一、病史摘要及诊疗经过

易某，男，3岁，右耳反复流脓1年多，加重伴发热、头痛、呕吐一周，以 “急性胆汁瘤性中耳炎并发颅内感染”于某日下午五时急诊收入某医院耳鼻喉科病房。入院后，经做头颅CT、脑脊液等检查，耳鼻喉科、神经内外科专家联合会诊讨论认为：患儿感染中毒症状明显，右耳流脓，有相应的神经系统症状、体征及脑脊液和神经影像学改变，“慢性胆汁瘤性中耳炎，急性发作并发颅内感染”等诊断成立；建议在积极控制患儿颅内感染、纠正机体衰竭状况的同时，及早行 “右耳鼓岬开窗脓肿引流术”。

医生向家属告知了患儿尽早进行手术的重要性和必要性，并就手术对治疗、预后的影响以及可能发生的风险 （如并发脑脓肿）等进行了交流，并征得家属签字同意后，于入院第三天下午在给患儿进行全身麻醉的情况下，耳鼻喉科主任亲自给患儿行 “右耳鼓岬开窗脓肿引流术”。术后继续静脉联合使用广谱抗生素及输血、输液等综合治疗后，患儿的脓毒败血症、颅内感染等症状好转，体温下降，全身及局部病情明显改善。

术后1周，患儿病情出现反复：高热、谵语、抽搐、剧烈的头痛、呕吐，继而出现意识障碍及左侧肢体瘫痪等病情变化。急请神经内科、神经外科医生会诊，考虑 “脑脓肿”可能，建议做增强CT及脑血管造影等检查，检查结果证实了会诊时的诊断 “颅内多发性小脓肿”，立即转神经内科进一步治疗。在神经内科经过近1个月的两种广谱抗生素联合抗感染及输血、输液、对症、支持等治疗后，患儿意识恢复，抽搐停止、偏瘫消失，磁共振检查 “颅内多发性小脓肿”消失，脑脊液两次检查恢复正常，患儿病情痊愈。治疗期间，患方就病情反复等问题多次向医院提起异议，要求医疗事故鉴定。

二、家属投诉要点

1.神经内科医生某次床旁查房给进修医生和实习医生讲解病例时，家属听到查房医生说过 “如果右耳鼓岬开窗脓肿引流术时窗口再大一些会更好，这样有利于脓液的引流，同时抗生素的选择也应更积极一些”。说明患儿术后7天出现的病情变化是手术错误和抗感染不够积极造成，如果手术治疗有效、控制感染积极的话，怎么还会发展到 “颅内多发性小脓肿”？因此要求申请医疗事故鉴定。

2.医生在诊治患儿过程中或手术后可能出现的病情变化方面未与家属进行详细的解释。

三、家属的心理与表现分析

1.经过手术、积极抗感染及对症支持治疗的情况下，患儿全身及局部病情明显改善，患儿家长的紧张焦虑心情逐渐缓解，并希望早日康复出院。意外的是，术后一周患儿又出现了 “颅内多发性小脓肿”病情变化，对这一突发情况，家长不仅感到紧张和着急，甚至感觉这种变化有些蹊跷和不可思议；因此质疑是否是医疗事故导致了孩子病情的反复？

2.心存疑虑的患者家属开始格外关注医生的言行，某日神经内科医生在床旁查房时提到 “手术开窗的窗口再大一些”的话语时，患儿家长自然而然地将患儿疾病的反复与“手术开窗以及抗感染治疗是否积极”等联系在一起，然后得出一个结论：孩子的病情反复就是医疗事故。

3.一旦患方心里埋下了怀疑的种子，不信任的心理就像野草四处蔓延，家长开始对手术方法、手术过程等医疗处理措施提出质疑，医务人员对疾病病情反复和发生发展过程的科学解释，也很轻易被家长理解为托词和借口。因此，患方多次找院方解决问题、纠缠不放。

四、投诉处理情况及成效

1.院方代表热情、不厌其烦的多次接待家属，耐心听取患方意见和不满，冷静接受患方的情绪宣泄；同时，一次次诚恳地关心患儿的病情发展和恢复情况。

2.明确的告知患方患儿诊断正确，采用 “右耳鼓岬开窗脓肿引流术”引流脓液的处理无误，抗感染治疗及时，抗生素的选择和剂量正确，措施得当。

3.一般情况下，在 “右耳鼓岬开窗脓肿引流术”中，开窗过小不利于脓液的引流，开窗过大又可能造成中耳内相关组织器官的损伤，甚至出现其他并发症。因此，手术中开窗的大小主要是视患儿术中具体情况而定，不能一概而论。此外，该患儿入院时已并发颅内感染，且感染的细菌致病力强，对所选抗生素不够敏感，因此，术后并发颅内单发性或多发性脑脓肿很难完全避免。

4.解释教学医院主治医生查房的目的不仅是针对该患者的医疗问题，更多时候是向下级医务人员、医学生传授与该患者所患疾病相关的医学知识，这是医学院校附属临床医院培养人才的途径和方法之一。但查房内容导致了家属心理上的困扰、担忧和不愉快，对此院方表示歉意，请求家长理解和谅解。并仔细解答他们的其他疑问。

5.通过多次的解释与沟通，详细讲解疾病和出院后注意事项，并在整个治疗过程中不断关注患儿病情，提供必要的帮助和支持。最终，家属表示理解，愉快的带患儿出院回家。

五、评析

1.投诉原因分析

（1）患者对疾病治疗的预期和病情反复的不理解是医疗投诉的直接原因，而神经科医生的查房意见是引发投诉的间接原因。神经内科医生查房时按传统方法给下级医生和学生进行临床知识或学术进展的讲解，没有考虑患方对医学信息的需求心理以及医学知识的匮乏，也没有想到患方对医学信息的一知半解可能引发的担忧、焦虑和恐慌心理，更没有想到可能诱导患方对医疗过程产生质疑、误会，甚至医疗纠纷。

（2）医患沟通不良也是本例投诉的主要原因之一。一种可能性是医生对 “慢性胆汁瘤性中耳炎，急性发作并发颅内感染”并发 “颅内多发性小脓肿”重视不够，在告知患者时不够详细，没有引起患者的足够重视；另一种可能是医生一次性告知内容太多或自认为告知非常详细和全面，而患者并没有真正接受并理解和认识。医学信息的不对称和专业知识的巨大差距成为沟通不良的客观因素，主要还是与医生沟通方法、沟通内容、沟通技巧不得当有关。

2.医务人员沟通要点

（1）针对 “慢性胆汁瘤性中耳炎，急性发作并发颅内感染”，除常规介绍治疗的主要措施，如进行右耳鼓岬开窗脓肿引流术引流脓液的目的是减少毒血症症状，联合使用强有力的广谱抗生素抗感染，可以直接杀灭病原菌，尽快的清除中耳局部和颅内并发的感染等。此外，重点针对患儿已经并发颅内感染且感染很重的情况，应详尽告知并发症的风险及原因，包括医生拟采取的防范措施，同时也需要视病情转归和患者的心理预期，分次阐明医学技术的局限和防范措施并不是万能的风险意识，如果脓液引流不畅，加之细菌致病力强，对抗生素不敏感，将导致患儿疾病恢复慢或恢复不彻底或死灰复燃，导致新的并发症的出现。

（2）本例患儿所患疾病的致病菌系通过邻近器官和血源性途径进行播散，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次是乙型链球菌。细菌通过血液循环发生菌血症或脓毒败血症，导致身体各处均可形成感染灶或脓肿，由于邻近大脑，所以最容易发生颅内单发性或多发性脑脓肿。

3.经验与教训

（1）本例对患儿及早行右耳鼓岬开窗脓肿引流术引流脓液是正确的处理方法，但手术方法的必要性、重要性、费用及注意事项、药物的毒副作用、并发症等主治医生应详细告知患儿家长；同时，需要用通俗易懂的语言对患者家长不懂的专业术语进行解释，并注意核实患者家属的理解，尤其是对一些可能发生的并发症以及不良预后，需要家长有一定的思想准备；否则一旦出现并发症和不良预后，由于事先沟通不畅，就很容易引起家属的怀疑、不满和不理解。本案例中，在病情反复前的一周时间内，医生完全有机会分次与患者家长沟通，使之了解和理解医疗的风险性。

（2）目前大多数医院，尤其是教学医院仍然采取传统的床旁查房方法，既针对患儿本身的病情进行查房、与患者沟通，也根据实习医生的需要进行相关知识的讲解与传授，其主要目的在于让下级医生或实习医生掌握或了解针对某种疾病在不同情况下的多种处理方法和措施，包括手术方式及抗生素的选择等，所讲的许多内容超过了该患者疾病诊治所需要的范畴；长期的习惯使查房者有时忽视了病床旁患儿家属的感受及理解与接受能力。对一些疑难重症或病情反复或争议性大或医患关系不良病例，正确的查房方法是在病床旁检查患儿，并与患儿家属交流与患儿病情有关的问题，指示下级医生应当采取的下一步检查或治疗措施；而有关学术性和知识性的内容，尤其是与患儿的诊断或治疗相关的学术争议，需要避开患儿及其家属，最好在医生办公室进行讨论，避免家属误解而导致医疗纠纷。此外，医务人员要注意保护性医疗制度，不随意评价患者病情、不随意评价其他医生的处理措施，以免引起误会给患者和患者家属带来不必要的心理压力。

（3）在引流术后的治疗过程中，应当对引流物做细菌学检测和药物敏感试验，对此不足亦应引以为戒。