一、 肾动脉狭窄临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压，行肾动脉成形或支架置入术。

（二） 诊断依据

根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。

1．肾动脉病变　影像检查显示肾动脉主干和（或）一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。

2．高血压　对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感，降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。

3．病变侧肾发生明显血流量下降，GFR下降，甚至肾萎缩。

4．病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。

5．病因　主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。

（三） 选择介入治疗方案的依据

根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。

1．肾动脉介入治疗适应证

临床标准：

（1） 高血压：高血压Ⅱ～Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物。

（2） 挽救肾功能：肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化。

（3） 伴随的心脏问题：不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。

血管解剖标准：

目前尚无统一意见肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小阈值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50%～70%的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%），而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。

介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。

2．肾动脉介入治疗禁忌证

（1） 由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。

（2） 造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。

（3） 严重的慢性缺血性肾病，接近需要长期透析的，需要肾内科专家会诊，（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术。

（4） 病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。

（5） 临床病情不稳定，不能耐受介入手术。

（6） 如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。

（四） 术前准备2～3天

1．必需的检查的项目

（1） 血常规、尿常规、便常规。

（2） 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、肾素-血管紧张素。

（3） X线胸片、心电图。

（4） 肾动脉血管超声、肾图、肾动脉CTA。

2．根据患者病情可选择的检查项目

（1） 化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等。

（2） 超声心动图检查、肺功能。

（五） 选择用药

1．抗血小板聚集治疗　阿司匹林、氯吡格雷等。

2．降脂治疗　他汀类药物。

3．抗凝治疗。

4．病因和危险因素治疗。

（六） 手术日为入院第3～5天

1．麻醉方式　局麻。

2．术中用药　普通肝素。

（七） 术后住院恢复5～10天

1．必须复查的检查项目

（1） 血常规、肝肾功能、电解质。

（2） 肾动脉彩超。

（3） 出院3个月门诊复查。

2．术后用药

（1） 抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。

（2） 降脂治疗：他汀类药物。

（3） 低分子肝素抗凝治疗。

（八） 出院标准

穿刺点愈合良好，无皮下积液、假性动脉瘤。

（九） 变异及原因分析

1．术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。

2．双侧肾动脉狭窄。

3．肾动脉分支血管狭窄。

二、 肾动脉狭窄临床路径表单