通的知识与技巧，积极体验和积累医患沟通经验。

（1）语言与非语言共情的能力。

（2）主动倾听的技巧。

（3）将专业术语通俗化，深入浅出的解释并学习核实患方是否理解的技巧。

（4）提高自我控制情绪、进行负性情绪调节的能力。

（5）掌握缓解患方紧张、焦急情绪和化解冲突的沟通技巧。