一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0），行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）[ICD-9-CM-3：42.7+（44.6601/44.6701）]。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。

2.辅助检查：上消化道造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，黏膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下括约肌吞咽时不能松弛、食管蠕动消失，代之以同步收缩。

3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

1.非手术治疗:

（1）口服药物：钙通道阻滞剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。

（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。

（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的患者，但不适于小儿及高龄患者。

2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。目前这一手术通常经腹腔镜或胸腔镜微创进行，也可以经口内镜下食管下段贲门部肌层切开（POEM）。

（四）标准住院日为7～10天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.001贲门失弛缓症疾病编码。

2.有适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3～5天

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）X线胸片、心电图、肺功能；

（4）上消化道造影和（或）胃镜。

2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。

3.术前准备：

（1）术前3日开始进流质饮食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和甲硝唑冲洗食管，术前1日禁食;

（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第4～6天

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。此手术可经腹腔镜进行。若经胸腔镜或POEM手术则只能行肌层切开，不能附加胃底折叠手术。

3.输血：视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复6～9天

1.术后心电监护。

2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。

3.术后1天复查X线胸片、血常规。

4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。

5.如术中无黏膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流质饮食；如术中黏膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流质饮食。

6.经胸手术者术后48～72小时视情况拔除胸腔引流管。

（十）出院标准

1.一般情况良好，体温正常。

2.血常规、肝肾功能、电解质实验室检查无明显异常。

3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。

（十一）变异及原因分析

1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。

2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。

3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。

二、贲门失弛缓症临床路径表单