产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml。

产后出血主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、贫血等。

1.阴道流血 不同原因的产后出血临床表现不同。

（1） 胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，应先考虑软产道裂伤。

（2） 胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗，应考虑胎盘因素。

（3） 胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留。

（4） 如阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。

（5） 如果形成阴道壁血肿，产后阴道流血虽然不多，但产妇有严重的失血症状和体征并诉说会阴部疼痛，应该考虑隐匿性的软产道损伤。

2.休克症状 出血的影响很大程度上取决于非妊娠期血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩时的贫血程度。如果阴道出血量多或量虽少但时间长，产妇可出现休克症状如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等。

1. 临床表现 见上述。

2. 产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量≥1 000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

3.诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。常用的估计出血量的方法如下。

（1） 称重法或容积法。

（2） 监测生命体征、尿量和精神状态。

（3） 休克指数法，休克指数=心率／收缩压（mmHg）。

（4） 血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400～500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。

1.一般处理

（1） 寻找出血原因，进行一般处理，向上级医师及麻醉医生求助。

（2） 交叉配血；通知血库和检验科做好准备。

（3） 建立双静脉通道，积极补充血容量。

（4） 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧。

（5） 监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量。

（6） 查血常规、凝血功能、肝肾功能等，并行动态监测。

2.子宫收缩乏力的处理

（1） 子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压。

（2） 应用宫缩剂

1） 缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。用法为：缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，再10～20U加入500 ml晶体液中静脉滴注

2） 卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。

3） 卡前列素氨丁三醇：250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射，可维持2小时；必要时重复使用，总量不超过2 000 μg。

4） 米索前列醇：在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200～600 μg顿服或舌下给药。

5） 其他：卡前列甲酯栓（可口服、直肠或阴道给药）以及麦角新碱等。

（3） 止血药物：推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，l日用量为0.75～2.00 g。

（4） 手术治疗

1） 宫腔填塞术：有宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用球囊压迫，剖宫产术中可选用球囊或纱条填塞。水囊或纱条放置24～48小时后取出，注意预防感染。

2） 子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，此外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。

3） 盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，推荐实施3步血管结扎术法。

A.双侧子宫动脉上行支结扎。

B.双侧子宫动脉下行支结扎。

C.双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。

4） 经导管动脉栓塞术

A.适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血。

B.禁忌证：①生命体征不稳定、不宜搬动的患者；②合并有其他脏器出血的DIC；③严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；④对造影剂过敏者。

5） 子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。

3. 产道损伤的处理

（1） 阴道壁血肿：充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，应在超过裂伤顶端0.5 cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24～48小时后取出）。

（2） 子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术。

（3） 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。

4.胎盘因素的处理 胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。

（1） 胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂。

（2） 胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。

（3） 胎盘植入

1） 胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等。

2） 若为阴道分娩应在输液和/或输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。

3） 如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。

（4） 凶险性前置胎盘：如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。

5.凝血功能障碍的处理 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。

（1） 血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50～75）×10⁹/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50×10⁹/L以上。

（2） 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10～15 ml/kg。

（3） 冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10～0.15 U/kg。

（4） 纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原4～6 g。

总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上。

6.产后出血的输血治疗 成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。

（1） 红细胞悬液：一般情况下，血红蛋白水平＞100 g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平＜60 g/L几乎都需要输血，血红蛋白水平＜70 g/L应考虑输血，应尽量维持血红蛋白水平＞80 g/L。如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征。剖宫产术中出血，有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。

（2） 凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）作为辅助治疗的方法，应用剂量为90 μg/kg，可在15～30分钟内重复给药。