一、 冠心病合并瓣膜病临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为以下诊断之一：①冠状动脉粥样硬化性心脏病或②心脏主动脉瓣病变或③心脏二尖瓣病变；诊断包含第①项的同时，包含第②或第③项中的一项或二项。

行冠状动脉旁路移植术的同时行主动脉瓣位人工机械瓣置换术或主动脉瓣位人工生物瓣置换术或二尖瓣人工机械瓣置换术或二尖瓣生物瓣膜置换术。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1．病史　可有心绞痛发作史。

2．临床表现　可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。可有呼吸困难、不能平卧、尿少、水肿、咯血等。

3．辅助检查　心电图和心电图运动试验、胸部X线平片、胸部CT（含升主动脉），颈动脉及双下肢动脉超声，超声心动图、心肌核素显像、冠状动脉造影等。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《临床技术操作规范 心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

冠状动脉旁路移植术；主动脉瓣位人工机械瓣置换术；主动脉瓣位人工生物瓣置换术；二尖瓣人工机械瓣置换术；二尖瓣生物瓣膜置换术。

（四） 标准住院日

为13～21天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病或心脏主动脉瓣病变或心脏二尖瓣病变疾病编码。

2．已完成冠状动脉造影检查，诊断明确。入院前4周内无ST段抬高型心肌梗死，2周内无非ST段抬高型心肌梗死。

3．有手术适应证，无禁忌证。

4．年龄≤70岁。

5．心功能≤Ⅲ级或EF≥45%。

6．主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全患者，左室舒张末径≤75mm。

7．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 术前准备2～4天

1．必需的检查项目

（1） 实验室检查：血常规+血型，尿常规，血生化全项（血电解质+肝肾功能+血糖血脂），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）心肌酶学，肌钙蛋白，血气分析；

（2） 胸片、心电图、超声心动图；头颅CT/MRI；

（3） 冠状动脉造影检查。

2．根据患者具体情况可选择的检查项目　如便常规+隐血试验、心功能测定［如B型钠尿肽（BNP）测定、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定等］、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24小时动态心电图、心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT、主动脉CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

1．抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。可以考虑使用第一、二代头孢菌素。

2．预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八） 手术日为入院5个工作日以内

1．麻醉方式　全身麻醉。

2．体外循环辅助。

3．手术植入物　人工生物瓣或人工机械瓣膜、胸骨固定钢丝。

4．术中用药　麻醉和体外循环常规用药。

5．输血及血液制品　视术中情况而定。

（九） 术后住院恢复9～14天

1．术后转监护病房，持续监测治疗。

2．病情平稳后转回普通病房。

3．必需复查的检查项目　血常规、血电解质+肝肾功能+血糖、抗凝监测、胸片、心电图、超声心动图。

4．抗菌药物使用　按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

5．根据病情需要进行强心、利尿心肌营养等治疗。

6．抗血小板治疗　根据患者病情决定用药时机。

7．抗凝　根据所测INR值调整抗凝药用量，抗凝治疗至少3个月（生物瓣）或终生（机械瓣）。

（十） 出院标准

1．体温正常，血常规、电解质无明显异常。

2．引流管拔除、切口愈合无感染。

3．没有需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。

4．抗凝基本稳定。

5．胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣或生物瓣功能良好，无相关并发症。

（十一） 变异及原因分析

1．术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5～6天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。术前检查发现近期新发脑梗。

2．围术期并发症　主动脉根部出血、左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

3．合并心房纤颤、高度房室传导阻滞等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。

4．合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

5．手术耗材的选择　由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，使用不同的机械瓣或生物瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。

6．非常规路径（胸骨正中切口）的各类微创术式，导致住院费用存在差异。

7．医师认可的变异原因分析。

8．其他患者方面的原因等。

二、 冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心脏瓣膜病临床路径表单