基于ICF的老年神经康复评价量表适用于老年神经系统疾病患者的身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估。从四大方面特征性地评估基于ICF的老年神经系统疾病状态。此评估结果可直接列入医疗档案，用于制订训练和出院计划。

建议评估由专科医生和治疗师/护师共同完成。评定前需核对患者医嘱、了解病史、查对检查项目，了解躯体情况，并向患者充分解释量表的用途。

基于ICF的老年神经康复评价量表适用于老年神经系统疾病患者的身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估。从四大方面特征性地评估基于ICF的老年神经系统疾病状态。此评估结果可直接列入医疗档案，用于制订训练和出院计划。

建议评估由专科医生和治疗师/护师共同完成。评定前需核对患者医嘱、了解病史、查对检查项目，了解躯体情况，并向患者充分解释量表的用途。

应用基于ICF的老年神经系统疾病评价量表全面描述并评定患者的功能水平，基于评定结果制订治疗计划，并为出院后的康复计划做准备。

应用基于ICF的老年神经系统疾病评价量表全面描述并评定患者的功能水平，基于评定结果制订治疗计划，并为出院后的康复计划做准备。

基于ICF的老年神经系统疾病评价量表是选取了两部分的内容：一是选取老年神经系统疾病涉及的身体结构和身体功能，包括s110脑的结构，s120脊髓和有关结构，s140交感神经系统的结构，s150副交感神经系统的结构，b167语言精神功能，b715关节稳定功能，b730肌肉力量功能，b735肌张力功能，b750运动反射功能，b755不随意运动反应功能；b760随意运动控制功能，b770步态功能；二是选取了ICF活动和参与评价量表，从活动和参与角度评估老年神经系统功能。两部分内容相结合形成具有老年神经系统疾病特点的包括身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估量表。

基于ICF的老年神经系统疾病评价量表是选取了两部分的内容：一是选取老年神经系统疾病涉及的身体结构和身体功能，包括s110脑的结构，s120脊髓和有关结构，s140交感神经系统的结构，s150副交感神经系统的结构，b167语言精神功能，b715关节稳定功能，b730肌肉力量功能，b735肌张力功能，b750运动反射功能，b755不随意运动反应功能；b760随意运动控制功能，b770步态功能；二是选取了ICF活动和参与评价量表，从活动和参与角度评估老年神经系统功能。两部分内容相结合形成具有老年神经系统疾病特点的包括身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素的评估量表。

基于ICF的老年神经系统疾病评价量表内容包括神经系统结构、神经系统功能、理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、社会参与八个方面，如表2-4-1所示。

表2-4-1 基于ICF的神经系统疾病康复评价量表

姓名：     性别：    年龄：        住院/门诊号：
主要临床诊断：        康复诊断：
项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
一 神 经 系 统 结 构	1.1	脑的结构	0=大脑结构无变化；1=大脑结构轻度损伤；2=大脑结构 中度损伤；3=大脑结构重度损伤；4=大脑结构完全损伤
	1.2	脊髓和有关结 构	0=脊髓和相关结构无变化；1=脊髓和相关结构轻度损 伤；2=脊髓和相关结构中度损伤；3=脊髓和相关结构重 度损伤；4=脊髓和相关结构完全损伤
	1.3	交感神经系统 的结构	0=交感神经系统结构无变化；1=交感神经系统结构轻度 损伤；2=交感神经系统结构中度损伤；3=交感神经系统 结构重度损伤；4=交感神经系统结构完全损伤
	1.4	副交感神经系 统的结构	0=副交感神经系统结构无变化；1=副交感神经系统结 构轻度损伤；2=副交感神经系统结构中度损伤；3=副交 感神经系统结构重度损伤；4=副交感神经系统结构完全 损伤

姓名：     性别：     年龄：         住院/门诊号：主要临床诊断：        康复诊断：项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评一 神经系统结构1.1 脑的结构 0=大脑结构无变化；1=大脑结构轻度损伤；2=大脑结构中度损伤；3=大脑结构重度损伤；4=大脑结构完全损伤1.2 脊髓和有关结构0=脊髓和相关结构无变化；1=脊髓和相关结构轻度损伤；2=脊髓和相关结构中度损伤；3=脊髓和相关结构重度损伤；4=脊髓和相关结构完全损伤1.3 交感神经系统的结构0=交感神经系统结构无变化；1=交感神经系统结构轻度损伤；2=交感神经系统结构中度损伤；3=交感神经系统结构重度损伤；4=交感神经系统结构完全损伤1.4 副交感神经系统的结构0=副交感神经系统结构无变化；1=副交感神经系统结构轻度损伤；2=副交感神经系统结构中度损伤；3=副交感神经系统结构重度损伤；4=副交感神经系统结构完全损伤

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
二 神 经 系 统 功 能	2.1	关节稳定功能	0=关节稳定，结构完整；1=关节不稳定，出现轻度半脱 位，关节头和关节窝之间可容纳1个横指；2=关节不稳定 出现中度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳2~3个横 指；3=关节不稳定，出现重度半脱位，关节头和关节窝之 间可容纳4个横指；4=关节完全脱位
	2.2	肌肉力量	0=能抗重力和充分的阻力完成全关节功能范围的运动； 1=能抗重力和部分阻力做全关节功能范围的运动；2=能 抗重力做全关节活动范围运动，但不能抗阻力；3=在消 除重力姿势下能做全关节活动范围的运动；4=没有关节 活动
	2.3	肌张力功能	0=肌肉静息状态下放松，肌肉被动活动时无阻力；1=肌 肉静息状态下轻度僵硬，肌肉被动活动时出现轻度阻力； 2=肌肉静息状态下中度僵硬，肌肉被动活动时出现中度 阻力；3=肌肉静息状态下重度僵硬，肌肉被动活动时出现 重度阻力；4=肌肉静息状态下完全僵硬，肌肉无法被动 活动
	2.4	语言精神功能	0=理解和交流无障碍；1=理解无障碍，口语表达不流利； 2=理解无障碍，无法进行口头语交流，但可通过书面语等 其他语言形式进行交流；3=理解障碍，乱语错语而不自 知，对答不切题；4=完全无法通过口头语、书面语或其他 语言形式沟通
	2.5	运动反射功能	0=运动反射正常；1=运动反射轻度异常；2=运动反射中 度异常；3=运动反射重度异常；4=运动反射完全异常
	2.6	不随意运动反 应功能	0=正常出现不随意运动反应；1=不随意运动反应轻度障 碍；2=不随意运动反应中度障碍；3=不随意运动反应重 度障碍；4=不随意运动反应完全障碍
	2.7	随意运动控制 功能	0=随意控制和协调功能正常；1=随意运动控制和协调功 能轻度障碍；2=随意运动控制和协调功能中度障碍；3= 随意运动控制和协调功能重度障碍；4=随意运动控制和 协调功能完全障碍
	2.8	步态功能	0=步态正常；1=轻度步态异常，双下肢步行无明显差异， 可独立行走；2=中度步态异常，可独立行走，但步行障 碍严重；3=重度步态异常，需借助步行器步行；4=无法 行走

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评二 神经系统功能2.1 关节稳定功能 0=关节稳定，结构完整；1=关节不稳定，出现轻度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳1个横指；2=关节不稳定出现中度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳2~3个横指；3=关节不稳定，出现重度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳4个横指；4=关节完全脱位2.2 肌肉力量 0=能抗重力和充分的阻力完成全关节功能范围的运动；1=能抗重力和部分阻力做全关节功能范围的运动；2=能抗重力做全关节活动范围运动，但不能抗阻力；3=在消除重力姿势下能做全关节活动范围的运动；4=没有关节活动2.3 肌张力功能 0=肌肉静息状态下放松，肌肉被动活动时无阻力；1=肌肉静息状态下轻度僵硬，肌肉被动活动时出现轻度阻力；2=肌肉静息状态下中度僵硬，肌肉被动活动时出现中度阻力；3=肌肉静息状态下重度僵硬，肌肉被动活动时出现重度阻力；4=肌肉静息状态下完全僵硬，肌肉无法被动活动2.4 语言精神功能 0=理解和交流无障碍；1=理解无障碍，口语表达不流利；2=理解无障碍，无法进行口头语交流，但可通过书面语等其他语言形式进行交流；3=理解障碍，乱语错语而不自知，对答不切题；4=完全无法通过口头语、书面语或其他语言形式沟通2.5 运动反射功能 0=运动反射正常；1=运动反射轻度异常；2=运动反射中度异常；3=运动反射重度异常；4=运动反射完全异常2.6 不随意运动反应功能0=正常出现不随意运动反应；1=不随意运动反应轻度障碍；2=不随意运动反应中度障碍；3=不随意运动反应重度障碍；4=不随意运动反应完全障碍2.7 随意运动控制功能0=随意控制和协调功能正常；1=随意运动控制和协调功能轻度障碍；2=随意运动控制和协调功能中度障碍；3=随意运动控制和协调功能重度障碍；4=随意运动控制和协调功能完全障碍2.8 步态功能 0=步态正常；1=轻度步态异常，双下肢步行无明显差异，可独立行走；2=中度步态异常，可独立行走，但步行障碍严重；3=重度步态异常，需借助步行器步行；4=无法行走

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
三  理 解 交 流	3.1	集中注意力做 事情	0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不 集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成
	3.2	对重要事情的 记忆能力	0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍 影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住 重要事情
	3.3	分析并解决日 常生活问题	0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无 法解决
	3.4	学习一项新任 务	0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2= 需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4= 很难或不能完成
	3.5	大致理解他人 表达内容	0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通 过任何方式都不能理解他人表达的内容
	3.6	主动与他人交 谈	0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟 钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全 无法与人交谈
四 身 体 活 动	4.1	长时间站立 （30min）	0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或 在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站 立；4=完全不能站立
	4.2	坐下后站起	0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成； 2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成
	4.3	在住所内移动	0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需 借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人 协助下完成；4=无法完成
	4.4	长距离步行 （1km）	0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保 证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协 助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协 助；4=完全不能步行
	4.5	在住所外移动	0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他 人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问 题导致无法外出
	4.6	搬运、移动和 操纵物品	0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助； 3=必须在他人协助下完成；4=无法完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评三 理解交流3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成3.2 对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情3.3 分析并解决日常生活问题0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决3.4 学习一项新任务0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成3.5 大致理解他人表达内容0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6 主动与他人交谈0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈四 身体活动4.1 长时间站立（30min）0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2 坐下后站起 0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成4.3 在住所内移动 0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成4.4 长距离步行（1km）0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行4.5 在住所外移动 0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出4.6 搬运、移动和操纵物品0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
五 自 我 照 护	5.1	洗澡	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能 完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助 才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.2	穿着	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能 完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助 才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.3	进食	0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用 餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下 能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主 要由他人喂食
	5.4	独立生活一天 及以上	0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助 完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不 主动配合
	5.5	身体护理	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能 完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助 才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.6	如厕	0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分 过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助 完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人
六 与 人 相 处	6.1	与陌生人相处	0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需 人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与 人相处
	6.2	结交新朋友	0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困 难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结交新 朋友
	6.3	维持友情	0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常 有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协 助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
	6.4	与亲属建立并 维持家庭关系	0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需 人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与 人相处

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评五 自我照护5.1 洗澡 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.2 穿着 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.3 进食 0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4 独立生活一天及以上0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合5.5 身体护理 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.6 如厕 0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人六 与人相处6.1 与陌生人相处 0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处6.2 结交新朋友 0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结交新朋友6.3 维持友情 0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当6.4 与亲属建立并维持家庭关系0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
六 与 人 相 处	6.5	与配偶或其他 伴侣建立并维 持亲密关系	0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4= 不能完成
	6.6	建立正式社会 人际关系	0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2= 时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助； 4=完全不能建立正式社会关系
七 生 活 活 动	7.1	担负家庭责任	0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时 常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4= 完全无法承担家庭责任
	7.2	很好地完成最 重要的家务	0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时 常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助； 4=无法完成最重要的家务
	7.3	完成所有需要 做的家务	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 3=完成50%以上，需人协助；4=完成25%以上，必须他 人协助；5=无法完成
	7.4	按照需要完成 家务的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成
	7.5	担负日常工作 或学习责任	0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存 在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4= 无法完成
	7.6	很好地完成大 多数重要的工 作或学习	0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考 核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3= 完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的 任务
	7.7	完成您份内的 所有工作	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协 助；4=无法完成
	7.8	按照需要完成 工作的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评六 与人相处6.5 与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成6.6 建立正式社会人际关系0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系七 生活活动7.1 担负家庭责任 0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任7.2 很好地完成最重要的家务0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务7.3 完成所有需要做的家务0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；3=完成50%以上，需人协助；4=完成25%以上，必须他人协助；5=无法完成7.4 按照需要完成家务的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成7.5 担负日常工作或学习责任0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成7.6 很好地完成大多数重要的工作或学习0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务7.7 完成您份内的所有工作0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.8 按照需要完成工作的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成

续表

注：不适用，标记“N/A”

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
八  社 会 参 与	8.1	参加社区和社 会活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可 参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动， 必须他人协助；4=完全不能参加活动
	8.2	参加娱乐休闲 活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2= 可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部 分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和 休闲活动
	8.3	周围环境阻碍 和限制您参加 活动的困难程 度	0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部 分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能 克服；4=严重障碍影响生活
	8.4	他人态度和行 为对您尊严生 活的影响程度	0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大 影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克 服；4=有极严重影响，无法生活
	8.5	健康问题对您 情绪的影响 程度	0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较 大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必 须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法 克服
	8.6	处理健康问题 或其影响方面 的时间成本	0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健 康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健 康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在 健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问 题上
	8.7	健康问题造成 整个家庭的经 济损失程度	0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响； 2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完 全断绝经济来源
	8.8	健康问题产生 的家庭困难 程度	0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家 庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界 帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决
0分：无障碍；1~52分：轻度障碍；53~104分：中度障碍；105~156分：重度障碍； 157~208分：极度严重或无法执行    总分
评定者签名：             耗时

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评八 社会参与8.1 参加社区和社会活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动8.2 参加娱乐休闲活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动8.3 周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服；4=严重障碍影响生活8.4 他人态度和行为对您尊严生活的影响程度0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克服；4=有极严重影响，无法生活8.5 健康问题对您情绪的影响程度0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法克服8.6 处理健康问题或其影响方面的时间成本0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问题上8.7 健康问题造成整个家庭的经济损失程度0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完全断绝经济来源8.8 健康问题产生的家庭困难程度0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决0分：无障碍；1~52分：轻度障碍；53~104分：中度障碍；105~156分：重度障碍；157~208分：极度严重或无法执行     总分评定者签名：             耗时

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（郑洁皎 徐国会 徐悦莹）

基于ICF的老年神经系统疾病评价量表内容包括神经系统结构、神经系统功能、理解交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、社会参与八个方面，如表2-4-1所示。

表2-4-1 基于ICF的神经系统疾病康复评价量表

姓名：     性别：    年龄：        住院/门诊号：
主要临床诊断：        康复诊断：
项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
一 神 经 系 统 结 构	1.1	脑的结构	0=大脑结构无变化；1=大脑结构轻度损伤；2=大脑结构 中度损伤；3=大脑结构重度损伤；4=大脑结构完全损伤
	1.2	脊髓和有关结 构	0=脊髓和相关结构无变化；1=脊髓和相关结构轻度损 伤；2=脊髓和相关结构中度损伤；3=脊髓和相关结构重 度损伤；4=脊髓和相关结构完全损伤
	1.3	交感神经系统 的结构	0=交感神经系统结构无变化；1=交感神经系统结构轻度 损伤；2=交感神经系统结构中度损伤；3=交感神经系统 结构重度损伤；4=交感神经系统结构完全损伤
	1.4	副交感神经系 统的结构	0=副交感神经系统结构无变化；1=副交感神经系统结 构轻度损伤；2=副交感神经系统结构中度损伤；3=副交 感神经系统结构重度损伤；4=副交感神经系统结构完全 损伤

姓名：     性别：     年龄：         住院/门诊号：主要临床诊断：        康复诊断：项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评一 神经系统结构1.1 脑的结构 0=大脑结构无变化；1=大脑结构轻度损伤；2=大脑结构中度损伤；3=大脑结构重度损伤；4=大脑结构完全损伤1.2 脊髓和有关结构0=脊髓和相关结构无变化；1=脊髓和相关结构轻度损伤；2=脊髓和相关结构中度损伤；3=脊髓和相关结构重度损伤；4=脊髓和相关结构完全损伤1.3 交感神经系统的结构0=交感神经系统结构无变化；1=交感神经系统结构轻度损伤；2=交感神经系统结构中度损伤；3=交感神经系统结构重度损伤；4=交感神经系统结构完全损伤1.4 副交感神经系统的结构0=副交感神经系统结构无变化；1=副交感神经系统结构轻度损伤；2=副交感神经系统结构中度损伤；3=副交感神经系统结构重度损伤；4=副交感神经系统结构完全损伤

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
二 神 经 系 统 功 能	2.1	关节稳定功能	0=关节稳定，结构完整；1=关节不稳定，出现轻度半脱 位，关节头和关节窝之间可容纳1个横指；2=关节不稳定 出现中度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳2~3个横 指；3=关节不稳定，出现重度半脱位，关节头和关节窝之 间可容纳4个横指；4=关节完全脱位
	2.2	肌肉力量	0=能抗重力和充分的阻力完成全关节功能范围的运动； 1=能抗重力和部分阻力做全关节功能范围的运动；2=能 抗重力做全关节活动范围运动，但不能抗阻力；3=在消 除重力姿势下能做全关节活动范围的运动；4=没有关节 活动
	2.3	肌张力功能	0=肌肉静息状态下放松，肌肉被动活动时无阻力；1=肌 肉静息状态下轻度僵硬，肌肉被动活动时出现轻度阻力； 2=肌肉静息状态下中度僵硬，肌肉被动活动时出现中度 阻力；3=肌肉静息状态下重度僵硬，肌肉被动活动时出现 重度阻力；4=肌肉静息状态下完全僵硬，肌肉无法被动 活动
	2.4	语言精神功能	0=理解和交流无障碍；1=理解无障碍，口语表达不流利； 2=理解无障碍，无法进行口头语交流，但可通过书面语等 其他语言形式进行交流；3=理解障碍，乱语错语而不自 知，对答不切题；4=完全无法通过口头语、书面语或其他 语言形式沟通
	2.5	运动反射功能	0=运动反射正常；1=运动反射轻度异常；2=运动反射中 度异常；3=运动反射重度异常；4=运动反射完全异常
	2.6	不随意运动反 应功能	0=正常出现不随意运动反应；1=不随意运动反应轻度障 碍；2=不随意运动反应中度障碍；3=不随意运动反应重 度障碍；4=不随意运动反应完全障碍
	2.7	随意运动控制 功能	0=随意控制和协调功能正常；1=随意运动控制和协调功 能轻度障碍；2=随意运动控制和协调功能中度障碍；3= 随意运动控制和协调功能重度障碍；4=随意运动控制和 协调功能完全障碍
	2.8	步态功能	0=步态正常；1=轻度步态异常，双下肢步行无明显差异， 可独立行走；2=中度步态异常，可独立行走，但步行障 碍严重；3=重度步态异常，需借助步行器步行；4=无法 行走

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评二 神经系统功能2.1 关节稳定功能 0=关节稳定，结构完整；1=关节不稳定，出现轻度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳1个横指；2=关节不稳定出现中度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳2~3个横指；3=关节不稳定，出现重度半脱位，关节头和关节窝之间可容纳4个横指；4=关节完全脱位2.2 肌肉力量 0=能抗重力和充分的阻力完成全关节功能范围的运动；1=能抗重力和部分阻力做全关节功能范围的运动；2=能抗重力做全关节活动范围运动，但不能抗阻力；3=在消除重力姿势下能做全关节活动范围的运动；4=没有关节活动2.3 肌张力功能 0=肌肉静息状态下放松，肌肉被动活动时无阻力；1=肌肉静息状态下轻度僵硬，肌肉被动活动时出现轻度阻力；2=肌肉静息状态下中度僵硬，肌肉被动活动时出现中度阻力；3=肌肉静息状态下重度僵硬，肌肉被动活动时出现重度阻力；4=肌肉静息状态下完全僵硬，肌肉无法被动活动2.4 语言精神功能 0=理解和交流无障碍；1=理解无障碍，口语表达不流利；2=理解无障碍，无法进行口头语交流，但可通过书面语等其他语言形式进行交流；3=理解障碍，乱语错语而不自知，对答不切题；4=完全无法通过口头语、书面语或其他语言形式沟通2.5 运动反射功能 0=运动反射正常；1=运动反射轻度异常；2=运动反射中度异常；3=运动反射重度异常；4=运动反射完全异常2.6 不随意运动反应功能0=正常出现不随意运动反应；1=不随意运动反应轻度障碍；2=不随意运动反应中度障碍；3=不随意运动反应重度障碍；4=不随意运动反应完全障碍2.7 随意运动控制功能0=随意控制和协调功能正常；1=随意运动控制和协调功能轻度障碍；2=随意运动控制和协调功能中度障碍；3=随意运动控制和协调功能重度障碍；4=随意运动控制和协调功能完全障碍2.8 步态功能 0=步态正常；1=轻度步态异常，双下肢步行无明显差异，可独立行走；2=中度步态异常，可独立行走，但步行障碍严重；3=重度步态异常，需借助步行器步行；4=无法行走

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
三  理 解 交 流	3.1	集中注意力做 事情	0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不 集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成
	3.2	对重要事情的 记忆能力	0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍 影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住 重要事情
	3.3	分析并解决日 常生活问题	0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无 法解决
	3.4	学习一项新任 务	0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2= 需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4= 很难或不能完成
	3.5	大致理解他人 表达内容	0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现 问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通 过任何方式都不能理解他人表达的内容
	3.6	主动与他人交 谈	0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟 钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全 无法与人交谈
四 身 体 活 动	4.1	长时间站立 （30min）	0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或 在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站 立；4=完全不能站立
	4.2	坐下后站起	0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成； 2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成
	4.3	在住所内移动	0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需 借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人 协助下完成；4=无法完成
	4.4	长距离步行 （1km）	0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保 证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协 助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协 助；4=完全不能步行
	4.5	在住所外移动	0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他 人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问 题导致无法外出
	4.6	搬运、移动和 操纵物品	0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助； 3=必须在他人协助下完成；4=无法完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评三 理解交流3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成3.2 对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情3.3 分析并解决日常生活问题0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决3.4 学习一项新任务0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成3.5 大致理解他人表达内容0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6 主动与他人交谈0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟钝，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈四 身体活动4.1 长时间站立（30min）0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2 坐下后站起 0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成4.3 在住所内移动 0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成4.4 长距离步行（1km）0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行4.5 在住所外移动 0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出4.6 搬运、移动和操纵物品0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
五 自 我 照 护	5.1	洗澡	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能 完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助 才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.2	穿着	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能 完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助 才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.3	进食	0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用 餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下 能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主 要由他人喂食
	5.4	独立生活一天 及以上	0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助 完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不 主动配合
	5.5	身体护理	0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从 旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能 完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助 才能完成；4=全部依赖他人完成
	5.6	如厕	0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分 过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助 完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人
六 与 人 相 处	6.1	与陌生人相处	0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需 人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与 人相处
	6.2	结交新朋友	0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困 难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结交新 朋友
	6.3	维持友情	0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常 有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协 助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当
	6.4	与亲属建立并 维持家庭关系	0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需 人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与 人相处

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评五 自我照护5.1 洗澡 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.2 穿着 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.3 进食 0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4 独立生活一天及以上0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合5.5 身体护理 0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成5.6 如厕 0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人六 与人相处6.1 与陌生人相处 0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处6.2 结交新朋友 0=完全能结交；1=偶有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结交新朋友6.3 维持友情 0=独立交往，行为适当；1=有困难，但无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当6.4 与亲属建立并维持家庭关系0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处

续表

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
六 与 人 相 处	6.5	与配偶或其他 伴侣建立并维 持亲密关系	0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4= 不能完成
	6.6	建立正式社会 人际关系	0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2= 时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助； 4=完全不能建立正式社会关系
七 生 活 活 动	7.1	担负家庭责任	0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时 常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4= 完全无法承担家庭责任
	7.2	很好地完成最 重要的家务	0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时 常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助； 4=无法完成最重要的家务
	7.3	完成所有需要 做的家务	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 3=完成50%以上，需人协助；4=完成25%以上，必须他 人协助；5=无法完成
	7.4	按照需要完成 家务的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成
	7.5	担负日常工作 或学习责任	0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存 在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4= 无法完成
	7.6	很好地完成大 多数重要的工 作或学习	0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考 核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3= 完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的 任务
	7.7	完成您份内的 所有工作	0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协 助；4=无法完成
	7.8	按照需要完成 工作的时效	0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果 欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须 他人协助；4=无法完成

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评六 与人相处6.5 与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成6.6 建立正式社会人际关系0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系七 生活活动7.1 担负家庭责任 0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2=时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任7.2 很好地完成最重要的家务0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务7.3 完成所有需要做的家务0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；3=完成50%以上，需人协助；4=完成25%以上，必须他人协助；5=无法完成7.4 按照需要完成家务的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成7.5 担负日常工作或学习责任0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成7.6 很好地完成大多数重要的工作或学习0=独立、按标准很好地完成任务；1=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%；3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务7.7 完成您份内的所有工作0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成7.8 按照需要完成工作的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成

续表

注：不适用，标记“N/A”

项目			评价标准 （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）	初 评	中 评	末 评
八  社 会 参 与	8.1	参加社区和社 会活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可 参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动， 必须他人协助；4=完全不能参加活动
	8.2	参加娱乐休闲 活动的困难 程度	0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2= 可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部 分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和 休闲活动
	8.3	周围环境阻碍 和限制您参加 活动的困难程 度	0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部 分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能 克服；4=严重障碍影响生活
	8.4	他人态度和行 为对您尊严生 活的影响程度	0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大 影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克 服；4=有极严重影响，无法生活
	8.5	健康问题对您 情绪的影响 程度	0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较 大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必 须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法 克服
	8.6	处理健康问题 或其影响方面 的时间成本	0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健 康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健 康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在 健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问 题上
	8.7	健康问题造成 整个家庭的经 济损失程度	0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响； 2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完 全断绝经济来源
	8.8	健康问题产生 的家庭困难 程度	0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家 庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界 帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决
0分：无障碍；1~52分：轻度障碍；53~104分：中度障碍；105~156分：重度障碍； 157~208分：极度严重或无法执行    总分
评定者签名：             耗时

项目评价标准  （以下评分方法1=1分 2=2分，依次类推）初评中评末评八 社会参与8.1 参加社区和社会活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但能克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动8.2 参加娱乐休闲活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动8.3 周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服；4=严重障碍影响生活8.4 他人态度和行为对您尊严生活的影响程度0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克服；4=有极严重影响，无法生活8.5 健康问题对您情绪的影响程度0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法克服8.6 处理健康问题或其影响方面的时间成本0=无影响；1=在过去30 天中，有25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的30 天中，有50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30 天中，有75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的30 天，时间完全花费在健康问题上8.7 健康问题造成整个家庭的经济损失程度0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完全断绝经济来源8.8 健康问题产生的家庭困难程度0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决0分：无障碍；1~52分：轻度障碍；53~104分：中度障碍；105~156分：重度障碍；157~208分：极度严重或无法执行     总分评定者签名：             耗时

引自：主编：郑洁皎 高文.老年病康复指南.第1版.ISBN：978-7-117-30662-1

（郑洁皎 徐国会 徐悦莹）