一、概述

（一）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻为特点的综合征。

（二）由于患者夜间睡眠过程中，周期性的上呼吸道部分或完全梗阻，引起反复发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。最终引起全身多系统，多器官的渐进性损害，甚至夜间猝死。

（三）由于此类患者围手术期有发生上呼吸道梗阻的潜在危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSAHS有关，均应列为麻醉的高危患者。

（四）为降低发生不良结局的可能性，提高OSAHS患者的围手术期管理质量，特制定OSAHS患者麻醉和围手术期管理的快捷指南。

二、OSAHS的诊断标准

（一）多导睡眠记录仪（PSG）诊断OSAHS

呼吸暂停：

夜间睡眠过程中，在有通气努力的情况下，呼吸气流停止（较基线水平下降≥90%），持续时间≥10秒/次。

低通气：

夜间睡眠过程中，在有通气努力的情况下，呼吸气流较基线水平下降≥30%并伴有脉搏血氧饱和度（SpO₂）下降≥4%且持续时间≥10秒；或者呼吸气流较基线水平下降≥50%并伴有SpO₂下降≥3%或微觉醒，且持续时间≥10秒。

成人OSAHS诊断：

当以上呼吸暂停和低通气每小时发作≥5次，即可以诊断为OSAHS（表20-1）。

儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（OAI）≥每小时1次或呼吸暂停-低通气指数（AHI）≥5次/h，每次持续时间≥2个呼吸周期；最低脉搏血氧饱和度<92%；儿童满足以上两者即可诊断为OSAHS（表20-2）。

表20-1　2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会OSAHS病情程度和诊断依据　［1］

注：AHI为呼吸暂停-低通气指数，即睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气次数

表20-2　2007年中华医学会耳鼻咽喉科学分会儿童OSAHS病情程度和诊断依据　［2］

注：AHI为呼吸暂停-低通气指数，即睡眠中平均每小时呼吸暂停+低通气次数

OAI为阻塞性呼吸暂停指数，即睡眠中平均每小时呼吸暂停次数

目前多以多导睡眠记录仪（PSG）的结果作为OSAHS的诊断金标准，尤其是其中的指标呼吸暂停-低通气指数（AHI）。

（二）临床诊断OSAHS

1.PSG是准确性很高的诊断方法，但是由于费时及检查的成本，因此目前还不可能对每一个患者均进行此项检查。

2.如果患者缺少术前PSG检查，可通过对患者的病史采集和体格检查，结合OSAHS的诊断参考（表20-3），或者STOP-Bang评分（表20-4）以及Berlin问卷（表20-5）做出临床诊断，并依据结果将患者分为OSAHS高危和低危。

表20-3　OSAHS的诊断参考

续表

注：OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

该表参考ASA的OSA患者围手术期管理指南2014年更新版

表20-4　STOP-Bang　评分

表20-5　Berlin　问卷

续表

续表

3.临床诊断OSAHS的主要指征概括为

（1）体重指数（BMI）增加，达到超重或肥胖。

（2）颈围大（颈围>40cm）。

（3）影响气道的头面部异常，如小颌、鼻堵塞，咽腔狭窄，张口不能明视软腭。

（4）睡眠打鼾（鼾声超过讲话声音）。

（5）被观察到睡眠中呼吸暂停。

（6）白天嗜睡，有时晨起头痛。

（7）扁桃体肥大Ⅱ度或以上。

（8）儿童腺样体肥大，甚至出现腺样体面容。

（9）儿童注意力不易集中，易激惹。

三、OSAHS患者的术前评估

（一）对OSAHS的严重性和围手术期风险的评估

1.全面的病史回顾。麻醉科医师应当与手术科医师合作，在术前对疑似OSAHS的患者进行详细的评估。

2.术前在麻醉科门诊（如已设立）向患者与家属了解病情，如打鼾、呼吸暂停事件、夜间觉醒的频率、晨起头痛和白天嗜睡等。

3.有针对性的头颅影像学检查。

4.体格检查，包括：气道、鼻咽部、颈围、扁桃体大小和舌体大小，鼻咽喉镜等直接或间接喉镜检查。

5.必要时行睡眠监测，如PSG检查。

6.根据临床印象和睡眠监测确定存在OSAHS的严重程度、致病原因，以及手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况，确定其围手术期风险，制定详细的麻醉、监测和术后镇痛方案。

（二）困难气道的评估

1.OSAHS患者围手术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅。如麻醉诱导后气管插管困难，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻；术后给予镇痛药和（或）镇静药后呼吸抑制等；均可导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至发生死亡。

2.应详细了解患者有无以下情况

（1）困难气道麻醉史。

（2）颜面畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌体位置异常等。

（3）上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小，扁桃体腺样体肥大，舌体肥大等。

（4）颌下软组织肥厚，双下颌角触摸不清。

（5）结合Mallampati分级、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。

（三）重要脏器功能的评估

1.OSAHS患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器受累的可能性与严重程度越大，围手术期的潜在危险也越大。

2.应注意对心、脑血管系统功能受累程度的评估（合并高血压、心律失常、冠心病及脑血管疾病等）。

3.对呼吸系统功能受累程度的评估（呼吸储备功能下降，右心室肥厚、肺动脉高压等）。必要时进行肺功能检查。

4.肾脏功能受损程度的评估。

5.有无糖尿病及其并发症。

6.有无继发性红细胞增多症。

7.OSAHS需要与中枢型睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、肢端肥大症等疾病鉴别。

四、OSAHS患者的术前准备

（一）术前必要的干预治疗

1.肥胖患者可减体重。

2.对于有适应证患者使用下颌前移矫治器或口腔矫治器。

3.对于重度OSAHS患者，应考虑于术前即开始行睡眠时呼吸机辅助治疗；包括：经鼻罩持续气道正压通气（CPAP），经鼻罩无创正压通气（NIPPV）或双水平正压通气（BiPAP）。通常经3个月的呼吸支持治疗能够缓解OSAHS导致的心血管功能紊乱和代谢异常。

4.重要脏器疾患的治疗。使受损器官达到较好功能状态。

（二）术前用药

1.OSAHS患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道梗阻、过度镇静等危险，故术前应慎用。

2.成人可选择静脉注射东莨菪碱0.3mg或长托宁0.5mg。

3.应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量（如咪达唑仑每次静脉注射1mg）且需密切监测SpO₂和通气状态。

（三）麻醉监测设备

术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监护仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及必要的血流动力学监测仪。

（四）医疗安全

1.高危和确诊的OSAHS患者，需做好标示。

2.相应医疗设施、设备与治疗路径应达到规范并得到落实。

3.对于手术当日才进行的术前评估，并做出临床诊断的高危OSAHS患者，麻醉科医师需与手术医师共同决定是否推迟手术进行睡眠呼吸监测分析，以及接受必要的术前治疗干预。

五、OSAHS患者的麻醉

（一）所有的OSAHS患者均应被视为存在困难气道。关于困难气道的处理请参阅困难气道管理专家意见

（二）术中管理

1.呼吸道管理

（1）气管导管到位后可靠地固定，防止手术中医疗器具挤压、扭曲或移位，需与术者及时沟通，持续监测SpO₂、PETCO₂。

（2）行OSAHS矫正术患者因麻醉药的残留作用、口咽部分泌物、创面渗出、出血和水肿等，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高。

（3）拔管时应做好通气准备。如对重新插管没有把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。

2.循环管理

（1）围手术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血，并常规监测无创血压。

（2）肥胖及预期血流动力学波动大者宜建立有创动脉压监测。

（3）全身麻醉下施行较复杂手术，应考虑行有创动脉压与中心静脉压监测。必要时可考虑行特殊血流动力学监测，如SVV等。

（4）咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响大，须保证足够的麻醉深度并处理循环波动。

（三）OSAHS患者行非OSAHS相关矫治手术的麻醉选择

1.区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉）如果能够满足手术需要，可为首选。

2.区域阻滞复合深度镇静对OSAHS患者带来的危险远高于气管内全身麻醉。

3.对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），应选择气管内插管全身麻醉。

（四）OSAHS患者行腭垂腭咽成形手术（UPPP）

1.应选择气管内插管全身麻醉。

2.气管插管方法依设备与技术条件，可选择应用：

（1）清醒镇静下经鼻气管插管：在安全性与术野暴露方面对OSAHS患者行UPPP手术优点比较突出。

（2）能够确保对患者意识消失后仍能进行有效通气时（包括置入口咽或鼻咽通气道支持）可行快速诱导气管插管。

（3）借助纤维喉镜或纤维支气管镜快速诱导经鼻插管。

（4）遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导插管。

（5）如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，尽快建立人工通气道。

（6）必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。

3.全身麻醉药物的选择

（1）术前应慎用镇静剂或麻醉性镇痛药。

（2）全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如地氟醚、七氟醚，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助短效的非去极化肌松剂。

六、OSAHS患者的术后恢复

（一）拔管指征

1.意识　清醒，定向力完全恢复，对指令有明确的反应。

2.反射　呛咳反射恢复，吞咽反射活跃。

3.呼吸　自主呼吸平稳，PETCO₂<45mmHg，呼吸空气SpO₂≥93%。

4.神经肌肉传导功能完全恢复，T4/T1> 0.9，抬头试验>5秒，Vt>8ml/kg，最大吸气峰压<-25cmH₂O。

5.循环　稳定。

6.充分清除咽喉部的分泌物和残留血，确保术野无活动性出血。

7.在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下拔管；拔管后如可能，应保持半直立体位。

（二）此类患者应常规做好再次气管内插管的准备

1.备好合适的口咽或鼻咽通气道。

2.做好面罩通气准备。

3.拔管无把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。

4.处理困难气道的应急设备。

5.必要时使用CPAP辅助呼吸。

6.建议OSAHS患者至少手术当日在ICU或PACU过夜，尤其是接受术后镇痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矫正术者。

（三）保留气管导管在PACU或ICU治疗指征

1.重度OSAHS患者。

2.轻、中度OSAHS患者，但具有明显困难气道表现。

3.接受腭咽成形术或联合正颌外科手术。

4.手术过程不顺利。

5.术后可能出血或发生气道梗阻。

6.保留气管内导管患者，可给予足够剂量的镇静镇痛药物，以缓解气管内导管的刺激，给药方案还应满足此后拔管的要求。

（四）术后镇痛镇静

目前一致认为应尽可能避免在无呼吸支持的OSAHS患者使用阿片类药物，尤其是接受上气道手术的OSAHS患者。ASA推荐使用局部麻醉来减少全身使用阿片类药物的副作用。不同级别、不用作用机制的镇痛药物的联合使用是围手术期疼痛治疗较为谨慎的方法。

1.此类患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大。

2.镇静药物与阿片类药物的联合使用会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加。

3.如有可能，应在切口周围注射长效局部麻醉药止痛。

4.非甾体抗炎药为首选。

5.外周神经阻滞镇痛或硬膜外镇痛是较理想的镇痛方法。

6.患者自控镇痛给予背景量持续输注应慎用或完全不用，如需使用应严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和SpO₂等。

（五）术后呼吸管理

1.术前曾使用CPAP或NIPPV呼吸治疗的患者，或重症OSAHS患者（即使术前没有使用CPAP或NIPPV），如果拔管后出现呼吸道梗阻或频发低氧血症，应经面罩或鼻罩给予CPAP或NIPAP。

2.重症OSAHS患者均应接受氧疗，直至吸空气时能够维持满意的SpO₂。

3.当患者完全清醒、且可满足拔出气管内导管的各项条件时，应及时拔管。拔管后密切观察有无明显不适及低氧血症（呼吸室内空气应达到SpO₂≥93%）。

（六）体位、供氧与监测

1.回病房后改为侧卧位或半坐位，尽可能避免仰卧位。

2.充分供氧，保持气道通畅。

3.术后拔管后在PACU平均应停留3小时以上。

4.如发生呼吸道梗阻或低氧血症，则应延长监测时间至最后一个不良事件发生后7小时。

5.送回病房应常规监测至少24小时，包括心电图、 SpO₂  和无创血压，直至吸空气睡眠时SpO₂持续高于90%为止。

6.应注意在术后第三天或第四天，患者可能会再现术前病态睡眠模式，出现“快速动眼”睡眠期反跳，再现呼吸抑制，须及时处理。