【问题】

1. 结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行一些辅助检查，患者及家属是否会同意这些检查呢？急诊医生怎样沟通以进一步了解患者及家属？针对目前的病情又有哪些新的观点？

2. 如何清楚地向患者及家属解释下一步要做的检查，让患者及家属进一步理解病情以及引起胸痛的原因？

3. 如何知晓患者及家属是否正确理解了被告知的信息？患者及家属是否真正同意医生的主要观点？这些观点是否与他们自己的感受相一致？

【解析】

在实际临床沟通中，最常见的是急诊医生由于时间有限，想尽快争得患者及家属的“知情同意”，习惯单方面地向他们“告知”，患者及家属完全是被动的“知情”。有时医生会抱怨，我们辛辛苦苦抢救患者，最后得不到感谢，反而还被投诉。这就要求急诊医生不断检讨自己工作中的疏忽和缺陷，不断提醒自己：我们已将病情告知了患者或家属并使其在知情同意书上签了字，他们真正理解了吗？我们真的了解他们的认识和想法了吗？有纠纷就说明存在着沟通不足。因此，在开始沟通之初，急诊医生首先要了解患者及家属是怎样看待该疾病的，他们有什么具体想法，医生和患者之间存在哪些异议等，知己知彼，才能良好沟通。牢记“知情、同意、自由、不伤害、最优化”是国际公认的医学道德的最基本原则。知情同意、病情告知在医患沟通中有重要的价值。

1. 在急诊检查环节沟通的第一步

评价患者家属的出发点和对这个病的理解。

医生：“根据我们前期的交谈，我们初步怀疑您所患的疾病是急性心肌梗死，简单地说就是心梗，但还需要做一些检查明确。请问您对这个疾病了解多少？知道些什么信息？”此时开放式提问非常重要，可以了解患者及家属的认识和担忧。

患者及家属：“我不敢肯定是否知道什么是急性心肌梗死，只知道是心脏方面的问题。另外刚才已经做心电图了，怎么还要检查啊！这病是怎么得的？刚才你说很重，有生命危险吗？”此时专注倾听非常重要，同时观察家属的肢体言语。通过家属的语音语调等发现家属是急脾气，家属主要担心患者的安危，对胸痛的知识了解甚微。

医生：“是这样，引起胸痛的原因很多，有心脏本身的，还有大血管撕裂导致的，甚至肺的血管也可以引起，所以我们要明确，需要进一步检查，对治疗有帮助，因为不同的原因，治疗的办法是不一样的。”交代病情时留有余地，胸痛原因很多，心梗并未完全确诊。

家属：“是这样啊，需要做什么检查？我爱人的胸痛是怎么引起的？”给患者及家属提问的机会，确定重点，今天解决什么：需进一步检查明确诊断。

2. 在急诊检查环节沟通的第二步

清楚地向患者告知和解释相关内容。

在该阶段，急诊医生应该重点掌握交互式沟通方法，即交互式的“给与拿”模式，喻为“抛飞盘”法。该法认为相互理解是建立医患互信和保证信息准确的必要基础，重视互动、反馈和合作。这正是在医患沟通中最有帮助的技巧。患者所需要的并不仅仅是良好的医疗，他们还需要一种重视、一种安慰、一种信心，而后者也正是急诊医生可以给予的。

医生：“由于引起胸痛的原因很多，我们需要先做一些快速的检查来进一步明确，比如抽血化验检查心肌坏死后释放出的酶、做心电图、胸片等。这是常规的检查。好吗？”医生可以先介绍一般检查，再过渡到特殊检查。

患者及家属：“好的。”

医生：“心电图显示心肌梗死可能性最大，心肌酶谱也增高，支持心肌梗死的诊断，您现在清楚了吗？”导致沟通障碍原因之一就是医患双方以不同的方式看待疾病。

患者及家属：“哦，我想是的。但我不知道究竟是怎么一回事。这病是怎么得的？ ”

医生：“有高血压、高脂血症的患者血管容易变硬，管腔也会越来越窄。心肌梗死就是主要供应心脏需求的动脉血管变硬了，血管里面被堵得越来越细，今天突然中断血流了，没法给心脏供血就出现心肌坏死了！ ”

患者及家属：“这事发生的也太快了，有生命危险吗？”

医生：“我们知道，心脏供血充足了，才有劲跳动啊！才能确保全身的血液供应啊！如果供血减少了，那么生命就会受到威胁。”

患者及家属：“那怎么办啊！大夫，快想办法吧。”家属非常激动和焦急。

医生：“您的心情我理解，但您别紧张，我们正在积极治疗，已经请心脏病专家会诊共同抢救呢！另外还有一项重要的检查就是冠状动脉造影，就是给心脏的血管照相看看是不是全堵了，是哪支血管堵了，等检查完了，我会给您一个更好的解答。”

患者及家属：“怎么还要检查啊，不是已经诊断了吗？”表示不耐烦，焦急。

医生：“我知道，患这个病会让你感到很沉重，很着急，其他人也会这样。但这个检查很重要，不仅可以更进一步明确是哪支血管堵了，还可以为下一步治疗做准备。”可以用图表、模型进一步解释，如解释冠状动脉造影的优缺点，包括费用，取得患者知情同意并签字。

该阶段急诊医生可运用以下促进患者及家属理解的沟通技巧：

（1） 分段-检查核对：即把要解释的信息分成若干小片段来解释，每段之后停顿，检查核对患者是否已经理解。沟通障碍之一就是患者及家属有情绪化的反应，当听到疾病的诊断时往往听而不闻闭上耳朵停止倾听。所以要检查核实和进一步解释。

（2） 信息分类：设置语言性标志，例如，有三件事我要向您解释：第一、第二、第三……或把信息加上标注，例如，非常重要的是……

（3） 避免医学术语，用通俗易懂的语言。

（4） 重复强化-总结：首先陈述重要的事，然后重复强化或总结。

（5） 图标表达：用图表、模型等可视手段传达信息。

（6） 给患者及家属提问的机会。

（7） 复述：可让患者及家属将重要信息重述一遍。

（8） 利用首次效应加强记忆和理解（3句话）：①先告诉患者准备告诉什么；②直接告诉内容；③告诉患者已经告诉了什么。

3. 在急诊检查环节沟通的第三步

该阶段的主要任务就是达到共同理解，达成共同协议。最主要的沟通技巧就是要核实患者及家属的理解，这样才能保证患者及家属遵从医生的观点。还要注意融合患者及家属的观点，达到共同理解。

医生：“我想了解一下，我们刚才谈了几个问题。”进行澄清核对，确保理解。

患者及家属：“得的病是心肌梗死，还有生命危险，下一步，我们需要尽快做心脏血管的造影，以便病情更明确和治疗。”

医生：“好的，我马上把这个决定向心脏专家反映，尽快安排。您还有什么问题吗？还有什么方面我没有谈到或者解释清楚吗？”

【知识点】

急诊检查环节解释病情与诊断的基本沟通流程