临床监测（clinical　monitoring）是通过医疗设备对患者生命体征及生理参数进行快速、动态、反复甚至是连续的物理检测或化学检验，以数据或图像形式呈现出来，为临床医师诊断和治疗提供依据的一门技术。临床麻醉监测是通过实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉科医师做出正确判断和及时处理，来维持患者生命体征的稳定，以保证麻醉手术期间患者的生命安全。床旁监测和移动实验室可使麻醉手术期间的监测更及时准确，有利于麻醉科医师对患者进行有针对性的快速处理。

一、麻醉监测水平的分级

1.麻醉最低限度监测：包括心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测，适用于各类局部麻醉且患者意识存在。

2.麻醉基本监测：在最低限度监测基础上增加呼气末CO₂分压监测和体温监测，适用于所有麻醉患者。

3.扩展麻醉监测：是在基本监测基础上，对患者实施全面的监测，包括意识深度、血流动力、内脏灌注、凝血功能等，依据手术需要而定。

二、麻醉期间临床监测的步骤

1.正确安置并连接心电图电极、血压袖带和脉搏氧饱和度传感器。

2.设置血压自动测量时间间隔，通常每次间隔2~5分钟。全麻诱导期宜每分钟测量一次。

3.通常观察Ⅱ和Ⅴ导联心电图。有条件者推荐使用5电极，监测Ⅱ、Ⅴ、aVL导联及监测S-T段的持续变化，有助于早期发现心肌氧供耗失衡。

4.观察脉搏血氧饱和度（SpO₂）图形和数值，开启脉搏音，并设置低限报警功能。

5.麻醉科医师必须在麻醉期间全程始终在岗观察麻醉患者。

6.麻醉后转运期间应严密关注麻醉患者生命体征的变化，保持连续SpO₂的监测，参见《患者转运快捷指南》。

三、麻醉期间临床基本监测

（一）氧合状态监测

1.麻醉期间应始终认真观察患者皮肤、甲床或黏膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，并必须持续监测SpO₂。

2.吸空气时成人SpO₂正常值≥95%，90%< SpO₂<95%为去氧饱和血症，此时即应提高警惕。SpO₂<90%为低氧血症。呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。推荐使用吸入气氧浓度（FiO₂）监测。麻醉不同时期可给予不同给氧方式与吸入氧浓度，如非全身麻醉鼻导管给氧时，可选择纯氧，流量调至3~5L/min；长时间气管插管全身麻醉患者，麻醉机吸入氧浓度应调至40%~60%。

3.如果患者没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用贴膜式脉搏血氧饱和度传感器。

4.如没有贴膜式脉搏血氧饱和度传感器而无法监测SpO₂时，则须加强临床观察，并间断进行动脉血气分析。

（二）通气功能的监测

1.必须观察所有麻醉患者胸廓运动和呼吸频率，全身麻醉患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气功能是否正常。推荐对所有全身麻醉下患者使用呼气末CO₂分压监测。

2.机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量、呼吸频率，推荐监测吸入气氧浓度和呼气末CO₂分压监测，包括其波形的监测。

3.机械通气时，应常规设置气道压报警上下限。

4.建议采用声光联合报警。正压通气时，气道压不宜低于10cmH₂O（以防止通气不足或通气管路漏气）；一般患者不能高于35cmH₂O（防止压力性肺损伤）。

（三）循环功能的监测

1.须从麻醉前到离开手术室或检查室连续监测所有麻醉患者的心电图，观察心率、心律和是否存在心肌缺血（氧供耗失衡）表现。

2.可通过触诊所有麻醉患者的脉搏、听诊心音、监测脉搏血氧饱和度波形来协助判定循环容量。

3.所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔时间设置1~5分钟，或者是根据临床实际需要设定时间。

4.低血压（通常收缩压<90mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足、心功能抑制或受损、以及药物的不良反应等。

5.高血压（通常收缩压>180mmHg，舒张压>90mmHg）反映麻醉过浅、即手术伤害性刺激过强、容量超负荷、高血压病、药物的作用效果及止血带综合征等。

四、麻醉期间临床扩展监测

（一）体温监测

1.预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的手术、长时间体腔暴露手术、失血量较大手术，需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测。

2.新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施。

3.对有恶性高热家族史的患者麻醉时必须进行体温监测。

4.全身麻醉术中通常选择监测鼻咽（接近脑温）或食道温度（接近内脏温度）。

5.皮肤常用于监测外周温度，休克患者同时监测中心体温与外周肢端皮肤温度及其差值对判断休克严重程度及治疗是否有效有一定帮助。

6.正常中心体温36.8~37.2℃，除非特殊需要，手术期间的中心温度不应低于36℃。

7.易发生低体温的高危患者：ASA　Ⅲ~Ⅳ级、中心体温<36℃、计划采用硬膜外阻滞复合全身麻醉、拟行外科大手术或出血输液多的患者、有心血管并发症的患者须进行体温监测，必要时采取保温措施。

（二）尿量监测

1.尿量可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循环有关）情况。

2.长时间、复杂、失血量较多、高危和高龄患者手术须行尿量监测。

3.术中尿量应维持在（0.5~1.0）mL·kg-1·h-1以上，必要时测定尿比重。

（三）有创动脉压监测

1.通过桡动脉或足背动脉内置导管测定动脉压，能实时了解动脉血压变化，有助于了解心肌收缩力和外周血管阻力，对拟施行心脏大手术、肝肺移植及严重肾功能损害患者行肾移植手术及其它大手术和伴严重内科疾病的特殊患者，应在麻醉前行有创动脉压穿刺监测。

2.动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量。

（四）呼气末二氧化碳分压监测

1.全身麻醉患者应连续监测呼气末二氧化碳分压（P_ETCO₂），并确保报警功能正常。

2.P_ETCO₂的正常值为35~45mmHg，P_ETCO₂监测和呼气末CO₂波型可用来评价气管导管位置、气道和呼吸回路的完整性和通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能。

3.必要时应适时或定时测定动脉血二氧化碳分压（PaCO₂），比较与P_ETCO₂的差值，有助于判定死腔量和肺内分流的变化。

（五）中心静脉压监测

1.中心静脉压（CVP）可用于间接评估循环血容量及右心功能。

2.对于危重患者及心功能受损的患者、各类心血管手术和嗜铬细胞瘤手术、上腹部手术等血流动力学变化显著或失血量较大，需大量快速输血输液的患者，均推荐CVP监测。

3.CVP正常范围为4~12cmH₂O（3~9mmHg），小于4cmH₂O（3mmHg）表示循环血容量不足，大于15cmH₂O（11.25mmHg）提示容量超负荷、胸腹腔内压力增加或者是特殊体位所致的中心静脉受压迫而导致的回流不畅。

4.测定CVP应注意及时完成零点校正，CVP的动态变化比单次测定值重要，必要时可通过容量负荷试验来进行鉴别诊断。还可参见《围手术期中心静脉监测快捷指南》。

（六）失血量监测

1.一般可通过测定引流量和敷料重量来判断失血量，推荐根据术前与术中血红蛋白水平或红细胞压积水平的变化来评估失血量。

2.通过脉搏、收缩压、脉压、CVP、尿量、末梢循环、休克指数等来综合评估失血对循环的影响及容量治疗的效果。

（七）神经肌肉传导功能监测

1.神经外科或显微外科等要求绝对无体动的精细手术应监测之。

2.手术结束如无法确定肌肉松弛药肌松作用已完全消退患者，应监测之。

（八）心排血量监测

1.静息状态下心排血量（cardiac　output，CO）正常范围4~6L/min，心指数（CI）（2.5~3.5）·Lmin^-1·m^-2，每搏量（SV）60~90ml。

2.对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能受损患者手术应进行心排血量监测。此类手术推荐使用基于漂浮导管技术所进行的心排血量或持续心排血量监测，包括静脉血氧饱和度监测。

3.对于接受其他大手术或高龄>80岁患者，推荐使用无创心排血量监测或基于左心系统的微创心排血量监测。

（九）脑功能监测

1.围手术期监测脑功能状态是为了反映患者镇静麻醉深度和意识的状态，以防止患者术中知晓及避免过深麻醉。目前临床上监测脑功能状态变化须采用神经电生理仪来监测，其中应用最广的监测方法有脑电双谱指数（BIS）监测、Narcotrend指数监测、IoC（Index　of Consciousness）麻醉意识水平监测，以及听觉诱发电位（A-line）监测等系统。

2.BIS监测需用专用电极（传感器），其指数以0~100表示，BIS>60表明麻醉过浅，BIS<40表示麻醉过深，通常BIS值以维持在45~60之间为宜。Narcotrend指数分为6级和14个亚级，同时由0~100显示，临床上麻醉深度宜调节在D2~E₁级、指数在46~20之间；IoC-View监测IoC₁指数（镇静深度）以维持在40~60，IoC₂指数（镇痛程度）维持在35~50之间；Narcotrend指数和IoC指数监测其额部电极片安放位置无严格限制，可选用普通心电图电极或厂家指定电极。

3.有关脑功能监测细节可参考《术中知晓预防和脑功能监测快捷指南》内容。

（十）超声监测

1.超声成像是由特定设备呈现的超声影像。现有：M型超声心动图、二维超声心动图、脉冲波多普勒、连续多谱勒、彩色多谱勒、经食管超声心动图（TEE）。

2.术中TEE的应用：血流动力学监测（如心脏收缩功能、舒张功能、前后负荷）；即刻评价各种心血管手术的效果；术中心内排气；指导导管放置（如术中血管穿刺，尤其是经颈内外静脉、锁骨下静脉路径放置中心静脉导管，能准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房）。

3.普通超声或带有GPS导航功能的监测，可用于术前血管穿刺（如颈内静脉、锁骨下静脉路径放置中心静脉导管），也可广泛用于外周神经阻滞。参见《经食管超声心动图监测操作快捷指南》。

（十一）其他监测

1.肺动脉压监测参见《肺动脉导管应用快捷指南》。

2.凝血功能监测及其他血液生化监测等，应根据临床需要必要时采用，并可参照《凝血功能障碍患者区域阻滞麻醉与镇痛管理快捷指南》。

五、手术麻醉期间患者具体监测的要求

1.一般手术麻醉患者：需常规监测ECG、HR、SBP/DBP、MAP与SpO₂。

2.气管插管全身麻醉（包括喉罩置管通气）患者：需常规监测ECG、HR、SBP/DBP、MAP2、SpO₂、P_ETCO₂和尿量监测和体温（推荐），加用麻醉深度监测能更好地实施麻醉。

3.特殊手术麻醉患者：在气管插管全身麻醉常规监测的基础上，增加有创的桡动脉或足背动脉内测定动脉压、CVP、体温（Temp）和失血量监测；必要时行血气分析、肺动脉压和心输出量或TEE监测。

六、监测仪器的安全性检测

1.各种监测仪在使用前应常规检查仪器运行情况，仪器应通过自检，显示状态正常，方可使用到手术患者。

2.麻醉呼吸机使用前，应常规检查麻醉机活瓣，环路密闭状态和氧浓度（FiO₂），气道压力和气体流量报警等应在正常状态，吸入麻醉药挥发罐能正常调节；麻醉机使用结束后应常规保养。

3.同类监测仪和麻醉机应有替代品备用。

4.各类监测设备均应每3个月进行一次例行校正，每半年或1年由供应商提供1次厂家例行全面校验。某些监测项目还须接受政府质监部门的强制检测。

附录　临床麻醉监测快捷指南简表

监测基本要求：麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗

基本监测：氧合、通气和循环应该得到连续监测评估

氧合：观察患者皮肤和黏膜色泽、脉搏血氧饱和度

通气：肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动、呼气末二氧化碳分压

循环：持续心电图、连续无创血压和心率，其监测间隔时间1~5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊

扩展监测：可根据情况选择监测：尿量、中心静脉压、有创动脉压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量、超声监测等

附注：

（1）监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的；

（2）分娩镇痛和疼痛治疗要求基本监测HR与SpO₂，必要时增加SBP/DBP、MAP；

（3）在转运、搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断；麻醉患者从手术（监测）床搬到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅，转运过程中推荐全程使用SpO2监测；

（4）某些临床麻醉过程中，麻醉科医师可以进行扩展监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循环期间可采用血气分析替代常规通气监测；

（5）麻醉科医师应加强临床观察和判断，任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断

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