子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，表现为腺体结构（大小和形态的改变、腺体和间质比例的改变。其分类在国内外尚不统一，目前有两种主要的病理分类方法，即WHO 2014病理分类系统和EIN（endometrial intraepithelial neoplasia）分类系统。

2014年WHO对子宫内膜增生的分型进行了修订， 根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：①子宫内膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia EH）；②子宫内膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）。另一种分类即EIN分类系统，将内膜增生分为：①良性：良性子宫内膜增生（Benign or endometrial hyperplasia，BH/EH）②恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO 2014分类系统的AH；③恶性：内膜腺癌（endometrial cancer，ECa）。EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。

EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%～3%。AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。约25%～40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。约1/4～1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14～45倍。

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，表现为腺体结构（大小和形态的改变、腺体和间质比例的改变。其分类在国内外尚不统一，目前有两种主要的病理分类方法，即WHO 2014病理分类系统和EIN（endometrial intraepithelial neoplasia）分类系统。

2014年WHO对子宫内膜增生的分型进行了修订， 根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：①子宫内膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia EH）；②子宫内膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）。另一种分类即EIN分类系统，将内膜增生分为：①良性：良性子宫内膜增生（Benign or endometrial hyperplasia，BH/EH）②恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO 2014分类系统的AH；③恶性：内膜腺癌（endometrial cancer，ECa）。EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。

EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%～3%。AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。约25%～40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。约1/4～1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14～45倍。

1.异常子宫出血 育龄女性可表现为不规则阴道出血、月经周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血、月经周期规则但是经期长或经量过多。部分患者无临床症状，仅为超声检查提示子宫内膜回声不均。绝经后患者表现为绝经后阴道出血。

2. 其他症状 包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

1.异常子宫出血 育龄女性可表现为不规则阴道出血、月经周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血、月经周期规则但是经期长或经量过多。部分患者无临床症状，仅为超声检查提示子宫内膜回声不均。绝经后患者表现为绝经后阴道出血。

2. 其他症状 包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

B超和MRI对子宫内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查。

内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法和准确性极为重要。经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫，但容易漏诊。诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性和敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。

B超和MRI对子宫内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查。

内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法和准确性极为重要。经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫，但容易漏诊。诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性和敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。

1. EH的治疗 EH在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用他莫西芬药物等高风险患者，建议规律使用孕激素治疗至少3～6个月，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。

（1） 孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10～20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10～20 mg/d。月经周期第11～16日起始，每个周期用药需至少12～14日，连续用药3～6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%～98%。

（2） 孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10～20 mg/d、炔诺酮10～15 mg/d，连续用药3～6个月。

（3） 含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：有报道其内膜逆转率85%～92%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。用药期间，建议每3～6个月进行一次超声检查及子宫内膜取样评估治疗效果。

存在以下情况时可考虑手术治疗：①随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；②完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；③EH治疗12个月内膜无逆转；④持续的异常子宫出血；⑤不能定期随访或治疗依从性差的患者。

2. AH/EIN的治疗 由于AH或EIN有14%～30%的概率发展为子宫内膜癌，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，子宫全切术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。

保留生育功能治疗适用于希望保留生育能力或不能耐受手术的患者，其适应证为：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险，签署知情同意书，并在进行保守治疗之前进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。

保留生育治疗首选大剂量孕激素的药物治疗，包括：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg，q.d.～b.i.d.，口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，q.d.～b.i.d.，口服；或者 1000 mg/周，肌内注射。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）推荐LNG-IUS为内膜不典型性增生首选治疗方案。对1 001例病例观察性研究显示LNG-IUD对子宫内膜复杂增生转化率为92%，不典型性增生为90%④GnRH-a或GnRH-a联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂（肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效者），GnRH-a用法为3.5～3.75 mg/4周。每3个月进行评估，直至病理完全缓解。建议再行巩固治疗1～3个月。

治疗期间的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到病理提示内膜完全逆转；达到完全缓解后，无症状建议每6～12个月进行一次内膜活检，有异常出血或子宫内膜增厚者需要积极活检除外复发、进展；②去除风险因素：治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等，可以选择二甲双胍口服。严格控制肥胖患者的体重，纠正代谢异常综合征，也是综合治疗的重要环节；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。

EIN完全缓解后（至少一次内膜病理转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生殖治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3～6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者仍然有复发、进展的可能，建议长期随访、观察。

1. EH的治疗 EH在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用他莫西芬药物等高风险患者，建议规律使用孕激素治疗至少3～6个月，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。

（1） 孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10～20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10～20 mg/d。月经周期第11～16日起始，每个周期用药需至少12～14日，连续用药3～6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%～98%。

（2） 孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10～20 mg/d、炔诺酮10～15 mg/d，连续用药3～6个月。

（3） 含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：有报道其内膜逆转率85%～92%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。用药期间，建议每3～6个月进行一次超声检查及子宫内膜取样评估治疗效果。

存在以下情况时可考虑手术治疗：①随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；②完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；③EH治疗12个月内膜无逆转；④持续的异常子宫出血；⑤不能定期随访或治疗依从性差的患者。

2. AH/EIN的治疗 由于AH或EIN有14%～30%的概率发展为子宫内膜癌，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，子宫全切术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。

保留生育功能治疗适用于希望保留生育能力或不能耐受手术的患者，其适应证为：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险，签署知情同意书，并在进行保守治疗之前进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。

保留生育治疗首选大剂量孕激素的药物治疗，包括：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg，q.d.～b.i.d.，口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，q.d.～b.i.d.，口服；或者 1000 mg/周，肌内注射。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）推荐LNG-IUS为内膜不典型性增生首选治疗方案。对1 001例病例观察性研究显示LNG-IUD对子宫内膜复杂增生转化率为92%，不典型性增生为90%④GnRH-a或GnRH-a联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂（肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效者），GnRH-a用法为3.5～3.75 mg/4周。每3个月进行评估，直至病理完全缓解。建议再行巩固治疗1～3个月。

治疗期间的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到病理提示内膜完全逆转；达到完全缓解后，无症状建议每6～12个月进行一次内膜活检，有异常出血或子宫内膜增厚者需要积极活检除外复发、进展；②去除风险因素：治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等，可以选择二甲双胍口服。严格控制肥胖患者的体重，纠正代谢异常综合征，也是综合治疗的重要环节；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。

EIN完全缓解后（至少一次内膜病理转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生殖治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3～6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者仍然有复发、进展的可能，建议长期随访、观察。