一、适应证

1.妊娠在10周以内，非意愿性妊娠或避孕失败。

2.因存在严重心、肺等全身疾病，继续妊娠可能危及母儿生命者。

3.有家族遗传病、孕早期不良环境（如使用对胚胎发育有影响的药物、放射线接触史等），可能存在先天畸形或缺陷者。

二、禁忌证

1.生殖道急性或亚急性炎症，如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎及盆腔炎等。

2.全身状态不能承受手术者，如严重贫血等。

三、暂缓施术情况

1.急性传染病或慢性传染病急性发作期，需经短期处理，待一般状态改善后再进行手术治疗。

2.术前相隔4h两次体温在37.5℃以上者，需查明发热原因，给予对症处理后再行手术治疗。

四、操作前准备

1.明确宫内妊娠诊断 通过询问病史、血或尿hCG及B超检查确定诊断。

2.确定无禁忌证 了解既往病史，做妇科及全身检查。

3.实验室检查 主要包括阴道分泌物检查，血、尿常规检查，以及凝血功能、心电图、乙型肝炎、梅毒、艾滋病等相关检查。

4.核对患者信息

5.沟通 内容包括：①施术目的；②可供选择的终止妊娠方法；③该方法的操作流程及可能的风险、术中和术后可能出现的并发症，如出血、子宫穿孔、感染、不孕、胚物残留、腹痛、宫腔粘连等；④签署知情同意书。初孕者应慎重考虑，需要孕妇了解人工流产后可能面临的问题和风险，充分沟通、知情后，由孕妇决定是否行人工流产术。

6.器械准备

（1）负压吸引器（含负压储备装置，并设有安全阀）。

（2）吸管：根据妊娠月份选择型号，如孕8 周以内者，一般选择5～7 号吸管，孕8～12周一般选择7～9 号吸管。

（3）宫颈扩张器，从小号到大号顺序备齐，跨度为半号，如5号、5.5 号、6号、6.5 号、7 号等。

（4）刮匙。

7.常备药品 局部或静脉麻醉药、镇静药、子宫收缩药、抢救用药等。

8.患者准备 取膀胱截石位，术前需排空膀胱，消毒外阴、阴道。

9.术者准备 戴帽子、口罩，洗手，穿手术衣，戴无菌手套。

五、操作步骤

1.铺无菌巾，行双合诊检查子宫大小、位置及盆腔情况后，更换无菌手套。

2.用窥阴器暴露宫颈，消毒阴道、宫颈。

3.用宫颈钳夹持子宫颈前唇或后唇，探针按已查好的子宫位置缓慢进入，遇到阻力时提示探针已到达子宫底（图1），停止推进，取出探针，看刻度，确定宫腔深度。

图1 用探针探测宫腔

4.按探针方向，以执笔式持宫颈扩张器，自小号开始逐一增号，一般扩张至大于所使用吸管的半号或者1 号。扩张宫颈时，用力要匀、缓、稳、慢。

5.连接吸管至负压吸引器。

6.负压吸引：送入吸管的屈度应与子宫曲度一致。当吸管送达宫腔底部遇到阻力后，略向后退约1cm，开动负压吸引。负压一般选择400～500mmHg，吸引时一般按顺时针方向吸宫腔1～2周（图2）。当宫腔内容物基本吸净时，手持的吸管有一种被收缩的子宫扎紧的感觉，吸管转动受限，感到宫壁粗糙，即表示组织吸净。折叠导管，在无负压的情况下退出吸管。如不确定胚物是否完整吸出，可重新用吸管以低负压吸宫腔，也可用小刮匙轻刮宫腔底及两侧宫角。如果确认吸出物完整，也可不再吸宫或搔刮。

图2 吸宫腔操作

7.观察有无出血，探针探查宫腔深度。宫腔内容物吸净后，宫腔深度较术前小。

8.取下宫颈钳，用棉球擦拭宫颈及阴道内血迹，取出窥阴器。

9.将全部吸出物用纱布过滤，检查有无绒毛或胚胎组织，并注意有无水泡状物。如未见绒毛，应送吸出物做组织学检查。

10.填写手术记录，记录出血量。

11.告知患者术后注意事项、指导避孕及随诊时间。

一、适应证

同负压吸引术。适合人群为妊娠10～14周者。

二、禁忌证及暂缓施术情况

同负压吸引术。

三、操作前准备

1.同负压吸引术。

2.宫颈预处理：①橡皮导尿管扩张宫颈管；②术前口服、肌注或阴道放置前列腺素制剂软化、扩张宫颈；③宫颈扩张棒扩张宫颈管。

四、操作步骤

1～4.步骤1～4同负压吸引，只是步骤4中，一般需扩张宫颈至10～11号，以能通过小卵圆钳为宜。

5.将卵圆钳深入宫腔，先夹破胎膜，尽量使羊水流尽，以避免出现羊水栓塞。然后再用卵圆钳钳取胎儿及胎盘组织，确认宫内容物基本清净时，再用刮匙搔刮或小号吸管用较小的负压吸引。探查宫腔深度，以了解子宫收缩情况。

6.检查取出的胎儿及胎盘是否完整，估计出血量。术中可根据子宫收缩及出血情况酌情给予促进宫缩药物。

其余事项同负压吸引术。

一、术中并发症及处理

1.子宫穿孔

是人工流产的严重并发症，应及时发现，立即处理。如手术时突然有“无底洞”的感觉，或吸管进入的深度超过原来所测的深度，要考虑有子宫穿孔（图3）。哺乳期、剖宫产后瘢痕子宫、子宫位置不明、手术操作使用暴力时更易发生。处理：立即停止手术，观察有无内、外出血征象，以及有无内脏损伤的表现；可注射子宫收缩剂保守治疗，必要时住院观察；若破口较大，有内出血、脏器损伤等情况，需根据具体情况积极做出相应处理。

图3 子宫穿孔示意图

2.人工流产综合征（artificial abortion syndrome）

指在施行手术过程中，受术者突然出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等迷走神经兴奋的症状。多由于疼痛所致。一旦发生，应立即停止手术操作，由半卧位改为平卧位，肌内注射或者静脉注射阿托品，绝大多数患者经处理后很快好转。

3.出血

负压吸引术出血量超过200ml，钳刮术出血量超过400ml 以上，称为人工流产出血。可能与吸宫不全、胎盘位置较低、多次宫内操作史造成子宫内膜受损、哺乳期子宫较软等因素影响子宫收缩有关。处理：寻找出血原因，对症处理，如给予止血药、促进子宫收缩药，尽快清空子宫等。

4.子宫颈裂伤

常发生在宫颈口较紧、操作用力过猛时。钳刮术时，子宫颈管扩张不够充分，在牵拉较大的胎儿骨骼时也可划伤宫颈。预防的方法是：扩张宫颈不用暴力，按宫颈扩张器大小顺序逐号扩张，必要时使用宫颈局部麻醉；钳刮术时可将胎儿骨骼钳碎，再缓慢取出。当发生宫颈裂伤时，用可吸收线缝合，若裂伤严重涉及子宫体时，宜行手术处理。

5.羊水栓塞

少见，偶可发生在大月份钳刮术、宫颈损伤、胎盘剥离时。一旦发生，立即救治：抗过敏、抗休克、改善低氧血症、防治弥散性血管内凝血（DIC）及肾衰竭。

二、术后并发症及处理

1.吸宫不全

指人工流产术后部分胚胎、胎盘或胎儿组织残留。多表现为术后阴道流血时间长，超过14d，血量多，B 超检查有助于诊断。处理：应尽早行刮宫术，若合并感染，应在控制感染后行刮宫术。

2.感染

多为急性子宫内膜炎，偶有急性输卵管炎及盆腔炎等。可给予有效的抗生素、休息及支持疗法。掌握手术适应证和禁忌证、术前积极处理下生殖道存在的炎症、术中注意无菌操作、术后预防性应用抗生素，可减少感染的发生。

3.宫腔积血

表现为钳刮（吸）宫后，仍感到下腹疼痛，有时较剧烈，呈持续性或者阵发性，阴道流血较少。检查子宫体超过术前大小，宫壁触痛明显。探针探查宫腔即可诊断，又能达到治疗目的。

4.宫颈及宫腔粘连

宫颈完全粘连表现为术后无月经来潮，但经期有周期性下腹痛，B 超发现子宫增大，宫腔内有积血或盆腔内有逆流的血液；宫腔粘连表现为术后闭经或月经量显著减少，B 超子宫大小正常，内膜壁薄，宫腔线不清晰。宫颈粘连的处理：用探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈外口达到内口，并做扇形钝性分离，使经血流出；宫腔粘连可在超声引导或宫腔镜下行宫腔粘连分离术，术后宫腔内放置节育器，术后可酌情使用人工周期2～3个疗程，使子宫内膜逐渐恢复。

5.继发性不孕

由人工流产术后感染或子宫内膜损伤等因素所致。预防术后感染，避免子宫内膜搔刮过深可减少继发性不孕的发生。

6.月经紊乱

表现为人流术后月经期延长或者缩短，经量增多或者减少，月经周期缩短或者延长，甚至闭经。多可自然恢复，少数不能恢复者，应明确病因后对症处理。

三、漏吸或空吸

术时未吸出绒毛及胚胎组织称为漏吸，多发生于子宫过度屈曲（图4），胎囊过小，操作不熟练，子宫畸形（图5）等情况，应适时再次行负压吸引术；子宫内无妊娠囊或胚胎却实施了人工流产术，称为空吸，是误诊所致。一种情况是没有妊娠却诊断妊娠；另一种情况是妊娠但非宫内妊娠，应将吸出物送病理检查，以排除异位妊娠的可能。施术前应常规做血或尿hCG 检查及B 超检查，确认宫内妊娠后方可实施手术。

图4 子宫过度屈曲引起的漏吸

图5 子宫畸形引起的漏吸

四、胎停育和稽留流产

胎停育是指孕早期的胚胎发育到某个阶段自然死亡而停止继续发育；稽留流产又称过期流产，是指胚胎或胎儿已死亡，但滞留宫腔内未能及时自然排出者。两者的处理需根据妊娠周数的大小选择负压吸引术、刮宫或钳刮术（方法同前）。稽留流产的处理较困难，因组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难，同时因胚胎稽留时间过长，可能引起凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。因此，术前必须检查血常规、凝血功能、3P实验等，充分准备后再行手术，如一次不能刮净，可以间隔5～7d后再刮宫。