一、与麻醉相关的病理生理特点

（一）呼吸窘迫综合征

新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。尤其低体重新生儿由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。

（二）支气管肺发育不良

新生儿和低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒，可以导致支气管肺发育不良，形成慢性阻塞性肺疾病，可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。

（三）胎粪吸入性综合征

表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15~30秒时，常有心动过缓和发绀。

（四）持续性肺高压

低体重新生儿的肺血管反应性增强，还有可能出现低氧血症和酸中毒，这些因素都可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀，可以发生在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和B型链球菌败血症等患儿。

（五）动脉导管未闭

主动脉和肺动脉之间的动脉导管未闭合则保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。

（六）坏死性小肠结肠炎

小肠结肠黏膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症休克。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，生后缺氧、窒息导致肠黏膜因缺血缺氧发生损伤，此时如过早喂养则细菌可大量繁殖并通过损伤的肠黏膜入血，产生上述一系列病理生理变化。

（七）胃食管反流

所有新生儿都有生理性反流，而病理性反流可以导致生存困难、呼吸异常包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血。

（八）黄疸

主要是由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄低下造成。低体重新生儿黄疸血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3~4周消退，如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者因非结合胆红素透过血-脑屏障损害中枢神经系统，称为核黄疸。

（九）低血糖症

血糖低于1.1mmol/L（20mg/dl）即为低血糖，多见于母孕期患糖尿病的巨大儿，也可见于低体重新生儿，临床上表现为淡漠、低张力、颤抖、窒息和惊厥。

（十）低钙血症

血清钙浓度小于0.75~0.875mmol/L即为低钙血症，表现为易激、低张力和惊厥。

（十一）脑室内出血

与发育不成熟和贫血有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。

（十二）早产儿视网膜病

新生儿，尤其低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间（>30d）高浓度吸氧（FiO₂>40%）时易致视网膜病。麻醉过程中，在患儿呼吸系统允许的情况下可采用氧气空气的混合气体吸入。

二、麻醉前准备

（一）术前评估

1.通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围生期窒息史和后遗影响，家族史和妊娠妇女用药史也同样重要。

2.通过体检对其进行全面、系统的评估。

3.实验室检查常规有血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。

（二）禁食

术前4小时禁喂乳制品，包括母乳；术前2小时禁水。

（三）术前给药

新生儿和低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多，防止心率减慢。低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K₁10mg。

（四）术前准备

1.新生儿和低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，室温应该维持在26~30℃。术中监测体温。

2.新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血。

3.术前应尽量对患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。

三、麻醉方法和装置

麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。

（一）骶管麻醉

骶管麻醉操作简便且风险性小，有术后镇痛的作用等。

1.新生儿骶裂孔到胸部硬膜外间隙的途径，比成人更为平直，可以满足上腹部手术。

2.新生儿骶管阻滞可在全身麻醉诱导后施行，可以在气管插管或镇静不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺。

3.局部麻醉药常选用作用时间长，安全性高的利多卡因或罗哌卡因，其中利多卡因6~8mg/kg、浓度0.25%~0.5%，罗哌卡因1~2mg/ kg、浓度0.125%~0.25%。

（二）气管内插管麻醉

1.麻醉诱导

诱导前没有开放静脉通路者，可采用七氟烷吸入诱导麻醉，诱导平稳快速。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。如果有静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的药物。麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼镇痛；肌松药可选用阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等。

2.气管插管

可用直喉镜片挑起会厌暴露声门。新生儿一般选用2.5~3.5号气管导管，低体重新生儿一般选用ID　2.5~3.0号的气管导管，预计气管导管插入深度（牙龈至气管中段），新生儿9~11cm，低体重儿为7~9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音，确认气管导管在气管中，并妥善固定导管，摆放好手术体位后（尤其是侧卧位或俯卧位），应再次听诊双肺，确保气管导管在正确位置。

3.麻醉维持

可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，新生儿，尤其低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，要控制静脉及吸入用药量。另外，新生儿，尤其早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围手术期为避免病变可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO₂在85%以上，PaO₂在60~80mmHg比较合适。

4.术中通气

（1）无阻力半开放式回路：

气管内插管接改良T管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2~3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，以保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，不失为一种比较安全的麻醉装置。常作为拔除气管导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气装置。

（2）循环式带活瓣回路：

常被用作术中的通气装置。但应注意：

A.在保证管径足够大的前提下，选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。

B.一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度，严密监测呼气末二氧化碳分压，使其维持在35~40mmHg，可以避免单位时间内气道压过高引起肺损伤，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。

5.麻醉后处理

术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗，较为安全。为预防喉头水肿，可考虑在拔除气管导管前静注地塞米松0.5mg/kg。

四、麻醉期间监测

围手术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、体温、血糖和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。

五、麻醉期间输液、输血

新生儿和低体重新生儿易发生体液丧失和体液过量，术前应尽量对电解质紊乱给予纠正，术中合理补充丢失液量及生理维持量。新生儿输液要控制，术中多采用去钾维持液，控制速度在10~20ml/（kg·h）。根据HR、MAP和尿量不低于1ml/（kg·h）等情况，用输液泵调节滴速。

新生儿糖原储备少，禁食与应激状态易发生低血糖症。术中维持使用2.5%~5%葡萄糖3mg/（kg·min）。并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中进行纠正酸中毒补液时，其用量按mmol=［24-HCO₃^-实测］×体重（kg）×0.3，或mmol=BE×体重（kg）×0.3。0.3为细胞外液占体重的比例，应用时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。

输血量应根据出血量的多少给予补充，心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需乳酸林格液补充。术中失血超过血容量的10%及血细胞比容小于30%时，应及时补充全血或红细胞。

六、麻醉后并发症及其处理

（一）术后呼吸暂停

新生儿，尤其是低体重或有窒息史的新生儿，术后发生呼吸暂停的危险增加。术后呼吸暂停可持续15~20秒，伴心动过缓与氧饱和度降低，多在术后2小时发生，但也可在术后12小时发生。

术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常，肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉性镇痛药等因素，进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症的通气反应而造成通气不足。

（二）低血压

新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血压。术中心率是维持心输出量的重要因素。吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血的反应能力差。

（三）代谢并发症

1.高血糖常见于应激低体重新生儿的手术恢复期。其死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高，因此应严密监测。

2.术后低体温有很大的危险性，可间接导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暂停。在低体温下，许多药物尤其肌松药和麻醉药的作用时间将延长。