一、抗癫痫发作药简介

20世纪80年代之前共有7种主要的抗癫痫发作药（anti-seizure medications，ASMs）应用于临床，习惯上称为传统ASMs。80年代以后国外开发并陆续上市了多种新型ASMs（表4-1），按获批时间先后划分为第二代（1980—2003年）和第三代（2004年以后）ASMs。

表4-1 目前临床使用的ASMs

第一代ASMs  第二代ASMs  第三代ASMs 卡马西平（carbamazepine，CBZ） 氯巴占（clobazam，CLB）  拉考沙胺（lacosamide，LCS） 氯硝西泮（clonazepam，CZP）  非氨脂（felbamate，FBM）  吡仑帕奈（perampanel，PER） 乙琥胺（ethosuximide，ESM）  加巴喷丁（gabapentin，GBP）  普瑞巴林（pregabalin，PGB） 苯巴比妥（phenobarbital，PB）  拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）  卢非酰胺（ruf i namide，RUF） 苯妥英钠（phenytoin，PHT）  左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）  替加宾（tiagabine，TGB） 扑痫酮（primidone，PRM）  奥卡西平（oxcarbazepine，OXC）  布瓦西坦（brivaracetam） 丙戊酸（valproate，VPA）  托吡酯（topiramate，TPM） 氨己烯酸 （vigabatrin，VGB） 唑尼沙胺 （zonisamide，ZNS）

第一代ASMs  第二代ASMs  第三代ASMs卡马西平（carbamazepine，CBZ） 氯巴占（clobazam，CLB）  拉考沙胺（lacosamide，LCS）氯硝西泮（clonazepam，CZP）  非氨脂（felbamate，FBM）  吡仑帕奈（perampanel，PER）乙琥胺（ethosuximide，ESM）  加巴喷丁（gabapentin，GBP）  普瑞巴林（pregabalin，PGB）苯巴比妥（phenobarbital，PB）  拉莫三嗪（lamotrigine，LTG）  卢非酰胺（ruf i namide，RUF）苯妥英钠（phenytoin，PHT）  左乙拉西坦（levetiracetam，LEV）  替加宾（tiagabine，TGB）扑痫酮（primidone，PRM）  奥卡西平（oxcarbazepine，OXC）  布瓦西坦（brivaracetam）丙戊酸（valproate，VPA）  托吡酯（topiramate，TPM）氨己烯酸（vigabatrin，VGB）唑尼沙胺（zonisamide，ZNS）

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

二、抗癫痫发作药的作用机制

目前对于ASMs的作用机制尚未完全了解，有些ASMs是单一作用机制，而有些ASMs可能是多重作用机制。了解ASMs的作用机制是恰当地选择药物、了解药物之间相互作用的基础。以下是已知的ASMs可能的作用机制（表4-2）。

表4-2 抗癫痫发作药可能的作用机制

注：++主要作用机制；+次要作用机制；？不肯定。

药物 电压依赖性 的钠通道阻 滞剂 增加脑内 或突触的 GABA水平 选择性增强 GABAA介导 的作用 直接促进 氯离子的 内流 钙通道阻滞剂  其他

第一代ASMs 卡马西平 ++  ？ + 苯二氮类++ 苯巴比妥 + + ++  ？ 苯妥英钠 ++  ？ + 扑痫酮 丙戊酸  ？ +  ？ +（T型） ++ 第二代ASMs 非氨脂 ++ + + +（L型） + 加巴喷丁  ？  ？ ++（N型，P/Q型）  ？ 拉莫三嗪 ++ + ++（N，P/Q，R， T型） + 左乙拉西坦  ？ + +（N型） ++ 奥卡西平 ++  ？ +（N，P型） + 托吡酯 ++ + + +（L型） + 氨己烯酸 ++ 唑尼沙胺 ++  ？ ++（N，P，T型） 第三代ASMs 拉考沙胺 ++ 吡仑帕奈 ++（AMPA 受体） 替加宾 ++

药物电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平选择性增强GABA_A介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂  其他第一代ASMs卡马西平 ++  ？+苯二氮类++苯巴比妥 + + ++  ？苯妥英钠 ++  ？ +扑痫酮丙戊酸  ？ +  ？ +（T型） ++第二代ASMs非氨脂 ++ + + +（L型） +加巴喷丁  ？  ？ ++（N型，P/Q型）  ？拉莫三嗪 ++ + ++（N，P/Q，R，T型）+左乙拉西坦  ？ + +（N型） ++奥卡西平 ++  ？ +（N，P型） +托吡酯 ++ + + +（L型） +氨己烯酸 ++唑尼沙胺 ++  ？ ++（N，P，T型）第三代ASMs拉考沙胺 ++吡仑帕奈++（AMPA受体）替加宾 ++

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

三、抗癫痫发作药的药代动力学特征

药代动力学特征是决定血液中和脑组织中药物浓度的关键环节，是了解药物的疗效、不良反应及药物之间相互作用的基础。理想的ASMs应具有以下特征：生物利用度完全且稳定；半衰期较长，每日服药次数少；一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化；蛋白结合率低，并且呈饱和性；无肝酶诱导作用；无活性代谢产物。苯妥英（phenytoyin，PHT）体内代谢与其他抗癫痫发作药显著不同的是其代谢过程存在限速或饱和现象，在小剂量时PHT代谢呈一级动力学过程，而大剂量、血药浓度较高时则为零级动力学过程，因此，PHT半衰期是随着剂量与血药浓度的变化而发生改变，当剂量增大、血药浓度较高时，其半衰期延长，容易出现蓄积中毒。PHT有效血药浓度为10～20mg/L，儿童通常在接近5mg/L时开始起效，一般＜10mg/L多数患儿治疗有效，超过20mg/L容易发生毒性反应，当超过30mg/L时多数患者出现明显中毒表现。一般认为当血药浓度接近10mg/L时，极易由一级动力学消除转变为零级动力学过程，此时血药浓度的蓄积大于剂量的增加，容易发生中毒。因此，强调临床服用PHT时应当进行血药浓度监测，根据测定结果合理调整剂量，以免发生毒性反应。

在临床使用中除了考虑药物的安全性和有效性之外，还应当参考药物的药代动力学特点来选择药物。ASMs的药代动力学特征见表4-3。

表4-3 抗癫痫发作药的药代动力学特征

药物  生物利用 度/% 一级动 力学 蛋白结合 率/%  半衰期/h  血浆达峰浓 度时间/h 活性代 谢产物 对肝酶的 作用

卡马西平 75～85  是 65～85  初用药： 25～34 4～8  有  诱导 4周后： 8～20 自身诱导 氯硝西泮  ＞80  是 85 20～60 1～4  有 苯巴比妥 80～90  是 45～50 40～90 1～6  无  诱导 苯妥英钠 95  否 90 12～22 3～9  无  诱导 扑痫酮 80～100  是 20～30 10～12 2～4  有  间接诱导 丙戊酸 70～100  否 90～95 8～15 1～4  有  抑制 非氨脂  ≥80  是 30 14～25 1～4  有  抑制 加巴喷丁  ＜60  否 0 5～7 2～3  无  无 拉莫三嗪 98  是 55 15～30 2～3  无  无 拉考沙胺  ≈100  是  ＜15 13 0.5～4  无  无 左乙拉西坦  ＜100  是 0 6～8 0.6～1.3  无  无 奥卡西平  ＜95  是 40 8～25 4.5～8  有  弱诱导 吡仑帕奈  ≈100  是 95 105 0.5～2.0  无  弱抑制 弱诱导 替加宾  ≥90  是 96 4～13 0.5～1.5  无  无 托吡酯  ≥80  是 13 20～30 2～4  无  抑制 氨己烯酸  ≥60  是 0 5～8 1～3  无  无 唑尼沙胺  ≥50  否 50 50～70 2～6  无  无

药物  生物利用度/%一级动力学蛋白结合率/%  半衰期/h  血浆达峰浓度时间/h活性代谢产物对肝酶的作用卡马西平 75～85  是 65～85  初用药：25～34 4～8  有  诱导4周后：8～20自身诱导氯硝西泮  ＞80  是 85 20～60 1～4  有苯巴比妥 80～90  是 45～50 40～90 1～6  无  诱导苯妥英钠 95  否 90 12～22 3～9  无  诱导扑痫酮 80～100  是 20～30 10～12 2～4  有  间接诱导丙戊酸 70～100  否 90～95 8～15 1～4  有  抑制非氨脂  ≥80  是 30 14～25 1～4  有  抑制加巴喷丁  ＜60  否 0 5～7 2～3  无  无拉莫三嗪 98  是 55 15～30 2～3  无  无拉考沙胺  ≈100  是  ＜15 13 0.5～4  无  无左乙拉西坦  ＜100  是 0 6～8 0.6～1.3  无  无奥卡西平  ＜95  是 40 8～25 4.5～8  有  弱诱导吡仑帕奈  ≈100  是 95 105 0.5～2.0  无  弱抑制弱诱导替加宾  ≥90  是 96 4～13 0.5～1.5  无  无托吡酯  ≥80  是 13 20～30 2～4  无  抑制氨己烯酸  ≥60  是 0 5～8 1～3  无  无唑尼沙胺  ≥50  否 50 50～70 2～6  无  无

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

四、常用抗癫痫发作药的用法、用量

抗癫痫发作药（anti-seizure medications，ASMs）对中枢神经系统的不良影响在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性，而使治疗能够继续。应该从较小的剂量开始，缓慢地增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量。儿童一律按体重计算药量，但最大剂量不应该超过成人剂量。治疗过程中患者如果出现剂量相关的不良反应（如头晕、嗜睡、疲劳、共济失调等）可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待不良反应消退后再继续增加量至目标剂量。

通过血药物浓度的测定，临床医师可以依据患者的个体情况，利用药代动力学的原理和方法，调整药物剂量，进行个体化药物治疗。这不仅提高药物治疗效果，也避免或减少可能产生的药物不良反应。临床医师需要掌握基本的药代动力学知识，如稳态血药浓度、半衰期、达峰时间等，以做到适时采集标本和合理解释测定结果。临床医师要掌握ASMs监测的指征，根据临床需要来决定进行监测的时间及频度。血药浓度监测的指征如下：

1.由于苯妥英钠具有饱和性药代动力学特点（药物剂量与血药浓度不成正比例关系）；而且治疗窗很窄，安全范围小，易发生血药浓度过高引起的毒性反应。因此，患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后，都应当测定血药浓度。

2.ASMs已用至维持剂量仍不能控制发作时应测定血药浓度，以帮助确定是否需要调整药物剂量或更换药物。

3.在服药过程中患者出现了明显的不良反应，测定血药浓度，可以明确是否药物剂量过大或血药浓度过高所致。

4.出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等可能影响药物在体内的代谢，应监测血药浓度，以便及时调整药物剂量。

5.合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用时，可能产生药物相互作用，影响药物代谢和血药浓度。

6.成分不明的药，特别是一些自制或地区配制的抗癫痫“中成药”，往往加入廉价ASMs。血药浓度测定有助于了解患者所服药物的真实情况，引导患者接受正规治疗。

7.评价患者对药物的依从性（即患者是否按医嘱服药）。

国内已开展的ASMs的使用方法及血药浓度参考值见表4-4。

表4-4 常用抗癫痫发作药使用方法及血药浓度参考值

抗癫痫 药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药 次数/次

卡马西平 成人 100～200mg/d  逐渐增加 400～ 1 200mg/d 1 600mg/d 4～12mg/L 2～3 儿童  ＜6岁5mg/ （kg·d） 5～7d增加 1次 10～20mg/ （kg·d） 400mg 2 6～12岁  每2周增加 1次100mg/d 400～800mg 1 000mg 2～3 氯硝西泮 成人 1.5mg/d 0.5～ 1mg/3d 4～8mg/d 20mg/d 3

抗癫痫药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药次数/次卡马西平成人 100～200mg/d  逐渐增加 400～1 200mg/d 1 600mg/d 4～12mg/L 2～3儿童  ＜6岁5mg/（kg·d）5～7d增加1次10～20mg/（kg·d）400mg 2 6～12岁  每2周增加1次100mg/d 400～800mg 1 000mg 2～3氯硝西泮成人 1.5mg/d 0.5～1mg/3d 4～8mg/d 20mg/d 3

续表

抗癫痫 药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药 次数/次

儿童 10岁以下或体重 ＜30kg，0.01 ～ 0.03mg/（kg·d） 0.3～ 0.05mg/ （kg·3d） 0.1～0.2mg/ （kg·d） 20～ 90µg/L 2～3 苯巴比妥（鲁米那） 成人 90mg/d  极量 250mg/次， 500mg/d 15～40mg/L 1～3 儿童 3～5mg/ （kg·d） 1～3 苯妥英钠（大仑丁） 成人 200mg/d  逐渐增加 250～ 300mg/d 10～20mg/L 2～3 儿童5mg/（kg·d）逐渐增加4～8mg/ （kg·d） 250mg 2～3 扑痫酮（扑米酮） 成人 50mg/d，1次晚服  逐渐增加 750mg/d 1 500mg/d 3 儿童 8岁以下50mg/d， 1次服5mg/ （kg·d）； 8岁以上同成人 逐渐增加 375～ 700mg/d或 10～25mg/ （kg·d） 3 丙戊酸 成人 5～10mg/ （kg·d） 逐渐增加 600～1 200 mg/d 1 800mg/d 50～100 mg/L 2～3 儿童15mg/（kg·d）逐渐增加20～30mg/ （kg·d） 2～3 加巴喷丁 成人 300mg/d 300mg/d 900～1 800 mg/d 2 400～ 3 600mg/d 3 儿童 12岁以下剂量未 定，12 ～ 18岁剂 量同成人 老人 首次剂量由肌酐 清除率决定

抗癫痫药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药次数/次儿童 10岁以下或体重＜30kg，0.01 ～0.03mg/（kg·d）0.3～0.05mg/（kg·3d）0.1～0.2mg/（kg·d）20～ 90µg/L 2～3苯巴比妥（鲁米那）成人 90mg/d  极量250mg/次，500mg/d 15～40mg/L 1～3儿童 3～5mg/（kg·d）1～3苯妥英钠（大仑丁）成人 200mg/d  逐渐增加 250～300mg/d 10～20mg/L 2～3儿童5mg/（kg·d）逐渐增加4～8mg/（kg·d）250mg 2～3扑痫酮（扑米酮）成人 50mg/d，1次晚服  逐渐增加 750mg/d 1 500mg/d 3儿童 8岁以下50mg/d，1次服5mg/（kg·d）；8岁以上同成人逐渐增加 375～700mg/d或10～25mg/（kg·d）3丙戊酸成人 5～10mg/（kg·d）逐渐增加 600～1 200 mg/d 1 800mg/d 50～100 mg/L 2～3儿童15mg/（kg·d）逐渐增加20～30mg/（kg·d）2～3加巴喷丁成人 300mg/d 300mg/d 900～1 800 mg/d 2 400～3 600mg/d 3儿童 12岁以下剂量未定，12 ～ 18岁剂量同成人老人 首次剂量由肌酐清除率决定

续表

抗癫痫 药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药 次数/次

拉莫三嗪 单药治疗 成人 50mg/d 25mg/周 100～ 200mg/d 500mg/d 2 儿童0.3mg/（kg·d）0.3mg/ （kg·d） 2～10mg/ （kg·d） 2 与肝酶诱导类的ASMs合用 成人 50mg/d 50mg/2周 100～ 200mg/d 2 儿童0.6mg/（kg·d）0.6mg/ （kg·d） 5～15mg/ （kg·d） 2 与丙戊酸类药物合用 成人 12.5mg/d 12.5mg/2周 100～ 200mg/d 2 儿童0.15mg/（kg·d）0.15mg/ （kg·d） 1～5mg/ （kg·d） 2 拉考沙胺 成人 100mg/d  每周增加 100mg/d 400mg/d 2 儿童2mg/（kg·d）每周增加 2mg/（kg·d） 体重11～ 30kg：6～ 12mg/（kg·d）； 体重30～ 50kg：4～ 8mg/（kg·d） 体重11～ 30kg：12mg/ （k g·d）； 体重30～ 50kg：8mg/ （kg·d） 2 左乙拉西坦 成人 1 000mg/d 500～ 1 000mg/2周 1 000～ 4 000mg/d 2 儿童 10～20mg/ （kg·d） 10～20mg/ （kg·d） 20～60mg/ （kg·d） 2 奥卡西平 成人 300mg/d 300mg/周 600～1 200 mg/d 2 400mg/d 2 儿童 8～10mg/ （kg·d） 10mg/ （kg·周） 20～30mg/ （kg·d） 45mg/ （kg·d） 2

抗癫痫药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药次数/次拉莫三嗪单药治疗成人 50mg/d 25mg/周 100～200mg/d 500mg/d 2儿童0.3mg/（kg·d）0.3mg/（kg·d）2～10mg/（kg·d）2与肝酶诱导类的ASMs合用成人 50mg/d 50mg/2周 100～200mg/d 2儿童0.6mg/（kg·d）0.6mg/（kg·d）5～15mg/（kg·d）2与丙戊酸类药物合用成人 12.5mg/d 12.5mg/2周 100～200mg/d 2儿童0.15mg/（kg·d）0.15mg/（kg·d）1～5mg/（kg·d）2拉考沙胺成人 100mg/d  每周增加100mg/d 400mg/d 2儿童2mg/（kg·d）每周增加2mg/（kg·d）体重11～30kg：6～12mg/（kg·d）；体重30～50kg：4～8mg/（kg·d）体重11～30kg：12mg/（k g·d）；体重30～50kg：8mg/（kg·d）2左乙拉西坦成人 1 000mg/d 500～1 000mg/2周1 000～4 000mg/d 2儿童 10～20mg/（kg·d）10～20mg/（kg·d）20～60mg/（kg·d）2奥卡西平成人 300mg/d 300mg/周 600～1 200 mg/d 2 400mg/d 2儿童 8～10mg/（kg·d）10mg/（kg·周）20～30mg/（kg·d）45mg/（kg·d）2

续表

抗癫痫 药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药 次数/次

吡仑帕奈 2mg/d 2mg/1～2周 4～8mg/d 12mg/d 1 托吡酯 成人 25mg/d 25mg/周 100～ 200mg/d 2 儿童 0.5～1mg/ （kg·d） 0.5～1mg/ （kg·d） 3～6mg/ （kg·d） 唑尼沙胺 成人 100～200mg/d 100mg/1～ 2周 200～ 400mg/d 2 儿童 2～4mg/ （kg·d） 2～4mg/ （kg·周） 4～8mg/ （kg·d） 2

抗癫痫药物  起始剂量  增加剂量  维持剂量  最大剂量  有效浓度  每日服药次数/次吡仑帕奈 2mg/d 2mg/1～2周 4～8mg/d 12mg/d 1托吡酯成人 25mg/d 25mg/周 100～200mg/d 2儿童 0.5～1mg/（kg·d）0.5～1mg/（kg·d）3～6mg/（kg·d）唑尼沙胺成人 100～200mg/d 100mg/1～2周200～400mg/d 2儿童 2～4mg/（kg·d）2～4mg/（kg·周）4～8mg/（kg·d）2

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

五、抗癫痫发作药的不良反应

1.所有的ASMs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。ASMs的不良反应是导致治疗失败的一个主要原因。大部分不良反应是轻微的，但也有少数会危及生命。

2.最常见的不良反应包括对中枢神经系统的影响（镇静、思睡、头晕、共济障碍、认知障碍、记忆障碍等）、对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变、生育问题、骨骼健康等）和特异体质反应（表4-5）。常见不良反应可分为四类：

（1）剂量相关的不良反应：例如苯巴比妥的镇静作用，卡马西平、苯妥英钠引起的头晕、复视、共济失调等与剂量有关。从小剂量开始缓慢增加剂量，尽可能不要超过说明书推荐的最大治疗剂量可以减轻这类不良反应。

（2）特异体质的不良反应：一般出现在治疗开始的前几周，与剂量无关。部分特异体质不良反应虽然罕见但有可能危及生命。几乎所有的传统ASMs都有特异体质不良反应的报道。主要有皮肤损害、严重的肝毒性、血液系统损害。新型ASMs中的拉莫三嗪和奥卡西平也有报告。一般比较轻微，在停药后迅速缓解。部分严重的不良反应需要立即停药，并积极对症处理。

（3）长期的不良反应：与累积剂量有关。如给予患者能够控制发作的最小剂量，若干年无发作后可考虑逐渐撤药或减量，有助于减少ASMs的长期不良反应。

（4）致畸作用：癫痫妇女后代的畸形发生率是正常妇女的2倍左右。造成后代畸形的原因是多方面的，包括遗传、癫痫发作、服用ASMs等。大多数研究者认为ASMs是造成后代畸形的主要原因。ASMs对妊娠的影响参考表4-5和第四章第三节。

表4-5 抗癫痫发作药常见的不良反应

药物  剂量相关的 副作用 长期治疗的 副作用  特异体质副作用  对妊娠的影响*

卡马西平  复视、头晕、视物 模糊、恶心、困倦、 中性粒细胞减少、 低钠血症 低钠血症  皮疹、再生障碍 性 贫 血、Stevens- Johnson综合征、肝 损害 妊娠期使用卡马西平与后 代先天畸形（口面裂、心脏 畸形等）和发育迟缓有关 氯硝西泮  常见：镇静（成人 比儿童更常见）、 共济失调 易激惹、攻击行 为、多动（儿童） 少见，偶见白细胞 减少 目前尚缺乏妊娠期使用氯 硝西泮后母婴风险相关数 据 苯巴比妥  疲劳、嗜睡、抑郁、 注意力涣散、多 动、易激惹（见于 儿童）、攻击行为、 记忆力下降 少见皮肤粗糙、性 欲下降、突然停药 可出现戒断症状， 焦虑、失眠等 皮疹、中毒性表皮 溶解症、肝炎 妊娠期服用苯巴比妥与后 代先天畸形有关，妊娠晚期 服用此药物可导致新生儿 戒断症状 苯妥英钠  眼球震颤、共济失 调、厌食、恶心、呕 吐、攻击行为、巨 幼红细胞性贫血 痤疮、齿龈增生、 面部粗糙、多毛、 骨质疏松、小脑及 脑干萎缩（长期大 量使用）、性欲缺 乏、维生素K和叶 酸缺乏 皮疹、周围神经病、 Stevens-Johnson综 合征、肝毒性 妊娠期服用苯妥英钠可增 加后代出现主要先天畸形 （包括口面裂和心脏畸形） 的风险，也可引起胎儿乙内 酰脲综合征。此外，妊娠期 服用PHT也有后代出现恶 性肿瘤的报道（如神经母细 胞瘤）。 扑痫酮  同苯巴比妥  同苯巴比妥  皮疹、血小板减少、 狼疮样综合征 目前尚缺乏妊娠期使用扑 痫酮后母婴风险相关数据 丙戊酸钠  震颤、厌食、恶心、 呕吐、困倦 体重增加、脱发、 月经失调或闭经、 多囊卵巢综合征 肝毒性（尤其在2岁 以下的儿童）、血小 板减少、急性胰腺 炎（罕见）、丙戊酸 钠脑病 妊娠期使用丙戊酸可增加 后代先天畸形的风险，特别 是神经管缺陷，但也包括涉 及其他器官系统的畸形，且 此风险呈剂量依赖性。妊 娠早期使用丙戊酸引起后 代畸形的风险最大，而在整 个妊娠期使用丙戊酸也可 能影响后代生长发育 加巴喷丁  嗜睡、头晕、疲劳、 复视、感觉异常、 健忘 较少  罕见  目前尚缺乏妊娠期使用加巴 喷丁后母胎风险相关数据， 而动物实验显示临床剂量的 加巴喷丁具有发育毒性（可 引起胎儿骨骼和内脏异常， 并增加胚胎-胎儿死亡率）

药物  剂量相关的副作用长期治疗的副作用  特异体质副作用  对妊娠的影响^*卡马西平  复视、头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症  皮疹、再生障碍性 贫 血、Stevens-Johnson综合征、肝损害妊娠期使用卡马西平与后代先天畸形（口面裂、心脏畸形等）和发育迟缓有关氯硝西泮  常见：镇静（成人比儿童更常见）、共济失调易激惹、攻击行为、多动（儿童）少见，偶见白细胞减少目前尚缺乏妊娠期使用氯硝西泮后母婴风险相关数据苯巴比妥  疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药可出现戒断症状，焦虑、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎妊娠期服用苯巴比妥与后代先天畸形有关，妊娠晚期服用此药物可导致新生儿戒断症状苯妥英钠  眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、Stevens-Johnson综合征、肝毒性妊娠期服用苯妥英钠可增加后代出现主要先天畸形（包括口面裂和心脏畸形）的风险，也可引起胎儿乙内酰脲综合征。此外，妊娠期服用PHT也有后代出现恶性肿瘤的报道（如神经母细胞瘤）。扑痫酮  同苯巴比妥  同苯巴比妥  皮疹、血小板减少、狼疮样综合征目前尚缺乏妊娠期使用扑痫酮后母婴风险相关数据丙戊酸钠  震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合征肝毒性（尤其在2岁以下的儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病妊娠期使用丙戊酸可增加后代先天畸形的风险，特别是神经管缺陷，但也包括涉及其他器官系统的畸形，且此风险呈剂量依赖性。妊娠早期使用丙戊酸引起后代畸形的风险最大，而在整个妊娠期使用丙戊酸也可能影响后代生长发育加巴喷丁  嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘较少  罕见  目前尚缺乏妊娠期使用加巴喷丁后母胎风险相关数据，而动物实验显示临床剂量的加巴喷丁具有发育毒性（可引起胎儿骨骼和内脏异常，并增加胚胎-胎儿死亡率）

续表

注：^*基于FDA发布的“怀孕与哺乳期标示规则（pregnancy and lactation labeling rule，PLLR）”。此规则于2015年6月30日正式生效，以格式化的文字说明，取代了旧式的妊娠分级系统（ABCDX分类系统）。新式的PLLR标示法包括三个部分：妊娠期、哺乳期、对女性和男性生殖系统的影响。PLLR标示法中妊娠期相关资料包括风险概要（risk summary）、临床考量（clinical consideration）以及支持性数据（data）以及妊娠暴露登记试验（pregnancy exposure registry）。此处仅列举PLLR中ASMs风险概要相关部分。

药物  剂量相关的 副作用 长期治疗的 副作用  特异体质副作用  对妊娠的影响*

拉莫三嗪  复视、头晕、头痛、 恶心、呕吐、困倦、 共济失调、嗜睡 攻击行为、易激惹  皮 疹、Stevens- Johnson综合征、中 毒性表皮溶解症、 肝衰竭、再生障碍 性贫血 前瞻性妊娠登记研究和妊 娠流行病学研究的数据提 示拉莫三嗪不会增加后代 先天畸形的风险。 拉考沙胺  头晕，头痛，恶心， 复视，PR间期延 长 较少  无报告  有限的数据不足以发现妊 娠期使用拉考沙胺与后代 先天畸形、流产或其他母婴 不良结局风险的相关性，而 动物实验提示拉考沙胺具 有一定的发育毒性（增加胚 胎-胎儿死亡率和生长发育 缺陷） 左乙拉西 坦 头痛、困倦、易激 惹、感染、类流感 综合征 较少  无报告  目前已有研究并未发现妊 娠期使用左乙拉西坦与后 代先天畸形或流产的相关 性。 奥卡西平  疲劳、困倦、复视、 头晕、共济失调、 恶心 低钠血症  皮疹  目前妊娠期使用奥卡西平 后母婴风险数据尚不充分， 有限的数据表明奥卡西平 与后代先天畸形（口面裂和 心脏畸形）有关 吡仑帕奈  头晕、嗜睡、头痛、 疲劳、易怒、恶心 和跌倒 较少  无报告  目前尚缺乏妊娠期使用吡 仑帕奈后母婴风险相关数 据，但动物实验显示，临床 剂量下的吡仑帕奈具有一 定的发育毒性 托吡酯  厌食、注意力障 碍、语言障碍、记 忆障碍、感觉异 常、无汗 肾结石、体重下降  急性闭角性青光眼 （罕见） 妊娠登记研究的数据表明， 妊娠期使用托吡酯可增加 后代唇腭裂和小于胎龄儿 的风险

药物  剂量相关的副作用长期治疗的副作用  特异体质副作用  对妊娠的影响^*拉莫三嗪  复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡攻击行为、易激惹  皮 疹、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血前瞻性妊娠登记研究和妊娠流行病学研究的数据提示拉莫三嗪不会增加后代先天畸形的风险。拉考沙胺  头晕，头痛，恶心，复视，PR间期延长较少  无报告  有限的数据不足以发现妊娠期使用拉考沙胺与后代先天畸形、流产或其他母婴不良结局风险的相关性，而动物实验提示拉考沙胺具有一定的发育毒性（增加胚胎-胎儿死亡率和生长发育缺陷）左乙拉西坦头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征较少  无报告  目前已有研究并未发现妊娠期使用左乙拉西坦与后代先天畸形或流产的相关性。奥卡西平  疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心低钠血症  皮疹  目前妊娠期使用奥卡西平后母婴风险数据尚不充分，有限的数据表明奥卡西平与后代先天畸形（口面裂和心脏畸形）有关吡仑帕奈  头晕、嗜睡、头痛、疲劳、易怒、恶心和跌倒较少  无报告  目前尚缺乏妊娠期使用吡仑帕奈后母婴风险相关数据，但动物实验显示，临床剂量下的吡仑帕奈具有一定的发育毒性托吡酯  厌食、注意力障碍、语言障碍、记忆障碍、感觉异常、无汗肾结石、体重下降  急性闭角性青光眼（罕见）妊娠登记研究的数据表明，妊娠期使用托吡酯可增加后代唇腭裂和小于胎龄儿的风险

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

一、选择抗癫痫发作药的基本原则和注意事项

1.根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则（见本章第三节），同时还需要考虑共患病、共用药、药物不良反应、患者的年龄、性别及患者或监护人的意愿等进行个体化。

2.如果合理使用一线ASMs仍有发作，需严格评估癫痫的诊断。

3.由于不同ASMs的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异，为了避免疗效降低或副作用增加，应推荐患者固定使用同一生产厂家的药品，尤其是苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮和卡马西平。

4.尽可能单药治疗。

5.如果选用的第一种ASMs因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减停。

6.如果第二种单药仍无效，使用第三种及以上的单药治疗获得无发作的可能性较小，推荐合理的联合用药。

7.如果联合治疗没有使患者获益，治疗应回到原来患者最能接受的方案（单药治疗或联合治疗），以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡。

8.对于儿童、妇女、老人等特殊人群用药需要考虑患者特点，具体参照本章第三节“特殊人群抗癫痫发作药选择注意事项”；育龄期女性与老年患者应当注意监测血药浓度。

9.对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫，建议转诊至癫痫专科医师诊治。

10.避免在育龄期女性中使用丙戊酸，除非其他药物疗效不佳或者不能耐受。治疗同时应做好避孕措施。

二、开始药物治疗的原则

1.当癫痫诊断明确时应开始ASMs治疗，除非一些特殊情况需与患者或监护人进行讨论并达成一致。

（1）ASMs治疗的起始决定需要与患者或其监护人进行充分的讨论，衡量风险和收益后决定，讨论时要考虑到癫痫综合征的类型及预后。

（2）通常情况下，第二次癫痫发作后推荐开始用ASMs治疗。

（3）虽然已有两次发作，但发作间隔期在一年以上，可以暂时推迟药物治疗；反射性癫痫也符合癫痫的诊断，但治疗上首先考虑去除诱发因素。

（4）以下情况ASMs治疗在第一次非诱发性发作后即可开始，并与患者或监护人进行商议。

1）有预示再发风险增高的相关因素：①患者有脑功能缺陷或既往有脑损伤史；②脑电图提示明确的痫样放电；③头颅影像显示脑结构损害；④出现夜间强直-阵挛发作时。

2）虽然为首次发作，但是符合某些难治性癫痫综合征的诊断。

3）患者或监护人认为不能承受再发一次的风险。

4）并非真正的首次发作。

2.应尽可能依据癫痫综合征类型选择ASMs，如果癫痫综合征诊断不明确，应根据癫痫发作类型作出决定。

三、停药原则

癫痫患者在经过ASMs治疗后，大约有60%～70%可以实现无发作。通常情况下，癫痫患者如果持续无发作2年以上，即存在减停药的可能性，但是否减停、如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类）、既往治疗反应、脑电图以及患者个人情况，仔细评估停药复发风险，确定减停药复发风险较低时，并且与患者或者其监护人充分沟通减药与继续服药的风险/效益比之后，可考虑开始逐渐减停ASMs。患者或者其监护人应知晓减药过程中或者停药后癫痫有复发的风险。撤停药物时的注意事项如下：

1.脑电图对减停ASMs有参考价值，减药前须复查脑电图，停药前最好再次复查脑电图。多数癫痫综合征需要脑电图完全无癫痫样放电再考虑减停药物，而且减药过程中需要定期（每3～6个月）复查长程脑电图，如果撤停药过程中再次出现癫痫样放电，需要停止减量。

2.更长时间的癫痫无发作可以增加减药后癫痫缓解的可能性。局灶性癫痫患者如无发作5年以上可以尝试进行减药。艾滋病、梅毒、病毒性脑炎后遗脑损伤等症状性癫痫患者需长期服用ASMs控制发作，临床上不建议进行减药尝试；对ASMs早期反应较差的患者，应延长减药前的无发作期。

3.少数年龄相关性癫痫综合征[如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波（BECTS）]，超过患病年龄，并不完全要求撤停药前复查脑电图正常。存在脑结构性异常者或一些特殊综合征[如青少年肌阵挛癫痫（JME）等]应当延长到3～5年无发作。

4.撤药过程宜缓慢逐渐减量；单药治疗时减药过程应当不少于6个月；多药治疗时每种ASMs减停时间不少于3个月，一次只撤停一种药。

5.在撤停苯二氮䓬䓬类药物与巴比妥药物时，可能出现的药物撤停相关性综合征和/或再次出现癫痫发作，撤停时间应当不少于6个月。

6.如撤药过程中再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量前一次的剂量并给予医疗建议。

7.停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访；在停药1年后出现有诱因的发作可以观察，注意避免诱发因素，可以暂不应用ASMs；如有每年2次以上的发作，应再次评估确定治疗方案。

70%左右新诊断的癫痫患者可以通过服用单一抗癫痫发作药使发作得以控制，所以初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据2013年ILAE临床研究证据级别，确定相关临床研究的证据等级，当证据级别为A/B时，考虑加入“一线药物”，证据级别为C时，考虑加入“添加药物”，证据级别为D时，考虑加入“可以考虑的药物”。其中根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则（表4-6，表4-7）。同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如儿童、育龄妇女、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。

表4-6 根据发作类型的选药原则

发作类型  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物

全面性强直- 阵挛发作 丙戊酸 拉莫三嗪 卡马西平 奥卡西平 左乙拉西坦 左乙拉西坦 托吡酯 丙戊酸 拉莫三嗪 吡仑帕奈 拉考沙胺 氯巴占* 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林 替加宾* 氨己烯酸 （加重同时存在的失神或肌 阵挛发作） 强直或失张 力发作 丙戊酸  拉莫三嗪 卢非酰胺* 托吡酯  卡马西平 奥卡西平 加巴喷丁 普瑞巴林 替加宾* 氨己烯酸 失神发作  丙戊酸 乙琥胺* 拉莫三嗪 丙戊酸 乙琥胺* 拉莫三嗪 氯硝西泮 氯巴占* 左乙拉西坦 托吡酯 吡仑帕奈 唑尼沙胺 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林 替加宾* 氨己烯酸 肌阵挛发作  丙戊酸 左乙拉西坦 托吡酯 左乙拉西坦 丙戊酸 托吡酯 氯硝西泮 氯巴占* 吡仑帕奈 唑尼沙胺 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林 替加宾* 氨己烯酸 局灶性发作  卡马西平 拉莫三嗪 奥卡西平 左乙拉西坦 卡马西平 左乙拉西坦 拉莫三嗪 奥卡西平 苯妥英钠 苯巴比妥

发作类型  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物全面性强直-阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯丙戊酸拉莫三嗪吡仑帕奈拉考沙胺氯巴占^*卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林替加宾^*氨己烯酸（加重同时存在的失神或肌阵挛发作）强直或失张力发作丙戊酸  拉莫三嗪卢非酰胺^*托吡酯  卡马西平奥卡西平加巴喷丁普瑞巴林替加宾^*氨己烯酸失神发作  丙戊酸乙琥胺^*拉莫三嗪丙戊酸乙琥胺^*拉莫三嗪氯硝西泮氯巴占^*左乙拉西坦托吡酯吡仑帕奈唑尼沙胺卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林替加宾^*氨己烯酸肌阵挛发作  丙戊酸左乙拉西坦托吡酯左乙拉西坦丙戊酸托吡酯氯硝西泮氯巴占^*吡仑帕奈唑尼沙胺卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林替加宾^*氨己烯酸局灶性发作  卡马西平拉莫三嗪奥卡西平左乙拉西坦卡马西平左乙拉西坦拉莫三嗪奥卡西平苯妥英钠苯巴比妥

续表

注：*为目前国内尚未上市的抗癫痫发作药。

发作类型  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物

局灶性发作  丙戊酸 吡仑帕奈 拉考沙胺 加巴喷丁 丙戊酸 托吡酯 吡仑帕奈 唑尼沙胺 拉考沙胺 氯巴占*

发作类型  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物局灶性发作  丙戊酸吡仑帕奈拉考沙胺加巴喷丁丙戊酸托吡酯吡仑帕奈唑尼沙胺拉考沙胺氯巴占^*

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

表4-7 根据癫痫综合征的选药原则

癫痫综合征  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物

儿童失神癫痫、 青少年失神癫痫 或其他失神综合征 丙戊酸、 乙琥胺* 拉莫三嗪 丙戊酸、 乙琥胺* 拉莫三嗪 氯硝西泮 唑尼沙胺 左乙拉西坦 托吡酯 吡仑帕奈 氯巴占* 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸 青少年肌阵挛癫痫  丙戊酸 拉莫三嗪 左乙拉西坦、 托吡酯 氯硝西泮 吡仑帕奈 唑尼沙胺 氯巴占* 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸 仅有全面性强直-阵挛 发作的癫痫 丙戊酸 拉莫三嗪 卡马西平 奥卡西平 左乙拉西坦 托吡酯 丙戊酸 拉莫三嗪 氯巴占* 特发性全面性癫痫  丙戊酸、 拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸 拉莫三嗪 托吡酯 氯硝西泮 唑尼沙胺 氯巴占* 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸

癫痫综合征  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物儿童失神癫痫、青少年失神癫痫或其他失神综合征丙戊酸、乙琥胺^*拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺^*拉莫三嗪氯硝西泮唑尼沙胺左乙拉西坦托吡酯吡仑帕奈氯巴占^*卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸青少年肌阵挛癫痫  丙戊酸拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯氯硝西泮吡仑帕奈唑尼沙胺氯巴占^*卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸仅有全面性强直-阵挛发作的癫痫丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦托吡酯丙戊酸拉莫三嗪氯巴占^*特发性全面性癫痫  丙戊酸、拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪托吡酯氯硝西泮唑尼沙胺氯巴占^*卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸

续表

注：^*为目前国内尚未上市的抗癫痫发作药。

癫痫综合征  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物

儿童良性癫痫伴中央颞 区棘波、Panayiotopoulos 综合征或晚发性儿童枕 叶癫痫（Gastaut型） 卡马西平 奥卡西平 左乙拉西坦 丙戊酸 拉莫三嗪 卡马西平 奥卡西平 左乙拉西坦 丙戊酸 拉莫三嗪 托吡酯 加巴喷丁 氯巴占* 苯巴比妥 苯妥英钠 唑尼沙胺 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸 艾司利卡西平* 拉考沙胺 West综合征（婴儿痉挛 症） 类固醇 氨己烯酸 托吡酯 丙戊酸 氯硝西泮 拉莫三嗪 Lennox-Gastaut综合征  丙戊酸 拉莫三嗪 托吡酯、 卢非酰胺* 氯巴占 大麻二酚* （EPIDIOLEX） 左乙拉西坦 非氨酯* 卡马西平 奥卡西平 加巴喷丁 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸 Dravet综合征  丙戊酸、 氯巴占* 托吡酯 司替戊醇* 左乙拉西坦 唑尼沙胺 氯硝西泮 大麻二酚* （EPIDIOLEX） 卡马西平 奥卡西平 加巴喷丁 拉莫三嗪 苯妥英钠 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸 癫痫性脑病伴慢波睡眠 期持续棘慢波 丙戊酸 左乙拉西坦 氯硝西泮 类固醇 左乙拉西坦 拉莫三嗪 托吡酯 卡马西平 奥卡西平 Landau-Kleffner综合征  丙戊酸 氯硝西泮 类固醇 左乙拉西坦 拉莫三嗪 托吡酯 卡马西平 奥卡西平 肌阵挛-失张力癫痫  丙戊酸 托吡酯 氯硝西泮 氯巴占* 拉莫三嗪 左乙拉西坦 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 普瑞巴林* 替加宾* 氨己烯酸

癫痫综合征  一线药物  添加药物  可以考虑的药物  可能加重发作的药物儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征或晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）卡马西平奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪卡马西平奥卡西平左乙拉西坦丙戊酸拉莫三嗪托吡酯加巴喷丁氯巴占^*苯巴比妥苯妥英钠唑尼沙胺普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸艾司利卡西平^*拉考沙胺West综合征（婴儿痉挛症）类固醇氨己烯酸托吡酯丙戊酸氯硝西泮拉莫三嗪Lennox-Gastaut综合征  丙戊酸拉莫三嗪托吡酯、卢非酰胺^*氯巴占大麻二酚^*（EPIDIOLEX）左乙拉西坦非氨酯^*卡马西平奥卡西平加巴喷丁普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸Dravet综合征  丙戊酸、氯巴占^*托吡酯司替戊醇^*左乙拉西坦唑尼沙胺氯硝西泮大麻二酚^*（EPIDIOLEX）卡马西平奥卡西平加巴喷丁拉莫三嗪苯妥英钠普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波丙戊酸左乙拉西坦氯硝西泮类固醇左乙拉西坦拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平Landau-Klef f ner综合征  丙戊酸氯硝西泮类固醇左乙拉西坦拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平肌阵挛-失张力癫痫  丙戊酸托吡酯氯硝西泮氯巴占^*拉莫三嗪左乙拉西坦卡马西平奥卡西平苯妥英钠加巴喷丁普瑞巴林^*替加宾^*氨己烯酸

引自：临床诊疗指南——癫痫病分册（2023修订版）.第1版.ISBN：978-7-117-34579-8

一、根据发作类型的选药原则

1.全面性强直-阵挛发作

丙戊酸是新诊断的全面性强直-阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用则使用拉莫三嗪或左乙拉西坦。如果患者也有肌阵挛发作或疑诊青少年肌阵挛癫痫，拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。卡马西平和奥卡西平可用于仅有全面性强直-阵挛发作的患者。

当一线药物治疗无效或不能耐受时，拉莫三嗪、氯巴占、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯、吡仑帕奈或拉考沙胺可作为添加治疗。

如果患者也有失神或肌阵挛发作，或者怀疑青少年肌阵挛癫痫，不能使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

2.强直或失张力发作

丙戊酸是强直或失张力发作患者的一线药物治疗。如果丙戊酸无效或不能耐受，可选拉莫三嗪或卢非酰胺添加治疗。如果添加治疗仍然无效或者不能耐受，可考虑托吡酯。

不建议应用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

3.失神发作

乙琥胺或丙戊酸是治疗失神发作的一线用药。如果出现全面性强直-阵挛发作的风险高，如无禁忌证，应优先考虑丙戊酸。当乙琥胺和丙戊酸不适用、无效或不能耐受时，可考虑拉莫三嗪。如果两个一线抗癫痫发作药无效，可考虑乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪三种药中的两药联合使用。

如果联合治疗无效或不能耐受，可考虑选用氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯、吡仑帕奈或唑尼沙胺。

不能选用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

4.肌阵挛发作

丙戊酸是新诊断肌阵挛发作患者的一线用药。如果丙戊酸不适用或不耐受，可考虑使用左乙拉西坦或托吡酯。注意，与左乙拉西坦和丙戊酸比较，托吡酯的副作用相对较大。

当一线治疗无效或无法耐受，左乙拉西坦、丙戊酸或托吡酯可作为肌阵挛发作患者的添加用药。如果添加用药无效或无法耐受，可考虑选用氯巴占、氯硝西泮、吡仑帕奈或唑尼沙胺。

不能使用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

5.局灶性发作

卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦可作为一线用药用于新诊断局灶性发作的患者。如果上述药物不合适或不耐受，可考虑丙戊酸或吡仑帕奈、拉考沙胺。如果以上七种抗癫痫发作药中的第一个药物无效，可从中选择另一种药物。如果第二个耐受性好的抗癫痫发作药无效可考虑联合治疗。

当一线治疗无效或不能耐受时，卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯、氯巴占、加巴喷丁、唑尼沙胺、吡仑帕奈、拉考沙胺均可作为局灶性发作的添加用药。如果添加治疗无效或不能耐受，可考虑的其他抗癫痫发作药有苯巴比妥、苯妥英钠。

二、根据癫痫综合征的选药原则

1.儿童失神癫痫、青少年失神癫痫与其他失神癫痫综合征

对于失神综合征的患者推荐使用乙琥胺或丙戊酸作为一线治疗药物。如果患者有发生全面性强直-阵挛发作的风险，应该首选丙戊酸，除非存在不适合的因素。应当警惕丙戊酸的致畸性风险。如果乙琥胺和丙戊酸均不适合选用、无效或者不能耐受，可以考虑选用拉莫三嗪。如果两种一线药物治疗均无效，可以考虑选择乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪中的两药或三种药物联合治疗。对于育龄期女性，要警惕丙戊酸的致畸性风险。

如果联合治疗仍无效或者不能耐受，可以考虑应用氯巴占、氯硝西泮、左乙拉西坦、托吡酯、吡仑帕奈或唑尼沙胺。

不推荐使用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

2.青少年肌阵挛癫痫（JME）

对于新诊断的JME患者，除部分不适合的患者外，均考虑给予丙戊酸作为首选治疗。要警惕丙戊酸的致畸性风险。如果丙戊酸不适合或不耐受，考虑拉莫三嗪、左乙拉西坦或者托吡酯进行治疗。需要注意托吡酯出现难以耐受性不良事件的发生率较拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸高，而拉莫三嗪可能会加重肌阵挛性发作。

如果首选治疗无效或不能耐受，可以给予拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸或者托吡酯作为添加治疗。要警惕丙戊酸的致畸性风险。如果添加治疗无效或者不能耐受，可以考虑应用氯硝西泮、吡仑帕奈、唑尼沙胺或氯巴占治疗。

不推荐应用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸治疗。

3.仅有全面性强直-阵挛发作的癫痫

对于仅有全面性强直-阵挛发作的癫痫患者推荐应用丙戊酸或者拉莫三嗪作为一线治疗药物。如果患者存在可疑的肌阵挛发作，或者怀疑为JME，则首先推荐丙戊酸，除非患者不适合应用丙戊酸。应当警惕丙戊酸的致畸性风险。可以考虑选用卡马西平与奥卡西平，但应当注意其加重与恶化肌阵挛或失神发作的风险。

如果一线治疗无效或者不能耐受，建议使用氯巴占、拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸或者托吡酯作为添加治疗。应当警惕丙戊酸的致畸性风险。

4.特发性全面性癫痫（IGE）

对于新诊断的IGE患者，给予丙戊酸作为一线药物治疗，特别是当脑电图存在光敏性反应时。如果丙戊酸不合适或不耐受，可以考虑应用拉莫三嗪。应当注意拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作。也可以考虑应用托吡酯治疗，但应当注意其出现耐受不良的风险较丙戊酸与拉莫三嗪高。

如果一线药物治疗无效或者不能耐受，可以给予拉莫三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸或者托吡酯作为添加治疗。如果添加治疗无效或者不能耐受，可考虑应用氯硝西泮、氯巴占或者唑尼沙胺治疗。

不推荐应用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸治疗。

5.儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征或晚发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）

对于儿童良性癫痫伴中央颞区棘波的患者，首先与患者监护人讨论，是否需要开始抗癫痫发作药治疗。以上三类儿童局灶性癫痫综合征应当给予卡马西平、奥卡西平或左乙拉西坦作为一线治疗药物。应当注意少数儿童良性癫痫伴中央颞区棘波的患儿，卡马西平与奥卡西平可能会加重慢波睡眠期的持续性棘慢波发放。如果不合适或不耐受，可以应用拉莫三嗪或丙戊酸治疗。如果上述五种药物中首选的药物治疗无效，可以从中选择其他药物进行治疗。如果第二种能较好耐受的抗癫痫发作药仍然无效，应当考虑联合治疗。

如果首选治疗无效或不耐受，建议给予卡马西平、氯巴占、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平，丙戊酸或托吡酯作为添加治疗。如果添加治疗仍无效或者不耐受，可推荐的其他抗癫痫发作药包括苯巴比妥、苯妥英钠、唑尼沙胺、普瑞巴林、替加宾、氨己烯酸、艾司利卡西平和拉考沙胺。

6.West综合征（婴儿痉挛症）

对于不伴结节性硬化的West综合征患儿给予类固醇（促肾上腺皮质激素或者泼尼松）或者氨基烯酸作为一线治疗药物。对于由结节性硬化引起的West综合征给予氨己烯酸作为一线治疗药物，如果无效，再给予类固醇（促肾上腺皮质激素或者泼尼松）治疗。应用类固醇或氨己烯酸时要仔细考虑用药的风险-效益比。

如果一线药物治疗无效或不能耐受，可以应用托吡酯、丙戊酸、氯硝西泮或拉莫三嗪作为添加治疗。

婴儿痉挛症不建议或慎用卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠等药物。

7.Lennox-Gastaut综合征（LGS）

对于LGS的患儿给予丙戊酸、拉莫三嗪作为一线治疗药物。

如果一线应用丙戊酸、拉莫三嗪治疗无效或不能耐受，可以应用托吡酯、卢非酰胺、氯巴占或大麻二酚（EPIDIOLEX）作为添加治疗。如果添加治疗仍无效或不能耐受，可考虑的其他抗癫痫发作药有左乙拉西坦和非氨酯。

不建议应用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

8.Dravet综合征

丙戊酸或氯巴占可作为一线治疗药物。

如果一线药物治疗无效或不能耐受，可考虑应用司替戊醇、托吡酯、唑尼沙胺、氯硝西泮、左乙拉西坦或大麻二酚（EPIDIOLEX）作为添加治疗。

不建议应用卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸。

9.癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续性棘慢波（CSWS）和Landau-Kleffner综合征

对于癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续性棘慢波和Landau-Kleffner综合征，可首选丙戊酸治疗，如果无效，再给予左乙拉西坦、氯硝西泮或类固醇（促肾上腺皮质激素或者泼尼松）治疗。应用类固醇时要仔细考虑用药的风险-效益比。

如果一线药物治疗无效或不能耐受，可以应用左乙拉西坦、拉莫三嗪或托吡酯作为添加治疗。

不建议应用卡马西平和奥卡西平。

10.肌阵挛-失张力癫痫

肌阵挛-失张力癫痫首选丙戊酸治疗，如果无效或不耐受，再给予托吡酯或氯硝西泮治疗。

如果一线药物治疗无效或不能耐受，可以应用左乙拉西坦、拉莫三嗪作为添加治疗。

不推荐应用卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英钠、普瑞巴林、替加宾或氨己烯酸治疗。

三、特殊人群抗癫痫发作药选择注意事项

1.儿童癫痫患者

儿童选用抗癫痫发作药治疗的原则与成人基本相同，但要注意以下特点。

（1）儿童期生长发育快，在标准体重范围内应按公斤体重计算每日给药量，对于体重高于或低于标准体重的儿童，应参照标准体重给药，并结合临床疗效和血药浓度调整给药剂量。

（2）新生儿和小婴儿肝脏和肾脏功能发育尚未完全成熟，对药物的代谢和排泄能力差，药物在体内半衰期长，容易蓄积中毒；婴幼儿至学龄前期体内药物代谢速率快，半衰期短，因此应在药物血浓度监测下根据临床疗效调整剂量。

（3）注意监测药物不良反应，定期查肝功能、血常规等，尤其应注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危险性增加。

（4）儿童首次发作后是否开始抗癫痫发作药治疗需要考虑癫痫的病因、发作类型、癫痫综合征等。如良性婴儿癫痫首次丛集性发作后，可以暂不用抗癫痫发作药，继续观察，若间隔24小时再出现发作再开始用抗癫痫发作药治疗；儿童良性癫痫伴中央颞区棘波，间隔时间很长的复发，也不一定急于用抗癫痫发作药治疗。但如导致癫痫发作的病因持续存在，首次发作后即应给予ASMs治疗，如有明确的围产期脑损伤病史。

（5）儿童正处于生长发育和学习的重要阶段，在选择ASMs时，应充分考虑到对患儿认知功能的影响，在用药过程中应注意观察，如药物对患儿认知功能产生严重影响，应权衡利弊、必要时可更换药物。

（6）有些儿童期特殊的癫痫性脑病（如West综合征、Lennox-Gastaut综合征、Landau-Kleffner综合征等）除口服ASMs治疗外，可选用肾上腺皮质激素、生酮饮食等特殊治疗方法。

（7）丙戊酸对于患线粒体病和有机酸血症合并癫痫的患儿易引起肝损害，尽量不选用；对诊断为Alpers病合并癫痫的患儿应禁用丙戊酸，因丙戊酸可引起本病患者肝衰竭。

（8）目前已确定的遗传性癫痫精准药物治疗：SCN1A突变相关的Dravet综合征已确定盐酸芬氟拉明为精准用药，同时需避免使用钠通道阻滞剂（奥卡西平、卡马西平、拉莫三嗪等）及GABA类药物（氨己烯酸、卢非酰胺）；而奥卡西平等钠通道阻滞剂可作为SCN8A突变和KCNQ2突变相关遗传性癫痫的一线用药；SLC2A1突变相关的葡萄糖转运体Ⅰ缺陷综合征首选生酮饮食治疗；mTOR抑制剂依维莫司是一种治疗结节性硬化症（TSC1/TSC2突变相关）的精准药物。

2.女性癫痫患者

（1）女性患者尤其关注药物对容貌的影响，长期使用苯妥英可导致皮肤多毛症和齿龈增生，应尽可能避免长期使用。

（2）癫痫女性发生内分泌紊乱、多囊卵巢综合征的概率增加，尤其在服用丙戊酸时尤为明显，进而可能导致体重增加、月经紊乱、不育、性功能减退等，使用时应慎重。

（3）应与育龄期女性癫痫患者（包括青少年女性可能需要治疗到育龄期者）讨论有关抗癫痫发作药引起胎儿畸形发生的风险和胎儿可能发生的神经发育损害。特别需要讨论的是持续应用丙戊酸对于胎儿可能造成的风险，应当警惕大剂量丙戊酸（超过800mg/d）以及联合丙戊酸的多药治疗，可能造成比较大的风险。有关新型抗癫痫发作药对于胎儿可能造成的风险的相关数据报道还比较有限。

3.老年癫痫患者

老年癫痫患者选择ASMs治疗的基本原则与青年人一致，但应该特别注意以下几点：

（1）老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响，通常对ASMs较敏感，应尽可能缓慢加量、维持较低的有效治疗剂量，加强必要的血药浓度监测。

（2）老年癫痫患者合并慢性病（高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等）需服用其他药物的情况很常见，应系统性考虑患者服用的非ASMs与ASMs的相互作用以及多种ASMs联合应用之间的相互作用。

（3）老年患者，尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的ASMs，并可补充维生素D和钙剂。