一、监测前评估

（一）适应证

1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等患者。

2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有明显体液或血液丢失患者。

3.手术本身可引起血流动力学的显著改变患者。

4.术中需施行血液稀释或控制性降压患者。

5.在难以评估尿量情况下，需置入中心静脉导管进行容量评估。

6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要者。

7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗者。

8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器患者。

9.需要反复采取血样或临时行血液透析者。

10.其他　如预计术中出现空气栓塞发生率高或需要抽吸气栓等。

（二）禁忌证

1.穿刺部位存在感染。

2.患有上腔静脉综合征，不宜行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管。

3.近期安装过起搏器的患者慎用。

4.凝血功能障碍患者为相对禁忌证。

二、监测前准备

1.签署知情同意书。

2.无菌环境准备。

3.准备标准化的穿刺包及压力监测装置。

4.复习完成中心静脉穿刺的标准操作步骤。

5.安排相应的助手协作完成中心静脉穿刺置管。

三、中心静脉穿刺、置管操作方法

（一）颈内静脉径路

可采用前路、中路和后路三种方法，分别为：①胸锁乳突肌前缘中点、颈总动脉外侧，向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处；②胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头；③乳突与锁骨中内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹—右胸锁关节方向。

患者头偏向左侧，可在右肩下垫一个薄枕，然后置头低位15°。常规消毒铺巾。如患者清醒，需先行局部浸润麻醉。定位后，使用试探针穿刺，边进针边回抽，进针1~2cm即可见回血。若进针3cm仍未见回血，则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下，轻微改变角度重新进针穿刺。成功进入静脉后应确认方向、角度和进针深度，然后拔出试探针，也可将针留在原位置。再用穿刺针沿试探针的穿刺方向刺入颈内静脉，即可见回血，回抽通畅，则从针腔内放入导丝，插入过程中应密切注意心电图变化，避免导丝过深引起心律失常。固定导丝后，退出穿刺针，压迫穿刺点，顺导丝放入扩张器，扩张皮肤和皮下组织后置入导管，成人置管深度为12~15cm。如需放置两腔以上的导管时，可使用穿刺包内配备的小尖手术刀将穿刺点处皮肤切一小口，或用穿刺针将穿刺点处皮肤挑一小口，以方便置入导管。回流血液通畅后缝合固定导管并用保护膜保护，连接中心静脉压测压管或输液器。测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。

另一简便方法是在中路穿刺处，仔细观察颈内静脉搏动，在其搏动最明显处，将穿刺针以近乎皮肤垂直的角度刺入皮肤，并边进针边持续回抽回血，见暗红色血液即为刺入颈内静脉。

（二）锁骨下静脉径路

锁骨下静脉穿刺有锁骨上和锁骨下两种穿刺法，现临床常采用锁骨下法。

1.锁骨下穿刺置管法

穿刺常取右侧锁骨下静脉，患者仰卧，头偏向左侧，肩部垫高，上肢紧贴体侧。常规消毒铺巾后，选择穿刺点在锁骨中、外1/3交界点、中点或锁骨中、内1/3交界点，锁骨下1cm处。穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉。注射器内应始终保持负压，缓慢进针，见回血通畅后，按颈内静脉所述置管步骤操作。

2.锁骨上穿刺置管法

与锁骨下穿刺法不同之处主要在于：患者取头低脚高仰卧位，使锁骨上窝显露出来。选择胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上约1.0cm为穿刺点，穿刺针与矢状面呈30°~45°，冠状面水平或呈10°~15°，针尖指向胸锁关节。其余步骤同锁骨下穿刺置管法。

四、中心静脉压力测定

（一）传感器零点设置原则

将换能器的三通打开并与大气相通，以一个大气压为零点调零。待患者摆好体位后，固定换能器位置与腋中线第四肋间水平（右心房水平）一致。

（二）影响压力读数准确性的因素

1.导管置入深度　导管位置过深，可致CVP压力值偏低；位置过浅，CVP值偏高。

2.操作管理不规范　置管后未及时接通液体或测压管有气泡存在，管道接头松动、漏液等。

3.零点定位　临床一般以右心房中部水平作为标准零点。

4.心功能、血容量和血管张力（表9-1）。

5.胸内压，机械通气，患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均可通过改变胸内压影响中心静脉压的数值。

6.测压系统的通畅度　临床上常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通畅。

五、CVP压力波形的组成及临床意义

（一）CVP压力波形的组成

CVP主要反映右心房内压的变化，CVP波形一般由正向波a、c、v和负向波x、y共5个波组成（图9-1）

图9-1　CVP波形的组成

1.a波

位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。

2.c波

位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。

3.x波

在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。

4.v波

位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。

5.y波

位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血块速排空所致。

（二）CVP压力波形变化的临床意义

1.在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失。

2.右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心脏压塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣反流时v波增大。

3.右心室顺应性下降时a、v波增大。

4.在急性心脏压塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。

六、监测CVP的临床意义

CVP监测主要用于评估回心血容量与右心射血功能，临床上应动态观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合判断（表9-1）。

表9-1　CVP与心功能的关系及处理

续表

*补液试验：取平衡盐水250ml，于5分钟~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH₂O则提示心功能不全

七、并发症

1.血管、心脏损伤，严重者可出现心脏压塞。

2.气胸、血胸或液胸。

3.出血及血肿。

4.空气栓塞。

5.血栓性静脉炎、感染。

八、穿刺相关并发症的防治

（一）穿刺相关性感染

1.置入中心静脉导管时，需采用严格无菌技术。

2.对于免疫功能低下者，酌情预防性给予抗生素。

3.应根据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯己定和磺胺嘧啶银等涂层导管。

4.穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或易污染区。成人尽可能选择上身穿刺点，以降低感染发生率。

5.使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管穿刺部位不受感染。

6.当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口进行消毒，不使用时应关闭或遮盖。

7.每日检查导管置入部位有无感染症状，当怀疑发生导管相关感染时，需拔除导管，更换穿刺点重新穿刺置管。

8.应该根据临床需求，确定导管留置时间。

（二）机械性损伤

1.导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。对于成人，导管穿刺位点应考虑选择上半身，以最大限度地降低血栓并发症形成的危险。

2.导管大小和型号的选择应基于临床需求并选择最小型号导管。

3.选择Seldinger技术（穿透法）或改良的Seldinger技术（穿入法）置管应基于临床需求和操作者的技能、经验。

4.行穿刺置管时，可采用超声成像引导进行血管定位和确定血管通畅性。

5.通过引导针置入导管后，应确定导管在静脉内，方法包括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气等，而不应仅基于血液颜色或无搏动血流判断。

6.导管置入后，需证实导管尖端的位置。

7.若扩张器或大腔导管意外置入动脉血管，对于凝血功能正常者，可以在做好局部压迫止血准备后拔出导管，并立即按压10分钟以上即可。而对凝血功能障碍者，应使扩张器或导管留在原位，并立即咨询相关科室医师，商量是否应手术或非手术移除导管。

8.应严格掌握进针方向与深度，穿刺过程中一旦出现呼吸困难、呼吸音降低等肺受压的症状，应高度警惕，立即退出导管，行影像学检查并作相应处理。

对上述损伤进行评估及适当处理后，麻醉科医师与手术医师应权衡利弊，决定是否进行择期手术。