基于ICF的心肺系统疾病康复评价量表适用于老年心肺系统疾病患者的身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估。从四大方面特征性地评估基于ICF的老年心肺系统疾病状态。此评估结果可直接列入医疗档案，用于制订训练和出院计划。

建议评估由专科医生和治疗师/护师共同完成。评定前需核对患者医嘱、了解病史、查对检查项目，了解躯体情况，并向患者充分解释量表的用途。

基于ICF的心肺系统疾病康复评价量表适用于老年心肺系统疾病患者的身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估。从四大方面特征性地评估基于ICF的老年心肺系统疾病状态。此评估结果可直接列入医疗档案，用于制订训练和出院计划。

建议评估由专科医生和治疗师/护师共同完成。评定前需核对患者医嘱、了解病史、查对检查项目，了解躯体情况，并向患者充分解释量表的用途。

应用基于ICF的心肺系统疾病评价量表全面描述并评定患者的功能水平，基于评定结果制订治疗计划，并为出院后的康复计划做准备。

应用基于ICF的心肺系统疾病评价量表全面描述并评定患者的功能水平，基于评定结果制订治疗计划，并为出院后的康复计划做准备。

基于ICF的心肺系统疾病评价量表是选取了两部分的内容：一是选取心肺系统疾病涉及的身体结构和身体功能，包括s410心血管系统的结构，s430呼吸系统的结构，b410心脏功能，b415血管功能，b420血压功能，b430血液系统功能，b440呼吸功能，b445呼吸肌功能，b450辅助呼吸功能，b455运动耐受功能，b460与心血管和呼吸相关的感觉；二是选取了ICF活动和参与评价量表，从活动和参与角度评定老年心肺系统功能。两部分内容相结合形成具有老年心肺系统疾病特点的包括身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评价量表。

基于ICF的心肺系统疾病评价量表是选取了两部分的内容：一是选取心肺系统疾病涉及的身体结构和身体功能，包括s410心血管系统的结构，s430呼吸系统的结构，b410心脏功能，b415血管功能，b420血压功能，b430血液系统功能，b440呼吸功能，b445呼吸肌功能，b450辅助呼吸功能，b455运动耐受功能，b460与心血管和呼吸相关的感觉；二是选取了ICF活动和参与评价量表，从活动和参与角度评定老年心肺系统功能。两部分内容相结合形成具有老年心肺系统疾病特点的包括身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评价量表。

基于ICF的心肺系统疾病评价量表内容包括心肺系统结构、心肺系统功能、理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、社会参与八个方面，如表2-7-1所示。

表2-7-1 基于ICF的心肺系统疾病康复评价量表

姓名：     性别：    年龄：        住院/门诊号：
主要临床诊断：        康复诊断：
项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
一 心 肺 系 统 结 构	1.1	心血管系统的 结构	0=心血管系统结构无变化；1=心血管系统结构轻度损 伤；2=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重 度损伤；4=心血管系统结构完全损伤
	1.2	呼吸系统的结 构	0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤；2= 呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损伤；4= 呼吸系统结构完全损伤
二 心 肺 系 统 功 能	2.1	心脏功能	0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏病， 体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；4= 有心脏病，不能从事任何体力活动
	2.2	血液系统功能	0=血液系统功能正常；1=血液系统功能轻度受限；2=血 液系统功能中度受限；3=血液系统功能重度受限；4=血 液系统功能完全受限
	2.3	血管功能	0=血管功能正常；1=血管功能轻度损伤；2=血管功能中 度损伤；3=血管功能重度损伤；4=血管功能完全损伤

姓名：     性别：     年龄：         住院/门诊号：主要临床诊断：        康复诊断：项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评一 心肺系统结构1.1 心血管系统的结构0=心血管系统结构无变化；1=心血管系统结构轻度损伤；2=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重度损伤；4=心血管系统结构完全损伤1.2 呼吸系统的结构0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤；2=呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损伤；4=呼吸系统结构完全损伤二 心肺系统功能2.1 心脏功能 0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏病，体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；4=有心脏病，不能从事任何体力活动2.2 血液系统功能 0=血液系统功能正常；1=血液系统功能轻度受限；2=血液系统功能中度受限；3=血液系统功能重度受限；4=血液系统功能完全受限2.3 血管功能 0=血管功能正常；1=血管功能轻度损伤；2=血管功能中度损伤；3=血管功能重度损伤；4=血管功能完全损伤

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
二 心 肺 系 统 功 能	2.4	血压功能	0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1级；3=高 血压病2级；4=高血压病3级
	2.5	呼吸功能	0=呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能中 度受限；3=呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭
	2.6	呼吸肌功能	0=呼吸肌功能正常；1=呼吸肌功能轻度受限；2=呼吸肌 功能中度受限；3=呼吸肌功能重度受限；4=呼吸肌功能 完全受限
	2.7	辅助呼吸功能	0=辅助呼吸功能正常；1=辅助呼吸功能轻度受限；2=辅 助呼吸功能中度受限；3=辅助呼吸功能重度受限；4=辅 助呼吸功能完全受限
	2.8	运动耐受功能	0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；2=运 动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限；4=运 动耐受功能完全受限，必须休息
	2.9	与心血管和呼 吸功能相关的 感觉	0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常；1=与心血管 和呼吸功能相关的感觉轻度损伤；2=与心血管和呼吸功 能相关的感觉中度损伤；3=与心血管和呼吸功能相关的 感觉重度损伤；4=与心血管和呼吸功能相关的感觉完全 损伤
三 理 解 交 流	3.1	集中注意力做 事情	0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常 不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能 完成
	3.2	对重要事情的 记忆能力	0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍 影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记 住重要事情
	3.3	分析并解决日 常生活问题	0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无 法解决
	3.4	学习一项新任 务	0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题； 2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差； 4=很难或不能完成
	3.5	大致理解他人 表达内容	0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通 过任何方式都不能理解他人表达的内容
	3.6	主动与他人交 谈	0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟 钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全 无法与人交谈

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评二 心肺系统功能2.4 血压功能 0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1级；3=高血压病2级；4=高血压病3级2.5 呼吸功能 0=呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能中度受限；3=呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭2.6 呼吸肌功能 0=呼吸肌功能正常；1=呼吸肌功能轻度受限；2=呼吸肌功能中度受限；3=呼吸肌功能重度受限；4=呼吸肌功能完全受限2.7 辅助呼吸功能 0=辅助呼吸功能正常；1=辅助呼吸功能轻度受限；2=辅助呼吸功能中度受限；3=辅助呼吸功能重度受限；4=辅助呼吸功能完全受限2.8 运动耐受功能 0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；2=运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限；4=运动耐受功能完全受限，必须休息2.9 与心血管和呼吸功能相关的感觉0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常；1=与心血管和呼吸功能相关的感觉轻度损伤；2=与心血管和呼吸功能相关的感觉中度损伤；3=与心血管和呼吸功能相关的感觉重度损伤；4=与心血管和呼吸功能相关的感觉完全损伤三 理解交流3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成3.2 对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情3.3 分析并解决日常生活问题0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决3.4 学习一项新任务0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成3.5 大致理解他人表达内容0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6 主动与他人交谈0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
四 身 体 活 动	4.1	长时间站立 （30min）	0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或 在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站 立；4=完全不能站立
	4.2	坐下后站起	0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成； 2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成
	4.3	在住所内移动	0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需 借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人 协助下完成；4=无法完成
	4.4	长距离步行 （1km）	0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保 证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协 助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人 协助；4=完全不能步行
	4.5	在住所外移动	0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他 人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问 题导致无法外出
	4.6	搬运、移动和 操纵物品	0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助； 3=必须在他人协助下完成；4=无法完成
五 自 我 照 护	5.1	洗澡	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才 能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人 协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.2	穿着	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才 能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人 协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.3	进食	0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用 餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度 下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4= 主要由他人喂食
	5.4	独立生活一天 及以上	0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助 完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不 主动配合
	5.5	身体护理	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才 能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人 协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.6	如厕	0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分 过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协 助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评四 身体活动4.1 长时间站立（30min）0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2 坐下后站起 0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成4.3 在住所内移动 0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成4.4 长距离步行（1km）0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行4.5 在住所外移动 0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出4.6 搬运、移动和操纵物品0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成五 自我照护5.1 洗澡 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.2 穿着 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.3 进食 0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4 独立生活一天及以上0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合5.5 身体护理 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.6 如厕 0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
六 与 人 相 处	6.1	与陌生人相处	0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协 助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处
	6.2	结交新朋友	0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难 需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友
	6.3	维持友情	0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常 有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协 助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
	6.4	与亲属建立并 维持家庭关系	0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需 人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能 与人相处
	6.5	与配偶或其他 伴侣建立并维 持亲密关系	0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4= 不能完成
	6.6	建立正式社会 人际关系	0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响； 2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助； 4=完全不能建立正式社会关系
七 生 活 活 动	7.1	担负家庭责任	0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时 常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4= 完全无法承担家庭责任
	7.2	很好地完成最 重要的家务	0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时 常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助； 4=无法完成最重要的家务
	7.3	完成所有需要 做的家务	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他 人协助；4=无法完成
	7.4	按照需要完成 家务的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成
	7.5	担负日常工作 或学习责任	0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困 难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成
	7.6	很好地完成大 多数重要的工 作或学习	0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核 标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成 效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务
	7.7	完成您份内的 所有工作	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协 助；4=无法完成
	7.8	按照需要完成 工作的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评六 与人相处6.1 与陌生人相处 0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处6.2 结交新朋友 0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友6.3 维持友情 0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当6.4 与亲属建立并维持家庭关系0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处6.5 与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成6.6 建立正式社会人际关系0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系七 生活活动7.1 担负家庭责任 0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任7.2 很好地完成最重要的家务0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务7.3 完成所有需要做的家务0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.4 按照需要完成家务的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成7.5 担负日常工作或学习责任0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成7.6 很好地完成大多数重要的工作或学习0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务7.7 完成您份内的所有工作0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.8 按照需要完成工作的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成

续表

注：不适用，标记“N/A”

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
八 社 会 参 与	8.1	参加社区和社 会活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可 参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动， 必须他人协助；4=完全不能参加活动
	8.2	参加娱乐休闲 活动的困难程 度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2= 可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少 部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱 乐和休闲活动
	8.3	周围环境阻碍 和限制您参加 活动的困难程 度	0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部 分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能 克服；4=严重障碍影响生活
	8.4	他人态度和行 为对您尊严生 活的影响程度	0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大 影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克 服；4=有极严重影响，无法生活
	8.5	健康问题对您 情绪的影响程 度	0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较 大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必 须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法 克服
	8.6	处理健康问题 或其影响方面 的时间成本	0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健 康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健 康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在 健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问 题上
	8.7	健康问题造成 整个家庭的经 济损失程度	0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响； 2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完 全断绝经济来源
	8.8	健康问题产生 的家庭困难程 度	0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家 庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界 帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决
0分：无障碍；1~51分：轻度障碍；52~102分：中度障碍；103~153分：重度障碍； 154~204分：极度严重或无法执行  总分
评定者签名：             耗时

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评八 社会参与8.1 参加社区和社会活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动8.2 参加娱乐休闲活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动8.3 周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服；4=严重障碍影响生活8.4 他人态度和行为对您尊严生活的影响程度0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克服；4=有极严重影响，无法生活8.5 健康问题对您情绪的影响程度0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法克服8.6 处理健康问题或其影响方面的时间成本0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问题上8.7 健康问题造成整个家庭的经济损失程度0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完全断绝经济来源8.8 健康问题产生的家庭困难程度0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决0分：无障碍；1~51分：轻度障碍；52~102分：中度障碍；103~153分：重度障碍；154~204分：极度严重或无法执行    总分评定者签名：             耗时

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（郑洁皎 杨玉珊 章丽莉）

基于ICF的心肺系统疾病评价量表内容包括心肺系统结构、心肺系统功能、理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、社会参与八个方面，如表2-7-1所示。

表2-7-1 基于ICF的心肺系统疾病康复评价量表

姓名：     性别：    年龄：        住院/门诊号：
主要临床诊断：        康复诊断：
项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
一 心 肺 系 统 结 构	1.1	心血管系统的 结构	0=心血管系统结构无变化；1=心血管系统结构轻度损 伤；2=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重 度损伤；4=心血管系统结构完全损伤
	1.2	呼吸系统的结 构	0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤；2= 呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损伤；4= 呼吸系统结构完全损伤
二 心 肺 系 统 功 能	2.1	心脏功能	0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏病， 体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；4= 有心脏病，不能从事任何体力活动
	2.2	血液系统功能	0=血液系统功能正常；1=血液系统功能轻度受限；2=血 液系统功能中度受限；3=血液系统功能重度受限；4=血 液系统功能完全受限
	2.3	血管功能	0=血管功能正常；1=血管功能轻度损伤；2=血管功能中 度损伤；3=血管功能重度损伤；4=血管功能完全损伤

姓名：     性别：     年龄：         住院/门诊号：主要临床诊断：        康复诊断：项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评一 心肺系统结构1.1 心血管系统的结构0=心血管系统结构无变化；1=心血管系统结构轻度损伤；2=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重度损伤；4=心血管系统结构完全损伤1.2 呼吸系统的结构0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤；2=呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损伤；4=呼吸系统结构完全损伤二 心肺系统功能2.1 心脏功能 0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏病，体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；4=有心脏病，不能从事任何体力活动2.2 血液系统功能 0=血液系统功能正常；1=血液系统功能轻度受限；2=血液系统功能中度受限；3=血液系统功能重度受限；4=血液系统功能完全受限2.3 血管功能 0=血管功能正常；1=血管功能轻度损伤；2=血管功能中度损伤；3=血管功能重度损伤；4=血管功能完全损伤

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
二 心 肺 系 统 功 能	2.4	血压功能	0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1级；3=高 血压病2级；4=高血压病3级
	2.5	呼吸功能	0=呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能中 度受限；3=呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭
	2.6	呼吸肌功能	0=呼吸肌功能正常；1=呼吸肌功能轻度受限；2=呼吸肌 功能中度受限；3=呼吸肌功能重度受限；4=呼吸肌功能 完全受限
	2.7	辅助呼吸功能	0=辅助呼吸功能正常；1=辅助呼吸功能轻度受限；2=辅 助呼吸功能中度受限；3=辅助呼吸功能重度受限；4=辅 助呼吸功能完全受限
	2.8	运动耐受功能	0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；2=运 动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限；4=运 动耐受功能完全受限，必须休息
	2.9	与心血管和呼 吸功能相关的 感觉	0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常；1=与心血管 和呼吸功能相关的感觉轻度损伤；2=与心血管和呼吸功 能相关的感觉中度损伤；3=与心血管和呼吸功能相关的 感觉重度损伤；4=与心血管和呼吸功能相关的感觉完全 损伤
三 理 解 交 流	3.1	集中注意力做 事情	0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常 不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能 完成
	3.2	对重要事情的 记忆能力	0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍 影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记 住重要事情
	3.3	分析并解决日 常生活问题	0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无 法解决
	3.4	学习一项新任 务	0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题； 2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差； 4=很难或不能完成
	3.5	大致理解他人 表达内容	0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通 过任何方式都不能理解他人表达的内容
	3.6	主动与他人交 谈	0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟 钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全 无法与人交谈

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评二 心肺系统功能2.4 血压功能 0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1级；3=高血压病2级；4=高血压病3级2.5 呼吸功能 0=呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能中度受限；3=呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭2.6 呼吸肌功能 0=呼吸肌功能正常；1=呼吸肌功能轻度受限；2=呼吸肌功能中度受限；3=呼吸肌功能重度受限；4=呼吸肌功能完全受限2.7 辅助呼吸功能 0=辅助呼吸功能正常；1=辅助呼吸功能轻度受限；2=辅助呼吸功能中度受限；3=辅助呼吸功能重度受限；4=辅助呼吸功能完全受限2.8 运动耐受功能 0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；2=运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限；4=运动耐受功能完全受限，必须休息2.9 与心血管和呼吸功能相关的感觉0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常；1=与心血管和呼吸功能相关的感觉轻度损伤；2=与心血管和呼吸功能相关的感觉中度损伤；3=与心血管和呼吸功能相关的感觉重度损伤；4=与心血管和呼吸功能相关的感觉完全损伤三 理解交流3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成3.2 对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情3.3 分析并解决日常生活问题0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决3.4 学习一项新任务0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成3.5 大致理解他人表达内容0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6 主动与他人交谈0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
四 身 体 活 动	4.1	长时间站立 （30min）	0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或 在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站 立；4=完全不能站立
	4.2	坐下后站起	0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成； 2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成
	4.3	在住所内移动	0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需 借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人 协助下完成；4=无法完成
	4.4	长距离步行 （1km）	0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保 证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协 助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人 协助；4=完全不能步行
	4.5	在住所外移动	0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他 人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问 题导致无法外出
	4.6	搬运、移动和 操纵物品	0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助； 3=必须在他人协助下完成；4=无法完成
五 自 我 照 护	5.1	洗澡	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才 能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人 协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.2	穿着	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才 能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人 协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.3	进食	0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用 餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度 下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4= 主要由他人喂食
	5.4	独立生活一天 及以上	0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助 完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不 主动配合
	5.5	身体护理	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才 能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人 协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.6	如厕	0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分 过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协 助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评四 身体活动4.1 长时间站立（30min）0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2 坐下后站起 0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成4.3 在住所内移动 0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成4.4 长距离步行（1km）0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行4.5 在住所外移动 0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出4.6 搬运、移动和操纵物品0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成五 自我照护5.1 洗澡 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.2 穿着 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.3 进食 0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4 独立生活一天及以上0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合5.5 身体护理 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.6 如厕 0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
六 与 人 相 处	6.1	与陌生人相处	0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协 助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处
	6.2	结交新朋友	0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难 需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友
	6.3	维持友情	0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常 有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协 助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
	6.4	与亲属建立并 维持家庭关系	0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需 人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能 与人相处
	6.5	与配偶或其他 伴侣建立并维 持亲密关系	0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4= 不能完成
	6.6	建立正式社会 人际关系	0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响； 2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助； 4=完全不能建立正式社会关系
七 生 活 活 动	7.1	担负家庭责任	0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时 常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4= 完全无法承担家庭责任
	7.2	很好地完成最 重要的家务	0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时 常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助； 4=无法完成最重要的家务
	7.3	完成所有需要 做的家务	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他 人协助；4=无法完成
	7.4	按照需要完成 家务的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成
	7.5	担负日常工作 或学习责任	0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困 难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成
	7.6	很好地完成大 多数重要的工 作或学习	0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核 标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成 效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务
	7.7	完成您份内的 所有工作	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协 助；4=无法完成
	7.8	按照需要完成 工作的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评六 与人相处6.1 与陌生人相处 0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处6.2 结交新朋友 0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友6.3 维持友情 0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当6.4 与亲属建立并维持家庭关系0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处6.5 与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成6.6 建立正式社会人际关系0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系七 生活活动7.1 担负家庭责任 0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任7.2 很好地完成最重要的家务0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务7.3 完成所有需要做的家务0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.4 按照需要完成家务的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成7.5 担负日常工作或学习责任0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成7.6 很好地完成大多数重要的工作或学习0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务7.7 完成您份内的所有工作0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.8 按照需要完成工作的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成

续表

注：不适用，标记“N/A”

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
八 社 会 参 与	8.1	参加社区和社 会活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可 参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动， 必须他人协助；4=完全不能参加活动
	8.2	参加娱乐休闲 活动的困难程 度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2= 可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少 部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱 乐和休闲活动
	8.3	周围环境阻碍 和限制您参加 活动的困难程 度	0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部 分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能 克服；4=严重障碍影响生活
	8.4	他人态度和行 为对您尊严生 活的影响程度	0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大 影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克 服；4=有极严重影响，无法生活
	8.5	健康问题对您 情绪的影响程 度	0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较 大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必 须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法 克服
	8.6	处理健康问题 或其影响方面 的时间成本	0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健 康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健 康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在 健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问 题上
	8.7	健康问题造成 整个家庭的经 济损失程度	0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响； 2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完 全断绝经济来源
	8.8	健康问题产生 的家庭困难程 度	0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家 庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界 帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决
0分：无障碍；1~51分：轻度障碍；52~102分：中度障碍；103~153分：重度障碍； 154~204分：极度严重或无法执行  总分
评定者签名：             耗时

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评八 社会参与8.1 参加社区和社会活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动8.2 参加娱乐休闲活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动8.3 周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服；4=严重障碍影响生活8.4 他人态度和行为对您尊严生活的影响程度0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克服；4=有极严重影响，无法生活8.5 健康问题对您情绪的影响程度0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法克服8.6 处理健康问题或其影响方面的时间成本0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问题上8.7 健康问题造成整个家庭的经济损失程度0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完全断绝经济来源8.8 健康问题产生的家庭困难程度0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决0分：无障碍；1~51分：轻度障碍；52~102分：中度障碍；103~153分：重度障碍；154~204分：极度严重或无法执行    总分评定者签名：             耗时

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（郑洁皎 杨玉珊 章丽莉）