基于ICF的老年脏器康复评价量表适用于老年呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿系统疾病患者的身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估。从四大方面特征性地评估基于ICF的老年脏器系统疾病状态。此评估结果可直接列入医疗档案，用于制订训练和出院计划。

建议评估由专科医生和治疗师/护师共同完成。评定前需核对患者医嘱、了解病史、查对检查项目，了解躯体情况，并向患者充分解释量表的用途。

应用基于ICF的老年脏器系统疾病评价量表全面描述并评定患者的功能水平，基于评定结果制订治疗计划，并为出院后的康复计划做准备。

基于ICF的老年脏器系统疾病评价量表是选取了两部分的内容：一是选取老年呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿系统疾病涉及的身体结构和身体功能，包括s410心血管系统的结构，s420免疫系统的结构，s430呼吸系统的结构，s520食管的结构，s530胃的结构，s540肠的结构，s560肝的结构，s580内分泌腺的结构，s610泌尿系统的结构；b410心脏功能，b420血压功能，b440呼吸功能，b455运动耐受功能，b510摄入功能，b515消化功能，b525排便功能，b540一般代谢功能，b545水、矿物质和电解质平衡功能，b555内分泌腺功能，b610尿液形成功能，b620排尿功能；二是选取了ICF活动和参与评价量表，从活动和参与角度评估老年脏器系统功能。两部分内容相结合形成具有老年脏器系统疾病特点的包括身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估量表。

基于ICF的老年脏器系统疾病评价量表内容包括呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿系统结构、功能、理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、社会参与八个方面，如表2-6-1所示。

表2-6-1 基于ICF的脏器系统疾病康复评价量表

姓名：     性别：    年龄：        住院/门诊号：
主要临床诊断：        康复诊断：
项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
一 脏 器 系 统 结 构	1.1	心血管系统的 结构	0=心血管系统结构无变化；1=心血管系统结构轻度损 伤；2=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构 重度损伤；4=心血管系统结构完全损伤
	1.2	免疫系统的结 构	0=免疫系统结构无变化；1=免疫系统结构轻度损伤； 2=免疫系统结构中度损伤；3=免疫系统结构重度损 伤；4=免疫系统结构完全损伤
	1.3	呼吸系统的结 构	0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤； 2=呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损 伤；4=呼吸系统结构完全损伤
	1.4	食管的结构	0=食管结构无变化；1=食管结构轻度损伤；2=食管结构 中度损伤；3=食管结构重度损伤；4=食管结构完全损伤
	1.5	胃的结构	0=胃结构无变化；1=胃结构轻度损伤；2=胃结构中度 损伤；3=胃结构重度损伤；4=胃结构完全损伤
	1.6	肠的结构	0=肠结构无变化；1=肠结构轻度损伤；2=肠结构中度 损伤；3=肠结构重度损伤；4=肠结构完全损伤
	1.7	肝的结构	0=肝结构无变化；1=肝结构轻度损伤；2=肝结构中度 损伤；3=肝结构重度损伤；4=肝结构完全损伤
	1.8	内分泌腺的结 构	0=内分泌腺结构无变化；1=内分泌腺结构轻度损伤； 2=内分泌腺结构中度损伤；3=内分泌腺结构重度损 伤；4=内分泌腺结构完全损伤
	1.9	泌尿系统的结 构	0=泌尿系统结构无变化；1=泌尿系统结构轻度损伤； 2=泌尿系统结构中度损伤；3=泌尿系统结构重度损 伤；4=泌尿系统结构完全损伤

姓名：     性别：     年龄：         住院/门诊号：主要临床诊断：        康复诊断：项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评一 脏器系统结构1.1 心血管系统的结构0=心血管系统结构无变化；1=心血管系统结构轻度损伤；2=心血管系统结构中度损伤；3=心血管系统结构重度损伤；4=心血管系统结构完全损伤1.2 免疫系统的结构0=免疫系统结构无变化；1=免疫系统结构轻度损伤；2=免疫系统结构中度损伤；3=免疫系统结构重度损伤；4=免疫系统结构完全损伤1.3 呼吸系统的结构0=呼吸系统结构无变化；1=呼吸系统结构轻度损伤；2=呼吸系统结构中度损伤；3=呼吸系统结构重度损伤；4=呼吸系统结构完全损伤1.4 食管的结构 0=食管结构无变化；1=食管结构轻度损伤；2=食管结构中度损伤；3=食管结构重度损伤；4=食管结构完全损伤1.5 胃的结构 0=胃结构无变化；1=胃结构轻度损伤；2=胃结构中度损伤；3=胃结构重度损伤；4=胃结构完全损伤1.6 肠的结构 0=肠结构无变化；1=肠结构轻度损伤；2=肠结构中度损伤；3=肠结构重度损伤；4=肠结构完全损伤1.7 肝的结构 0=肝结构无变化；1=肝结构轻度损伤；2=肝结构中度损伤；3=肝结构重度损伤；4=肝结构完全损伤1.8 内分泌腺的结构0=内分泌腺结构无变化；1=内分泌腺结构轻度损伤；2=内分泌腺结构中度损伤；3=内分泌腺结构重度损伤；4=内分泌腺结构完全损伤1.9 泌尿系统的结构0=泌尿系统结构无变化；1=泌尿系统结构轻度损伤；2=泌尿系统结构中度损伤；3=泌尿系统结构重度损伤；4=泌尿系统结构完全损伤

续表

二 脏 器 系 统 功 能	2.1	项目 心脏功能	评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏 病，体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受 限；4=有心脏病，不能从事任何体力活动	初 评	中 评	末 评
	2.2	血压功能	0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1级；3= 高血压病2级；4=高血压病3级
	2.3	呼吸功能	0=呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能 中度受限；3=呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭
	2.4	运动耐受功能	0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；2= 运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限； 4=运动耐受功能完全受限，必须休息
	2.5	吞咽摄入功能	0=30ml水1次喝完，无呛咳；1=30ml水2次以上喝完， 无呛咳；2=30ml水1次喝完，有呛咳；3=30ml水2次以 上喝完，有呛咳；4=30ml水频繁呛咳，难以喝完
	2.6	消化功能	0=消化功能正常；1=消化功能轻度障碍；2=消化功能 中度障碍；3=消化功能重障碍；4=消化功能完全障碍
	2.7	血糖代谢功能	0=血糖正常；1=糖耐量受损；2=轻度糖尿病（空 腹血糖7.0~8.4mmol/L）；3=中度糖尿病（空腹血糖 8.4~11.1mmol/L）；4=重度糖尿病（空腹血糖>11.1mmol/L）
	2.8	肾功能	0=肾功能正常（内生肌酐清除率>80ml/min）；1=肾功 能轻度受损（内生肌酐清除率50~79ml/min）；2=肾功能 中度受损（内生肌酐清除率10~49ml/min）；3=肾功能严 重受损（内生肌酐清除率<10ml/min）；4=无尿（内生肌 酐清除率0）
三 理 解 交 流	3.1	集中注意力做 事情	0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时 常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4= 不能完成
	3.2	对重要事情的 记忆能力	0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现 稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法 记住重要事情
	3.3	分析并解决日 常生活问题	0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出 现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完 全无法解决
	3.4	学习一项新任 务	0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题； 2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果 差；4=很难或不能完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评2.1  心脏功能 0=无心脏病；1=有心脏病，活动量不受限；2=有心脏病，体力活动轻度受限；3=有心脏病，体力活动明显受限；4=有心脏病，不能从事任何体力活动2.2 血压功能 0=血压正常；1=血压临界高值；2=高血压病1级；3=高血压病2级；4=高血压病3级2.3 呼吸功能 0=呼吸功能正常；1=呼吸功能轻度受限；2=呼吸功能中度受限；3=呼吸功能重度受限；4=呼吸衰竭2.4 运动耐受功能 0=运动耐受功能正常；1=运动耐受功能轻度受限；2=运动耐受功能中度受限；3=运动耐受功能重度受限；4=运动耐受功能完全受限，必须休息2.5 吞咽摄入功能 0=30ml水1次喝完，无呛咳；1=30ml水2次以上喝完，无呛咳；2=30ml水1次喝完，有呛咳；3=30ml水2次以上喝完，有呛咳；4=30ml水频繁呛咳，难以喝完2.6 消化功能 0=消化功能正常；1=消化功能轻度障碍；2=消化功能中度障碍；3=消化功能重障碍；4=消化功能完全障碍2.7 血糖代谢功能 0=血糖正常；1=糖耐量受损；2=轻度糖尿病（空腹血糖7.0~8.4mmol/L）；3=中度糖尿病（空腹血糖8.4~11.1mmol/L）；4=重度糖尿病（空腹血糖>11.1mmol/L）2.8 肾功能 0=肾功能正常（内生肌酐清除率>80ml/min）；1=肾功能轻度受损（内生肌酐清除率50~79ml/min）；2=肾功能中度受损（内生肌酐清除率10~49ml/min）；3=肾功能严重受损（内生肌酐清除率<10ml/min）；4=无尿（内生肌酐清除率0）3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成3.2 对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情3.3 分析并解决日常生活问题0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决3.4 学习一项新任务0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成二 脏器系统功能三 理解交流

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
三 理 解 交 流	3.5	大致理解他人 表达内容	0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出 现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活； 4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容
	3.6	主动与他人交 谈	0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应 迟钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4= 完全无法与人交谈
四 身 体 活 动	4.1	长时间站立 （30min）	0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具 或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助 下站立；4=完全不能站立
	4.2	坐下后站起	0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完 成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不 能完成
	4.3	在住所内移动	0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔 需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或 他人协助下完成；4=无法完成
	4.4	长距离步行 （1km）	0=独立完成；1=不能完成1km或需人从旁监护，以保 证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人 协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或 他人协助；4=完全不能步行
	4.5	在住所外移动	0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在 他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健 康问题导致无法外出
	4.6	搬运、移动和 操纵物品	0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协 助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成
五 自 我 照 护	5.1	洗澡	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人 从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协 助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须 由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.2	穿着	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人 从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协 助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须 由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评三 理解交流3.5 大致理解他人表达内容0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6 主动与他人交谈0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈四 身体活动4.1 长时间站立（30min）0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2 坐下后站起 0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成4.3 在住所内移动 0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成4.4 长距离步行（1km）0=独立完成；1=不能完成1km或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行4.5 在住所外移动 0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出4.6 搬运、移动和操纵物品0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成五 自我照护5.1 洗澡 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.2 穿着 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成

续表

五 自 我 照 护	5.3	项目 进食	评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使 用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种 程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能 完成；4=主要由他人喂食	初 评	中 评	末 评
	5.4	独立生活一天 及以上	0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协 助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助 且不主动配合
	5.5	身体护理	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人 从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协 助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须 由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.6	如厕	0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部 分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他 人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人
六 与 人 相 处	6.1	与陌生人相处	0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍， 需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不 能与人相处
	6.2	结交新朋友	0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困 难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结交 新朋友
	6.3	维持友情	0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常 有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人 协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
	6.4	与亲属建立并 维持家庭关系	0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍， 需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不 能与人相处
	6.5	与配偶或其他 伴侣建立并维 持亲密关系	0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍； 4=不能完成
	6.6	建立正式社会 人际关系	0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响； 2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协 助；4=完全不能建立正式社会关系

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评5.3  进食 0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4 独立生活一天及以上0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合5.5 身体护理 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.6 如厕 0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人6.1 与陌生人相处 0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处6.2 结交新朋友 0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结交新朋友6.3 维持友情 0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当6.4 与亲属建立并维持家庭关系0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处6.5 与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成6.6 建立正式社会人际关系0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系五 自我照护六 与人相处

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
七 生 活 活 动	7.1	担负家庭责任	0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2= 时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜 任；4=完全无法承担家庭责任
	7.2	很好地完成最 重要的家务	0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2= 时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协 助；4=无法完成最重要的家务
	7.3	完成所有需要 做的家务	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完 成；2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上， 必须他人协助；4=无法完成
	7.4	按照需要完成 家务的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效 果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久， 必须他人协助；4=无法完成
	7.5	担负日常工作 或学习责任	0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常 存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协 助；4=无法完成
	7.6	很好地完成大 多数重要的工 作或学习	0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到 考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%； 3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的 任务
	7.7	完成您份内的 所有工作	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完 成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他 人协助；4=无法完成
	7.8	按照需要完成 工作的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效 果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久， 必须他人协助；4=无法完成
八 社 会 参 与	8.1	参加社区和社 会活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2= 可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多 活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动
	8.2	参加娱乐休闲 活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服； 2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参 加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能 参加娱乐和休闲活动
	8.3	周围环境阻碍 和限制您参加 活动的困难 程度	0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少 部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助 才能克服；4=严重障碍影响生活

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评七 生活活动7.1 担负家庭责任 0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任7.2 很好地完成最重要的家务0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务7.3 完成所有需要做的家务0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.4 按照需要完成家务的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成7.5 担负日常工作或学习责任0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成7.6 很好地完成大多数重要的工作或学习0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务7.7 完成您份内的所有工作0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.8 按照需要完成工作的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成八 社会参与8.1 参加社区和社会活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动8.2 参加娱乐休闲活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动8.3 周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服；4=严重障碍影响生活

续表

注：不适用，标记“N/A”

八 社 会 参 与 0 172~	8.4	项目他人态度和行 为对您尊严生 活的影响程度	评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推） 0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较 大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协 助克服；4=有极严重影响，无法生活	初 评	中 评	末 评
	8.5	健康问题对您 情绪的影响 程度	0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有 较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影 响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影 响，无法克服
	8.6	处理健康问题 或其影响方面 的时间成本	0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在 健康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费 在健康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花 费在健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在 健康问题上
	8.7	健康问题造成 整个家庭的经 济损失程度	0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响； 2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4= 完全断绝经济来源
	8.8 健康问题产生 的家庭困难 程度 0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对 家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠 外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决 分：无障碍；1~57分：轻度障碍；58~114分：中度障碍；115~171分：重度障碍； 228分：极度严重或无法执行    总分 评定者签名：             耗时

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评8.4 他人态度和行为对您尊严生活的影响程度0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克服；4=有极严重影响，无法生活8.5 健康问题对您情绪的影响程度0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法克服8.6 处理健康问题或其影响方面的时间成本0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问题上8.7 健康问题造成整个家庭的经济损失程度0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完全断绝经济来源8.8 健康问题产生的家庭困难程度0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决分：无障碍；1~57分：轻度障碍；58~114分：中度障碍；115~171分：重度障碍；228分：极度严重或无法执行     总分评定者签名：             耗时八 社会参与0 172~

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（郑洁皎 徐国会 周媚媚）