儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病。

（二） 诊断依据

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌主编，第3版，科学出版社）。

1．体检有或无以下体征　发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾大、胸骨压痛等。

2．血细胞计数及分类。

3．骨髓检查　形态学（包括组化）。

4．免疫分型。

5．细胞遗传学　核型分析［t（15；17）］，FISH（必要时）。

6．白血病相关基因（PML/RARa）。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗的专家共识》（中华医学会血液学分会，白血病学组），NCCN临床实践指南：急性髓性白血病（2016.V2）及相关文献选择治疗方案。

注意：应用砷剂（包括亚砷酸和复方黄黛片过程中，需注意监测肝肾心功能和注意每周检测心电图：一旦发现QTc超过460毫秒或在基线水平上增加10%以上者应该减少50%剂量，并密切观察，纠正电解质紊乱，停用可能引起QT间期延长的可疑药物（大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药以及抗心律失常药等），并且至少每周复查一次心电图；QTc超过500毫秒或在基线水平上增加20%以上应该暂时停止给药，并在1～2天后复查心电图；一旦发生扭转型心动过速，应该永久禁用砷剂。

A．诱导治疗：

1．单独使用全反式维A酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）：

ATRA：25～30mg/（m²·d）× 28～40天。

如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达120mg/m²，至少拆分为3天给予。

2．ATRA联合三氧化二砷（ATO）

ATRA：25～30mg/（m²·d）× 28～40天。

ATO：0.16～0.2mg/（kg·d）× 28～35天。

可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用阿糖胞苷（Ara-C）、羟基脲等细胞毒药物。

WBC超过5 × 10⁹/L者使用羟基脲20～50mg/（kg·d），3天以上并一直持续到WBC下降到≤10 × 10⁹/L。

ATRA + ATO治疗过程中WBC≥50 × 10⁹/L者，可同时给予Ara-C 50mg/m² 2小时静滴q12h，直到WBC下降到≤10 × 10⁹/L。

B．缓解后巩固治疗：

1．有条件进行残留病检测的［白血病相关基因（PML/RARα）的定性、定量］的单位　依据初诊白细胞及残留病检测的结果分组：①低危组：ATRA或（和）ATO治疗前外周血WBC < 10 × 10⁹/L，而且治疗反应良好（两个巩固治疗后PML-RARA持续阴性）；②高危组：ATRA或（和）ATO治疗前WBC≥10 × 10⁹/L，或治疗反应不理想（原低危组诱导治疗后未达完全缓解或原低危组病人因巩固治疗2个疗程后PML-RARA未转阴或转阴后连续2次阳性）。

（1） 低危组巩固治疗：

1） ATRA 25～30mg/（m²·d），分2～3次口服。

2） 复方黄黛片60mg/（kg·d），分三次口服。

第一、二两个巩固治疗每一疗程4周，休息2周。第三、四两个巩固治疗每一疗程3周，休息3周。

（2） 高危组巩固治疗：

1） ATRA 25～30mg/（m²·d），分2～3次口服，d1～28，d43～70。

2） 复方黄黛片60mg/（kg·d），分三次口服，d1～28，d43～70。

3） IDA 8mg/（m²·d），QD，d1～3，d43～45。

2．无条件进行残留病检测的［白血病相关基因（PML/RARα）的定性、定量］的单位　可行2～3疗程化疗（可单用蒽环类药物）及1疗程ATO联合ATRA，可供选择的方案如下：

（1） 单用DNR：DNR 40mg/（m²·d）× 3天。

（2） 单用米托蒽醌（MTZ）：MTZ 6～10mg/（m²·d）× 3天。

（3） ATRA联合ATO：ATRA 25～30mg/（m²·d）× 28天，ATO 0.16～0.2mg/（kg·d）× 28天。

C．中枢神经白血病（CNSL）的防治：

低危组于缓解时行腰穿及鞘内注射一次，若正常，则之后不再行腰穿；高危组于缓解后行腰穿及鞘内注射2次，若正常，则之后不再行腰穿。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：

甲氨蝶呤（MTX）：年龄< 12个月6mg，年龄12～36个月9mg，年龄> 36个月12.5mg。

Ara-C：年龄< 12个月15mg，年龄12～36个月25mg，年龄> 36个月35mg。

地塞米松（DXM）：年龄< 12个月2.5mg，年龄12～36个月2.5mg，年龄> 36个月5mg。

D．缓解后维持治疗：

1．有条件进行残留病检测的［白血病相关基因（PML/RARα）的定性、定量］的单位（每2～3个月行骨穿检测）：

（1） 低危组维持治疗：复方黄黛片3周，ATRA 6周，复方黄黛片3周，ATRA 6周，复方黄黛片3周（剂量同上）。

（2） 高危组维持治疗：共5组，每组由以下治疗组成：

1） ATRA 25～30mg/（m²·d），分2～3次口服，d1～21，d43～63。

2） 复方黄黛片60mg/（kg·d），分三次口服，d1～21。

3） 巯嘌呤（6-MP）50mg/（m²·d）QN，口服，d29起共8周。

4） 甲氨蝶呤（MTX）25mg/m² QW，口服，d29起共8周。

2．无条件进行残留病检测的（白血病相关基因（PML/RARα）的定性、定量）的单位　序贯应用ATO、ATRA + 6-巯基嘌呤（6-MP）+甲氨蝶呤（MTX）方案，共5周期。

（1） （第一个月）ATO 0.16～0.2mg/（kg·d）× 28天。

（2） （休息2周后接第二个月）ATRA 25～30mg/（m²·d），d1～14。

6-MP 50mg/（m²·d），d15～28。

MTX 20mg/m²，d15、22。

（四） 根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童APL临床路径和完全缓解（CR）的儿童APL临床路径（附后）。

（五） 造血干细胞移植指征

原低危组病人因巩固治疗后PML-RARA未转阴或转阴后连续2次阳性转为高危组者追加两疗程含有蒽环类的高危组巩固治疗［IDA 8mg/（m²·d），QD，d1～3共2个疗程］。加疗后PML-RARA转阴者继续从头开始高危组维持治疗；不能转阴者应准备造血干细胞移植，移植前采用高危组缓解后治疗2～3轮。

高危组病人巩固治疗后PML-RARA未转阴或转阴后连续2次阳性应准备造血干细胞移植。