老年病中常见的多发疾病是以心脑血管疾病为主的缺血性疾病，动脉粥样硬化引起的血管病变是老年缺血性病变的基础。既往的老年性缺血性心脑血管疾病常见的治疗方法为控制危险因素、血液抗凝和扩张血管等，康复手段主要有物理治疗和指导运动等。增强型体外反搏（Enhanced External Counterpulsation，EECP）技术是一种无创的体外辅助循环技术，通过包裹下半身的特制的气囊，应用气体动力充气挤压和排气释压被气囊包裹的人体，把气体的动能转化成人体血液流动的动能，促进血液流动和血液循环。目前国内外已有多个多中心临床研究报告证明体外反搏治疗心脑血管为主的缺血性疾病安全有效。2002年以后，美国心脏病协会及学会（American Heart Association AHA/American College of Cardiology，ACC），中华医学会心血管病学分会将EECP治疗纳入冠心病治疗指南，2013年欧洲心血管病学会（European Society of Cardiology，ESC）将EECP治疗纳入欧洲冠心病治疗指南。本节结合国内外体外反搏临床应用的理论和实践，为增强型体外反搏技术治疗老年缺血性心脑血管疾病提供参考。

老年缺血性心脑血管疾病以动脉粥样硬化发生发展为基础，包括缺血性心血管病（冠心病）和缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）。

增强型体外反搏是通过实时监测心电波信号，在心脏舒张期充气气囊套，驱动下半身动静脉血回流，增加舒张期前主动脉根部血压，提高冠状动脉舒张期的血流灌注及心输出量；在心脏收缩期前气囊同步排气，下肢减压，使得动脉收缩期压力降低，心脏射血负荷降低的无创的体外辅助循环治疗技术。

隐匿型冠心病（Latent Coronary Heart Disease，LCHD）无临床症状，但有心肌缺血客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）的冠心病，亦称无症状性冠心病。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或在增加心肌负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现，又被称为无症状性心肌缺血。

稳定性劳力型心绞痛（Stable Exertional Angina，SEA）是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常表现为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。其临床表现在1~3个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿，服用硝酸甘油后也在相近时间内产生疗效。

缺血性心肌病（Ischemic Cardiomyopathy，ICM）由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）冠心病中急性发病的临床类型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛。ACS之后稳定的病程阶段通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

（一）改善血管内皮功能

血管内皮细胞作为人体一种内在屏障，其产生的一氧化氮（NO）除能够促进血管舒张外，还具有抗动脉粥样硬化作用。NO可抑制血小板黏附、聚集，抑制白细胞的迁移，减少氧自由基及氧化型低密度脂蛋白胆固醇的产生，同时能够抑制血管平滑肌的增殖。近年来多项研究均提示EECP可促进血管内皮细胞NO生成，减少人内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）的产生，同时减少过氧化物的生成，最终改善冠心病患者的血管内皮细胞功能。而既往有关缺血性脑病的临床研究显示，缺血性脑血管疾病患者大多存在血管内皮细胞功能障碍，其血浆中NO水平较正常人群低而过氧亚硝基阴离子浓度较正常人群高，从而导致血管内皮细胞功能异常。EECP通过改善血管内皮细胞功能可能对缺血性脑病患者亦具有重要的临床价值。

（二）增加心脑血流灌注

EECP增加脑血流灌注的机制可能与反搏过程中特殊的血流动力学特点有关。EECP通过在心脏舒张早期对小腿、大腿、臀部的序贯式加压及心脏舒张末期快速解压的方式，既增加了舒张期组织器官的血液灌注，又提高了血流的切应力；同时，EECP通过对下肢容量血管的挤压作用，增加静脉回流量，进而增加心脏舒张期约25%的回心血量，心输出量亦随之增加。EECP可能通过上述两种机制，最终增加缺血性脑血管疾病患者舒张期的血流灌注。

（三）促进心脑侧支循环形成

无论在急性心肌梗死患者抑或是急性脑梗死患者中，良好的侧支循环对患者的长期预后均具有重要的临床意义。就侧支循环形成的途径而言，主要包括以下两种方式：原有侧支循环的开放及血管再生。在临床研究过程中发现，EECP可能通过以下机制促进侧支循环的形成：①EECP过程中，由于血流速度及血管内压力增加所产生的机械冲击力，有可能促进原有侧支循环的开放；②EECP过程中对血管壁产生较强的血流切应力，一方面促进NO的生成，同时又可抑制ET-1的合成，从而导致NO/ET-1比值增大，局部血管扩张，有利于侧支循环的开放；③EECP过程中产生的波动式血流切应力可促进血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的分泌，进而促进血管新生，促进侧支循环的生成。国内有关EECP在稳定性心绞痛患者临床疗效的多项研究均发现受试者血浆中VEGF水平增高现象。由于此方面相关的证据均来自缺血性心脏病的研究，而对于缺血性脑病患者侧支循环的影响尚需临床进一步研究。

（四）促进血管新生

运动在促进血管及组织新生方面所具有的重要作用在临床中并不陌生。长期的运动训练可促进血液中VEGF水平增高。而VEGF在促进血管内皮细胞有丝分裂方面具有强大的特异性作用，可促进内皮细胞的增殖、分化、迁移、黏附及毛细血管管腔的生成。同时，VEGF可通过血脑屏障，引起脑组织局部VEGF水平的升高，进而诱导脑血管新生，延缓脑细胞退行性改变的发生及发展。EECP作为一种“被动”运动，长期坚持能够对心脑血管疾病患者产生多种临床效应。

（五）促进神经功能重塑

近年来，围绕大脑可塑性的研究层出不穷，在一定程度上为临床卒中后神经功能的恢复提供了理论依据，其中神经发生是大脑可塑性理论的重要基础。神经发生，简而言之，即为大脑新的神经元的产生及生长。同其他组织的生长一样，在神经发生的过程中，亦需要充足的营养及能量的供应，因此也必然需要充足的代谢和血流的支持，事实上神经发生通常出现于靠近血管部位即证明了此点。如上所述，EECP作为运动形式的另一种表现，在促进循环及脑组织局部VEGF水平升高方面发挥了重要作用。VEGF在促进血管新生的同时亦为神经发生提供重要的物质基础。然而，临床中VEGF除能够诱导血管新生外，还能够直接刺激神经干细胞（neural stem cell，NSC）或通过诱导内皮细胞产生其他生长因子（如脑衍生营养因子Brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等作用刺激神经发生。此外，临床研究显示，长期运动锻炼还能增加血液循环中胰岛素生长因子（Insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平及脑组织局部IGF-1基因的表达，IGF-1则在刺激神经元新生方面发挥着重要的临床作用。

（一）EECP治疗老年缺血性心血管疾病的应用方法

EECP治疗老年缺血性心脏病主要应用于稳定性冠心病的康复治疗。稳定性冠心病包括隐匿性冠心病、稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。稳定性冠心病是老年缺血性心脏病最常见的一种疾病，其临床康复主要是危险因素的控制和管理及指导性运动处方的应用。体外反搏介入稳定性冠心病的康复治疗，有益于强化其康复治疗的效应。

1.稳定性冠心病体外反搏康复治疗的适应证

隐匿型冠心病，微血管病变导致的心绞痛，稳定性劳力型心绞痛，缺血性心肌病以及急性冠状动脉综合征后症状相对稳定阶段。

2.稳定性冠心病体外反搏康复治疗的禁忌证

中、重度的主动脉瓣关闭不全；夹层动脉瘤；显著的肺动脉高压（肺动脉压力≥50mmHg）伴右心功能不全；各种出血性疾病或出血倾向；严重瓣膜病、先天性心脏病、严重肥厚性梗阻型心肌病；活动性静脉炎、静脉血栓形成；下肢有感染灶；未控制的高血压（>170/110mmHg）；未控制的心律失常，包括频发过早搏动（≥5次/min），快速性心律失常，房颤患者心室率大于100次/min；严重的心力衰竭（仍在采用经静脉血管活性药物或正性肌力药物，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级在Ⅲ~Ⅳ级者；妊娠。

3.体外反搏康复治疗的压力设定和时间疗程

康复治疗压力主要是体外反搏充气气囊挤压人体的压力，分低压力区（压力值150~200mmHg），中压力区（压力值200~250mmHg），高压力区（压力值250~300mmHg）。根据安全性、依从性、年龄以及下半身肢体胖瘦等考虑，同时关注患者病情风险高低的，推荐从低压适应，逐渐增加，再过渡到中压或高压区的治疗。康复疗程每次康复治疗时间约60min，每天1次，一个疗程为35次（可以每周5次，连续7周），推荐每年康复治疗2个疗程（疗程间隔时间3~6个月）。

4.不同类型稳定性冠心病体外反搏治疗方法的应用。

（1）隐匿型冠心病：

临床表现轻，心脏功能正常，基础病和并发症少。推荐隐匿型冠心病，在无禁忌的情况下，给予体外反搏康复治疗，建议采用中和高的压力康复治疗，治疗时间及疗程可以不做严格限制。行EECP治疗均要进行近期和远期疗效评定，近期疗效评定关注心电图等缺血表现的演变，远期疗效评定推荐观察隐匿型冠心病的演变，特别需要大数据分析，观察隐匿型冠心病向其他类型，尤其是向急性冠状动脉综合征演变，严重性心律失常的发生是否降低。推荐隐匿型冠心病在社区或一级医疗机构进行体外反搏治疗，并进行信息化网络化管理。

（2）稳定性劳力型心绞痛：

严格遵循适应证标准，排除禁忌证进行治疗，国内外研究表明体外反搏治疗稳定性劳力型心绞痛安全有效，推荐稳定性劳力型心绞痛给予体外反搏的康复治疗。建议从低和中压治疗开始，逐步增加治疗压力，治疗时间和疗程可以根据症状的改善或不改善去调整，建议连续治疗整个疗程，每年至少治疗2个疗程。近期疗效评定主要观察心绞痛等症状改善的程度，运动能力的改善以及心肌缺血临床检查（如心电图）的变化。远期疗效评定观察稳定性劳力型心绞痛向急性冠脉综合征演变率，严重心律失常的发生率以及其他终点事件的发生率。推荐稳定性劳力型心绞痛由二级医院以上的医疗机构评定和确定方案，可以先在二级医院以上医疗机构治疗一段时间，然后转社区或一级医院继续EECP治疗。治疗中如果有心绞痛的发生或心律失常出现，应停止治疗，寻找原因，待重新评定后确定治疗安全性前提下继续治疗。EECP治疗室应具备抢救人员和急救常规药品及设备。

（3）缺血性心肌病：

体外反搏康复治疗主要是改善心肌缺血，缺血性心肌病经过体外反搏治疗，心肌缺血得到改善，进而改善心脏的功能。建议在康复治疗前，仔细评定缺血性心肌病的心功能（如测定射血分数，N末端B型利尿钠肽原等），同时观察如传导阻滞，Q-T间期延长，异位搏动等心律失常。NYHA心功能分级在Ⅲ~Ⅳ级的缺血性心肌病，不推荐体外反搏康复治疗；束支损伤导致严重的传导阻滞或Q-T间期明显延长或多发性室性异位搏动，同样不推荐体外反搏康复治疗。治疗时建议半卧位治疗（上半身可抬高>15°），治疗压力从低压开始。应密切观察患者是否有胸痛、胸闷、气促等症状，观察患者治疗中心率及指尖氧饱和度（SaO₂）的变化，若上述出现明显异常或SaO₂低于90%或心率突然变快或减慢，出现新的心律失常，建议中止治疗，若继续治疗需进行再次评定。近期康复疗效评定心功能是否改善，心肌扫描观察缺血心肌灌注是否改善。远期康复疗效评定观察硬终点指标，如生存时间，死亡率，恶性心律失常的发生率，终末期心衰的发生率等。缺血性心肌病EECP治疗建议在二级以上医院充分评定，治疗1个疗程后，若各方面指标有改善，可转至一级医院或社区医疗机构继续EECP治疗。EECP治疗室需要配备抢救人员及常规急救药品和器械。

（4）急性冠状动脉综合征（ACS）后的稳定阶段：

急性冠状动脉综合征血运重建后EECP康复治疗，对于维护改善血运和预防血管的再狭窄有着积极的意义；对于急性冠状动脉综合征未进行血运重建的稳定阶段，EECP可以参与综合康复治疗，同样受益。推荐在专业心血管康复医生严格观察和指导下进行EECP介入急性冠脉综合征后稳定期的康复治疗，康复治疗压力从低压开始，根据情况，可以逐渐增加压力至中度压力，康复治疗时间建议每次约30min，每天治疗2次。近期康复疗效评定主要观察硬终点事件（生存期、死亡率、重度心衰及恶性心律失常等）的发生率。不推荐二级以下或不具备血运重建技术的医院开展EECP治疗急性冠脉综合征后稳定期。EECP参与急性冠脉综合征后稳定期的康复治疗的医疗机构，应具备较强的急性心肌缺血及严重并发症的救治能力。

（二）体外反搏治疗老年缺血性脑血管疾病的应用方法

研究显示EECP能在机体的循环系统中形成搏动性高灌注压力，尤其是提高了主动脉舒张期血压水平，从而能够增加全身各器官血液灌注，此种效应对于受血压水平影响显著的脑血管灌注意义重大。EECP促使主动脉舒张期血压水平的升高，进而引起舒张期颈部血管血流量增加，脑血液灌注增加，缓解颈动脉狭窄引起的脑缺血、缺氧；同时，亦有研究显示EECP形成的血流切应力增加效应，除作用于冠状动脉、主动脉等血管外，亦可改善脑血管内皮细胞功能，促进脑血管侧支循环生成。美国的一项研究曾指出，在EECP过程中，采用颈部多普勒超声发现颈部血管平均血流速度从治疗前的27cm/s增高至33cm/s，治疗前后颈动脉血流量约增加了22%。有学者在研究中采用经颅多普勒超声发现，在EECP治疗开始后的5min和20min时，患者双侧大脑中动脉的舒张期峰值流速及平均血流速度均明显增加，而在EECP结束时血流速度则自行恢复至反搏前水平。临床已有研究显示，EECP过程中，经颅多普勒（TCD）测定及SPECT均发现颈动脉及颅内血管血流速度及血流量均明显增加。坚持每天1小时，连续30天的EECP治疗后，头颅核磁可见大脑缺血半暗带的侧支循环开放，半暗带血液供应较治疗前明显增加；患者的临床症状表现为治疗前后患者的精神状态，如焦虑、抑郁、失眠、烦躁等躯体化症状得到明显改善。另有研究发现，EECP对前部缺血性视神经病变（AION）患者视物模糊、视野缺损等症状改善亦可产生明显效果。体外反搏通过改变血管内血流切应力、改善血管内皮细胞功能、调节血管内舒缩功能相关因子表达、抑制内皮细胞增殖、抑制炎症反应等机制，改善了脑部血液供应、促进侧支循环形成、促进新生血管及脑功能恢复，最终在缺血性脑病的临床治疗中发挥重要作用。

（1）老年缺血性脑血管病体外反搏康复治疗适应证：

短暂性脑缺血发作；可逆性缺血性神经功能障碍；缺血性脑卒中预兆；腔隙性脑梗死；动脉粥样硬化血管斑块和狭窄性慢性脑缺血；完全性缺血性脑卒中血运重建后（溶栓和介入治疗等）的稳定阶段；脑梗死后遗症；其他与缺血相关的慢性脑病。

（2）老年缺血性脑血管病体外反搏康复治疗禁忌证：

稳定性冠心病体外反搏康复治疗的禁忌证同样是稳定期缺血性脑血管病体外反搏康复治疗的禁忌证；但同时也有以下禁忌证和注意事项：脑出血或出血倾向是绝对禁忌证；不能确定性质的脑卒中不推荐治疗；动脉粥样硬化斑块狭窄性脑缺血要评定斑块的稳定性，对于容易脱落的软斑块等，不推荐做体外反搏的康复治疗；对于栓塞的脑卒中，要对栓子的情况（来源和性质）进行分析，评定体外反搏康复治疗是否与再次发生脑栓塞有关联。

（3）操作及不同缺血性脑血管疾病治疗应用方法：

老年稳定期缺血性脑血管病体外反搏康复治疗的压力设定和时间疗程同稳定性冠心病体外反搏康复治疗一样。

1）短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能障碍：

推荐短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能障碍，在无禁忌的情况下，给予体外反搏康复治疗，建议采用中和高的压力康复治疗，治疗时间及疗程可以不做严格限制。近期康复疗效评定重点是关注临床症状和发作频率等改变，远期康复疗效评定推荐观察是否向完全脑梗死演变，特别是向急性脑卒中演变的时间和概率。推荐短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能障碍患者在社区或一级医疗机构进行体外反搏康复治疗，并进行信息化网络化管理。

2）缺血性脑卒中预兆和腔隙性脑梗死：

在排除禁忌证的情况下，推荐缺血性脑卒中预兆和腔隙性脑梗死患者进行体外反搏康复治疗，康复治疗压力可以从中压开始，逐步过渡到高压。推荐按规范时间疗程实施。近期康复疗效评定主要观察临床症状和体征的改善；远期康复疗效评定主要观察缺血性脑血管疾病的发展和演变，观察缺血性脑卒中预兆和腔隙性脑梗死向急性缺血性脑卒中和中、大型脑梗死的发展情况。推荐缺血性脑卒中预兆和腔隙性脑梗死的患者在社区或一级医疗机构进行体外反搏康复治疗。

3）动脉粥样硬化血管斑块和狭窄性慢性脑缺血：

在排除禁忌证的情况下，推荐动脉粥样硬化血管斑块和狭窄性慢性脑缺血患者进行体外反搏康复治疗，康复治疗压力可以从中压开始，逐步过渡到高压。推荐按规范时间疗程实施。该类患者血管外科内膜斑块去除术后或狭窄动脉支架术后，在确定术后完全愈合且无出血倾向后，建议进行体外反搏康复治疗，有益于术后重建动脉血路的维护和血运的维持。体外反搏康复治疗有助于缓解小脑缺血，且安全有效。但体外反搏康复治疗不能缓解颈椎病椎体病变对神经和血管压迫症状。

4）急性完全性缺血性脑卒中血运重建后（溶栓和介入治疗等）的稳定阶段：

急性完全性缺血性脑卒中血运重建后（溶栓和介入治疗等）稳定阶段的EECP康复治疗，对于血运的维护及进一步改善和预防血运重建血管的再狭窄有着积极的意义；对于急性完全性缺血性脑卒中未进行血运重建的稳定阶段，EECP可以参与综合康复治疗，同样受益。推荐EECP介入急性完全性缺血性脑卒中血运重建后（溶栓和介入治疗等）的稳定阶段的康复治疗，操作需在专业脑血管康复医生严格观察和指导下进行，康复治疗压力从低压开始，根据情况，可以逐渐增加压力至中度压力，康复治疗时间建议每次约30min，每天可以治疗2次，每年可以康复治疗2~3个标准疗程。近期康复疗效评定主要观察硬终点事件（致残程度和致残率，生存期、死亡率等）。不推荐二级以下或不具备血运重建技术的医院开展。EECP参与此疾病康复治疗的医疗机构，应具备较强的急性缺血脑血管病及严重并发症的救治能力。

5）脑梗死后遗症与缺血相关的慢性脑病：

脑梗死及后遗症主要表现为大脑循环障碍后神经病变，体外反搏康复治疗一方面通过改善大脑血液循环，促进神经损伤的修复；另一方面，体外反搏康复治疗通过气囊包裹下肢，对包裹气囊进行充气和排气而交替挤压按摩功能障碍的肢体，达到对患肢物理治疗的作用。康复治疗压力从低压开始，根据情况，可以逐渐增加压力至中度压力，康复治疗时间建议每次约30min，每天可以治疗2次，每年可以康复治疗2~4个标准疗程。近期康复疗效评定主要观察残疾肢体的功能恢复及生活质量等评定；远期康复疗效评定重点观察生存率，再次脑卒中的发生率及合并心血管事件的情况。有临床研究表明体外反搏的康复治疗有助于阿尔茨海默病和帕金森病临床症状的改善，分析认为体外反搏康复治疗通过促进大脑循环，改善了上述老年疾病大脑缺血关联的退行性病变，从而缓解它们的临床症状。推荐社区和一级医疗机构开展这方面的治疗，医院康复科和康复医院可以广泛开展这方面的临床应用和研究。

（陈志君）