一、病史摘要及诊疗经过

患儿肖某，男，9岁，家住农村，因右大腿红肿伴行走困难7天以 “急性血源性骨髓炎”急诊入院。入院前一周患者无明显诱因出现右大腿外侧皮肤红肿，且红肿迅速扩大，在外院经抗生素治疗稍好转。入院前一天出现右大腿疼痛加重，行走困难，伴发热，体温不详。无呕吐、腹胀不适。查体：T 39℃，P 146次/min，R 30次/min，SpO₂99%，血压101/67mmHg。营养发育正常，神清，反应可，面色红，双肺呼吸音清晰、无啰音，心率126次/min，心音有力，肝脾不肿大，右大腿外侧可见皮肤红肿，局部皮温升高，张力高，右股骨敲打疼痛，余无特殊。

经骨科医生检查，结合X线平片和64排CT检查的结果进行综合分析，认为患儿“急性血源性骨髓炎”诊断成立。但患儿右大腿脓肿、感染中毒症状明显，经积极抗感染、对症等支持治疗，在患儿全身情况稳定时，应该及早行凿骨开窗及脓肿引流术。在告知患儿家属尽早进行手术的重要性、必要性，对预后的影响以及可能发生的风险，并征得家属同意后，于入院当晚9：30在持续硬膜外麻醉下行右股骨下端开窗减压术。术后全身继续联合使用广谱抗生素及输血、输液等治疗，患儿脓毒败血症等症状好转，体温下降，全身及局部病情明显改善。治疗期间，家长对治疗效果不满意，并多次反映家庭经济困难，难以承受高昂的医疗费用。术后第21天，患儿又出现病情反复，表现为体温升高、抽搐，继而意识障碍及右侧肢体运动障碍。急请神经内科、神经外科医生会诊，考虑 “颅内感染或脑脓肿”可能，建议做CT及脑血管造影。但家属认为医疗效果不好，拒绝签字进行CT及脑血管造影检查。骨科医生只能按相应的诊断及处理意见进行抢救治疗，经过近1个月治疗患儿神志清楚，意识恢复，偏瘫好转，病情基本稳定而出院。

二、家属投诉要点

1.某次主治医生给下级医生床旁查房中说过 “该患儿手术开窗的窗口宜再大一些，这样更有利于脓液引流，提高治疗效果”。因此手术不当 （手术开窗小）是术后21天病情变化和加重的原因，属于医疗事故。

2.患儿在外科诊治过程中，医生没有给家属告知和解释患儿可能出现的病情变化，包括可能发生颅内感染，导致偏瘫等并发症；发生后才说有这种可能性，显然是医生推卸责任的借口，家属对此不能理解。

3.在患儿病情发生高热、谵语、抽搐时，多次叫医生都未及时到场并处理病情，延误了病情的治疗。

三、家属的心理与表现分析

1.患儿来自农村，家庭经济较困难，已经因急性骨髓炎住院花费较大；现在又发生了并发症，不知道将产生多少医疗费，家长深感难以承受。

2.某主治医生查房关于手术开窗大小的学术观点被患者误解为并发症的原因，因此提出误治质疑并要求由医院承担医疗过错责任，即负责全部医疗费用并赔偿各种损失，对院方意见和专家的病情解释置之不理，要求赔偿金80万元。

3.患方出于对治疗效果的不满意和对发生并发症的不理解，以及得不到其满意的处理结果，就对医务人员正常的医疗行为和工作横加指责，甚至多次拒绝配合对患儿的合理检查及治疗措施。

四、投诉处理情况及成效

1.充分听取患方意见，对患儿及家庭的不幸遭遇表示理解和同情。

2.深入浅出的反复讲解急性骨髓炎及其并发症的知识，力求家属理解；解释主治医生查房只能讲解 “手术开窗大小”共性原则，事实上该患儿手术时的具体情况，该查房医生并不了解。患儿入院时感染中毒症状非常严重，经治疗感染中毒症状有所缓解，但严重的感染并未完全控制，最终因为严重感染、致病菌毒力强和对抗生素敏感性较差以及个体体质原因发生并发症。

3.从关心患儿疾病治疗，维护其健康权和促进疾病康复的角度，劝阻患儿家长不配合患儿治疗的抵触、拒绝等过激行为，希望患儿家长理性对待医疗纠纷的处理，积极配合检查和治疗，采用合法途径解决分歧。

4.对患者提出的医务人员在患儿高热抽搐时不及时到场的问题，经调查，当事医生认为已经采取了相应措施，暂时不需要新的处理，所以没有及时到现场，但不存在延误治疗的问题。尽管当时医生有客观原因，但其置患者的要求于不顾的行为仍然给患方带来了心理伤害，院方对此表示道歉，并将对当事医务人员进行严肃批评。

5.以足够的冷静和耐心面对患方家属的吵闹、指责、纠缠和阻扰正常医疗工作秩序等过激行为，防止矛盾激化；并积极宣传国家关于医疗纠纷处理的程序和方法，希望采取正常的行政或法律解决方式，建议其提请医学会进行医疗事故鉴定或直接进入司法诉讼程序。

6.在多次沟通、协商无果的情况下，请求卫生行政部门工作人员和医院相关部门领导亲临现场进行法律法规宣传，引导患者走正常解决医疗纠纷程序。

经过反复交流沟通，家属同意申请医疗事故鉴定，并对交流、沟通过程中的过激语言和行为赔礼道歉，这起医疗纠纷暂时平息。

五、评析

1.投诉原因分析

（1）患儿住院时间较长，疾病治疗不顺利并出现并发症，引发家属不满。此外，家庭经济困难、医疗费用高也是主要原因之一。

（2）某主治医生在床旁查房分析病情和讨论治疗方案不谨慎，引起患者家属的误会，并且医务人员对患方疑虑的解释、沟通不到位。

（3）患者病情变化时，少数医务人员责任心不强，医疗服务态度不好，没有及时到床旁观察和处理也引起了患方的不满和愤恨。

2.预防性医患沟通要点

（1）当疾病预后不确定或者发生并发症的可能性不确定时，在告知时需要采取弹性告知方法，应根据病情变化和患方的重视程度进行分次或多次告知以及强度的弹性调整；总之，既不能太悲观也不能太乐观。

（2）医务人员应学会换位思考，不仅重视疾病的观察与处理，还应重视患者的心理需求，在患者需要的时候，及时出现在患者的身边，即使不需要任何治疗手段，但一个关切的眼神、一句耐心的解释、一句体贴的话语以及轻轻的抚摸一下患儿，留给患方的一定是温暖。

3.经验与教训

（1）查房时上级医生讲解关于疾病的诊治和学术观点时常引发误会的情况应该引起高度重视，教学医院主治医生查房的教学意义毋庸置疑，但一些敏感的话题和不确定的个人观点以及学术争议问题，一定要注意选择恰当的地点。此外，针对患儿入院时病情的严重程度，入院初的预后告知应该是比较充分的，但存在对并发症问题估计不足的问题，特别当症状改善和病情好转后。

（2）加强与患者的交流，在平时的医患接触与交流中，医务人员完全有可能和有机会发现患者心存疑虑，发现疑虑采取及时有效的沟通，或许可以防范医疗纠纷。如本案例关于手术窗口大小的问题，如果早一点发现患者的疑虑，并引起高度重视和及时解释与纠正误会，也许有可能避免医疗纠纷或降低处理纠纷的难度。

（3）本例为 “血源性骨髓炎”和 “脓毒败血症”，医生应考虑到病灶转移的可能性，故在治疗期间应密切观察和在医患交流中预防性告知。此外，对引流脓液应做细菌培养和药物敏感试验以利选择有效的抗菌药物。