卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的恶性肿瘤之一。卵巢上皮性癌是卵巢恶性肿瘤中最常见的类型。随着紫杉醇的问世以及与铂类联合应用，卵巢上皮性癌的5年生存率已经接近或超过50%，但是其死亡率仍居妇科恶性肿瘤首位，主要由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期，70%患者在就诊时已为晚期，治疗后70%的患者将会复发，难以治愈。

1. 病史

（1） 危险因素：卵巢癌的病因未明。年龄的增长、未产或排卵年增加、促排卵药物的应用等，以及乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌的个人史及卵巢癌家族史，被视为危险因素。

（2） 遗传卵巢癌综合征（HOCS）：尤其是BRCA1或BRCA2基因突变者，其患病的累积风险高达20%～50%，并随年龄增长，危险增加。

（3）“卵巢癌三联症”：即年龄40～60岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状，可提高对卵巢癌的警惕。

2.症状 卵巢恶性肿瘤早期常无症状，部分患者可在妇科检查中被发现。晚期主要临床表现为腹胀、腹部肿块及腹水，症状的轻重决定于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。

（1） 压迫症状：由于肿瘤生长较大或浸润邻近组织所致。

（2） 播散及转移症状：由于腹膜种植引起的腹水，肠道转移引起的消化道症状等。

（3） 内分泌症状：由于某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾酮的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。

（4） 急腹痛症状：由于肿瘤破裂、扭转等所致。

1.体征

（1） 全身检查：特别注意乳腺、区域淋巴结、腹部膨隆、肿块、腹水及肝、脾、直肠检查。

（2） 盆腔检查：双合诊和三合诊检查子宫及附件，注意附件肿块的位置、侧别、大小、形状、边界、质地、表面状况、活动度、触痛及直肠子宫陷凹结节等。

应强调盆腔肿块的鉴别，以下情况应注意为恶性：①实性；②双侧；③肿瘤不规则、表面有结节；④粘连、固定、不活动；⑤腹水，特别是血性腹水；⑥直肠子宫陷凹结节；⑦生长迅速；恶病质，晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现。

2.辅助检查

（1） 腹水或腹腔冲洗液细胞学：腹水明显者，可直接从腹部穿刺，若腹水少或不明显，可从后穹窿穿刺。所得腹水经离心浓缩，固定涂片，进行细胞学检查。

（2） 肿瘤标志物

1） CA125：80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35kU/L，90%以上的晚期卵巢癌患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。

2） HE4：人附睾蛋白4是一种新的卵巢癌肿瘤标志物。正常生理情况下，HE4在人体中有非常低水平的表达，但在卵巢癌组织和患者血清中均高度表达，可用于卵巢癌的早期检测、鉴别诊断、治疗监测及预后评估。88%的卵巢癌患者都会出现HE4升高的现象。与CA125相比，HE4的敏感度更高、特异性更强，尤其是在疾病初期无症状表现的阶段。疾病早期HE4诊断的敏感度是82.7%，而CA125却仅有45.9%。与CA125 20% 的特异性相比，HE4的特异性高达99%。HE4与CA125两者联合应用，诊断卵巢癌的敏感性可增加到92%，并将假阴性结果减少30%，大大增加了卵巢癌诊断的准确性。

3） CA199和CEA等肿瘤标记物在卵巢上皮癌患者中也会升高，尤其对卵巢黏液性癌的诊断价值较高。

（3） 大便常规+潜血检查：如连续3次潜血（-），可基本除外消化道肿瘤；若潜血阳性，建议行胃肠镜检查除外消化道肿瘤。三合诊或肛查可能会引起便潜血假阳性，需注意避免在三合诊或肛查后留取便潜血检查。

（4） 超声扫描：对于盆腔肿块的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等。良恶性的判定依经验而定，可达80%～90%，也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。

（5） 盆腔和/或腹部CT及MRI：对判断卵巢周围脏器的浸润、有无淋巴转移、有无肝脾转移和确定手术方式有参考价值。如无禁忌，最好行增强检查。

（6） 胸部CT：对判断有无胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。

（7） 必要时选择以下检查

1） 对便潜血阳性患者行胃肠镜检查，确定有无卵巢转移性癌及胃肠道原发肿瘤的可能。

2） 肾图、肾血流图、静脉肾盂造影或CT泌尿系统重建：观察肾脏的分泌及排泄功能、了解泌尿系压迫或梗阻情况。

3） PET检查：有助于对卵巢肿瘤进行定性和定位诊断。

（8） 腹腔镜检查：对盆腔肿块、腹水、腹胀等可疑卵巢恶性肿瘤的患者行腹腔镜检查，评估疾病的严重程度，决定手术的可行性，同时取活检获得病理，初步分期，如果评估手术很难达到满意的肿瘤细胞减灭，应选择先期化疗，然后再进行中间性肿瘤细胞减灭术。若肿块过大或达脐耻连线中点以上、腹膜炎及肿块粘连于腹壁，则不宜进行此检查。

腹腔镜检查的作用：①明确诊断，作初步分期；②取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；③取得活体组织，进行组织学诊断。

3.卵巢癌病理诊断 确诊需要组织病理学，而普通的腹水细胞学、影像学和肿瘤标志物检查结果均不能作为卵巢癌的确诊依据，目前通过腹水细胞学进行相应的免疫组化染色后，可判定肿瘤女性生殖系统或卵巢来源。可参考2020年WHO卵巢肿瘤组织学分类，该分类同时提供了ICD-O（International Classification of Diseases for Oncology）编码，斜杠线“/”后边的数字代表肿瘤的性质：0为良性肿瘤；1为不确定、交界性或生物学行为未定；2为原位癌/上皮内瘤变Ⅲ级；3为恶性肿瘤。

4. 卵巢癌的鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤的诊断需与如下疾病鉴别：①子宫内膜异位症②结核性腹膜炎；③生殖道以外的肿瘤；④转移性卵巢肿瘤；⑤慢性盆腔炎等。

5. 卵巢恶性肿瘤分期 可参考卵巢恶性肿瘤FIGO 2014年分期。

治疗的目的和原则：早期争取治愈，晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量主要的治疗方式为手术加铂类为基础的联合化疗，最好是由经过正规训练的妇科肿瘤专科医师实施卵巢癌的治疗。

1.手术治疗 手术治疗是卵巢上皮性癌的首要治疗手段。临床考虑为早期的患者，应行全面分期手术，确定手术病理分期。晚期患者，尽最大努力切除原发瘤和转移瘤，无法接受手术或者无法初次手术达到满意切除的患者，通过先期治疗后，创造手术切除的机会手术方式包括以下几种。

（1） 全面分期手术（comprehensive staging surgery）：是指临床考虑为早期的患者，实施的确定手术病理分期的手术：①腹部足够大的纵切口；②全面探查；③腹腔细胞学检查（腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液）；④大网膜切除；⑤全子宫和双侧附件切除；⑥仔细的盆腹腔探查及活检（粘连、可疑病变、盆腔侧壁、结肠侧沟、横膈等）；⑦盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术（至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平）；⑧阑尾切除术。

（2） 再分期手术（re-staging surgery）：指首次手术未明确分期，亦未用化疗而施行的全面分期手术。如术后患者已用化疗，应属于中间性（间歇性）肿瘤细胞减灭术（interval cytoreductive surgery）

（3） 肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）：尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径＜1 cm，甚至肉眼无残留灶（满意的肿瘤细胞减灭术）。手术内容包括：①手术需要一个足够大的纵切口；②腹水或腹腔冲洗液的细胞学检查，但是对于腹腔已经明确受累，细胞学检查并不改变分期，可不必再送检；③全子宫双侧附件及盆腔肿块切除，卵巢动、静脉高位结扎；④切除大网膜，沿横结肠、胃大弯及脾下缘切除大网膜，如果小网膜受累也应切除；⑤腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术（至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平）；⑥阑尾切除及肠道转移病灶处理；⑦为了达到满意的肿瘤细胞减灭术可以采取某些特殊的手术措施，包括肠切除、部分横膈或腹膜剥除、脾切除、部分肝切除、胆囊切除胃部分切除、膀胱部分切除、输尿管膀胱种植、胰尾切除、盆腔廓清术等。

（4） 中间性（间歇性）肿瘤细胞减灭术（interval cytoreductive surgery）：对于某些晚期卵巢癌病例，术前评估或术中评估或腹腔镜下评估难以达到满意的肿瘤细胞减灭，或因为其他合并症暂时无法耐受肿瘤细胞减灭术，可采用先期化疗（最多不超过3～4个），再行肿瘤细胞减灭术。目前的循证医学证据已经证明这种治疗策略至少不影响最终的治疗结果，但是由于其可以明显地提高手术质量和减少手术并发症的发生，同时降低了手术难度，也不失为一种好的治疗手段。

（5） 再次肿瘤细胞减灭术（re-cytoreductive surgery）：指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。

（6） 二次探查术（second look operation）：经过满意的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测（包括CA125等肿瘤标志物均无肿瘤复发迹象，而施行的再次腹腔镜或者开腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后制订治疗方案的依据。但是，近年的研究表明二次探查术并不能改善患者的生存时间和预后，现已很少应用。

（7） 腹腔镜技术在卵巢癌治疗中的应用：腹腔镜下的卵巢癌手术，是最受争议的手术，迄今，绝大多数妇科肿瘤学家都不主张采用腹腔镜下的手术方式治疗晚期卵巢癌。因此，腹腔镜手术一般仅适用于的早期卵巢上皮性癌。实施卵巢癌的腹腔镜手术必须符合以下情况：①肿瘤体积不宜过大，能将肿瘤完整的取出，避免肿瘤破裂；②术前充分的影像学评估（最好是PET/CT），腹腔内其他部位或脏器未发现广泛转移病灶；③术者有足够的技术以完成整个手术。卵巢癌的腹腔镜手术仅用于以下几个方面：①卵巢癌的腹腔镜探查活检术，明确卵巢癌的诊断及病情程度的评估。②早期卵巢癌腹腔镜全面分期手术。③早期卵巢癌的腹腔镜再分期手术。

（8） 早期卵巢上皮癌保留生育功能：卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。经过全面手术分期后具备以下条件方可施行：①强烈渴望生育；②手术病理分期为Ⅰ期（包括IA、IB、IC期）；③病理组织学类型为浆液性、黏液性、子宫内膜样；④有随诊条件。其中，IA期患者保留子宫和正常的一侧附件，IB期患者可选择保留子宫，切除双附件。IC期及透明细胞癌能否保留生育功能，尚存争议。但是癌肉瘤、未分化等组织学类型仍不推荐。对于任何级别的IC期患者、以及任何I期的G3患者，尽管可以非常谨慎地保留生育功能，但均建议术后辅助化疗。需要注意的是，在患者完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。

2.化疗 术后辅助化疗是大多数卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。除了经过了全面分期手术后正式为IA、IB期，G1，非透明细胞癌的患者，均需要接受术后的化疗。

卵巢上皮性癌的一线化疗方案主要包括TP（紫杉醇+顺铂）腹腔静脉联合化疗、TC（紫杉醇+卡铂）静脉化疗（三周方案/周疗）、DC（多西他赛+卡铂）静脉化疗、脂质体多柔比星+卡铂静脉化疗，TC（紫杉醇+卡铂）静脉化疗联合贝伐珠单抗等（表9-3）。二线化疗药物较多，但并没有首选的化疗方案，包括脂质体多柔比星、吉西他滨、拓扑替康等。

早期卵巢上皮癌术后接受3～6个疗程化疗，晚期卵巢上皮性癌术后需接受6～8个疗程的化疗。

（1） 卵巢癌的先期化疗：也叫新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy），是指在明确诊断卵巢癌后，选择相应的有效化疗方案，给予患者有限疗程的化疗，然后再行肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗一般2～3个疗程。

1） 新辅助化疗目的：①减少肿瘤负荷；②提高手术质量，创造满意的肿瘤细胞减灭术的机会；③改善患者预后。

2） 新辅助化疗的先决条件：①明确的病理诊断；②明确病变程度和范围。

3） 新辅助化疗的方法：①腹腔化疗；②动脉化疗；③静脉化疗。

4） 新辅助化疗的临床意义：主要是可以明显改善手术质量，提高手术彻底性。目前还没有极具有说服力的前瞻性研究报告表明先期化疗能提高卵巢癌患者的生存率，值得进一步研究。

（2） 卵巢癌的巩固化疗：目的在于加强初治效果，延缓复发，提高患者的生存率。但考虑到普通巩固化疗疗效的非限定性及毒副作用，在缺乏循证医学的证据的情况下，目前尚不作为临床的常规治疗。

3.靶向治疗 所有卵巢上皮性癌患者，均应详细询问患者有无乳腺癌病史，家族中有无恶性肿瘤病史，对于有乳腺癌/卵巢癌家族史患者，推荐进行BRCA1/2基因突变的检测对于BRCA1/2基因突变和存在HRD（同源重组缺陷，homologous recombination deficiency可考虑应用PARP抑制剂（聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂）。目前国内上市的PARP抑制剂-奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利等适用于体系/胚系BRCA突变或铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者或在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。抗血管生成的靶向药物-贝伐珠单抗（Bevacizumab），是一种重组的人源化单克隆抗体，可以选择性地与人血管内皮生长因子（VEGF）结合并阻断其生物活性可与卵巢癌化疗同时应用，并在化疗结束后继续进行维持治疗。

4. 放疗 卵巢上皮性癌的孤立的灶性残余灶或淋巴结转移可在标记后行区域放疗，可作为一种辅助治疗手段。

5. 随访与监测 病情监测卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下

（1） 临床症状、体征、全身及盆腔检查，强调每次随诊盆腔检查（三合诊）的重要性。

（2） 肿瘤标志物：CA125及其他术前升高的肿瘤标记物

（3） 影像检查：规律的腹腔脏器及盆腔脏器的超声检查，定期的胸腹盆腔的CT检查必要时MRI及PET检查。

（4） 随访间隔：①术后1年，每1～2月1次；②术后2年，每2～3个月1次；③术后3年，每3个月1次；④术后3～5年，每6个月1次；⑤术后5年以上者，每年1次。（NCCN指南：术后2年内每2～4个月1次，术后3～5年内每3～6个月1次，5年后每年1次）。