伴随房室阻滞的心律失常

（一）概述

房室传导功能异常时，常同时伴有各种复杂的电生理现象，如房室超常传导、伪超常传导、隐匿性传导、隐匿性折返、分层阻滞、3相及4相阻滞等。这些心电现象的单独或联合出现，常使房室传导的心电图呈现多种复杂的表现，使诊断困难和复杂化。应强调的是，长程心电图的推理分析对房室传导的复杂心电图的诊断极其重要，有时是唯一的诊断方法。

（二）隐匿传导的影响

隐匿传导是指一次激动传入传导系统，但未能穿透全程(未能激动下位心肌)，未能在心电图上显现，但该次传导可使已除极过的心肌组织产生新的不应期，将对随后激动的传导和激动形成产生影响。隐匿传导对下次激动传导的影响可表现为:传导延迟，传导中断和再次隐匿传导。生理情况下发生的隐匿传导酷似房室阻滞，如隐匿性交界性期前收缩。在心房颤动、心房扑动或房性心动过速中连续的隐匿传导可引起长RR间期。病理情况下，隐匿传导可加重房室阻滞的表现，如期前收缩或逸搏激动侵入房室传导系统引起不应期重整(除极后产生新的不应期)，使下次理应正常下传的激动因重整后的生理性不应期而引起传导延迟或中断，称为干扰性房室阻滞。这种干扰同样可以发生在不应期已有病理延长的房室阻滞中，并引起阻滞程度加重的伪像。

（三）房室传导中的分层阻滞

房室结习惯分成房结区、结区和结希区。房室阻滞可以在2个或3个层次同时形成，称为房室传导中的分层阻滞。一般最多见的是两个层次的阻滞，结区易形成文氏传导，而结希区和房结区则易形成2:1传导。这种房室结两个水平上存在不同类型二度房室阻滞而引起不规则的心室律，称为交替性文氏现象或交替性文氏周期。

Kosowky在研究房性心动过速时，发现有两种不同类型的交替性文氏现象。如房室结上部(房结区)为2:1传导，结区为文氏传导，则最终以3个未下传心房激动终止文氏周期，称为A型交替性文氏传导。A型交替性文氏传导在临床上较少见，因为一般房结上部的不应期较短，不易形成2:1传导，一般仅在较快的房率时才出现。如结区为文氏传导，而下部(结希区或希氏束远端)为2:1传导，最终以1个或连续2个未下传心房激动终止文氏周期。此型称为B型交替性文氏传导。房室交界区两个水平的房室阻滞一般是该区的一种生理反应，但如在心房率＜135次/分时出现的交替性文氏传导，则认为是存在房室传导的病理性阻滞。

（四）被跨越的P波

心房激动下传到心室，其P波并非都是紧接着QRS波群之前的，有时可在前一次搏动的QRS波群之前出现，这种P波现象称为“被跨越的”P波，不加识别可能会导致诊断错误。图4-1为连续记录，示窦性心动过速，心率125次/分，QRS波群成组出现伴3:2、4:3和5:4文氏传导。每组搏动的PR间期都是逐渐延长的，但每组搏动中第1和第2个搏动的PR间期对正常房室传导而言是太短的，因此这次搏动的QRS波群肯定是从前一次P波下传的，该次P波即称为“被跨越的”P波。如此则该搏动的PR间期就特别长，达0.69s。其PR间期长于PP间期(0.48s)。这就带来一个问题，PR间期延长到什么程度，仍能表示是其下传的?对此尚无肯定的回答，一般可达0.80s，PR间期达到或超过1s的虽有报道，但是非常可疑的。

图4-1　“被跨越的”P波

（五）频率依赖性房室阻滞

频率依赖性阻滞与心率快慢相关，即与心脏传导部位所处的时相相关，所以又称为相性传导阻滞。相性传导阻滞分为3相阻滞和4相阻滞两种。在心率加快时出现的传导阻滞与动作电位3相有关，称为3相阻滞;在心率减慢时出现的传导阻滞与动作电位4相有关，称为4相阻滞。3相阻滞多为生理干扰现象，亦可称为差异性传导，但部分3相阻滞是病理性阻滞，而4相阻滞皆为病理性阻滞。心率在上述快、慢之间时为正常传导。

心脏传导从正常传导转为异常传导，此时的心率为临界心率，此时的RR间期称为临界周期。出现3相阻滞的最低心率为3相阻滞临界心率，出现4相阻滞的最高心率为4相阻滞的临界心率。有时可观察到心率虽然增快，但未立即出现阻滞，心率减慢时阻滞图形也不会立即消失，即传导正常与传导阻滞的RR间期有轻度重叠现象。临界心率在不同病例或同一病例的不同时间可以不同，这与传导组织的病变程度有关。无论是生理性或是病理的相性阻滞多为一过性的或间歇性的，随着病情的改善或加重，相性阻滞可以恢复为正常传导，也可能演变为永久性阻滞。

相性阻滞可以发生在心脏各个部位，最常见为房室传导和束支传导的相性阻滞，即房室和束支的频率依赖性阻滞。本文着重介绍频率依赖性房室阻滞即相性(3相或4相)房室阻滞。当心率增快或减慢到临界水平时，房室传导突然中断或延缓，待到心率脱离临界水平时，房室传导功能又能恢复，因此，这种传导阻滞是间歇出现，故通常将其命名为阵发性房室阻滞。

（六）单向传导阻滞

人体正常的心肌组织均有双向传导功能，尤以房室结为然，即室上性冲动从心房前向经房室结传至心室，称之前向传导;房室结下冲动可经房室结逆行传回心房，称之逆向传导。但两种传导方式存在差异，不仅传导速度、动作电位大小不尽相同，而且兴奋的方式和传导径路也可能不同，如前向传导时冲动从房室结的终嵴进入，而逆行传导则传向房间隔。逆行传导的方向朝向心房，心房除极过程便异于正常，所以P波形态和正常窦性时不同。

在病理情况下，某些心肌组织只允许激动从一个方向传导，而相反方向的激动不能通过，即所谓单向传导阻滞。它属于传导阻滞的一种特殊类型，在特定条件下，心脏任何部位都可发生单向传导阻滞，尤以房室交界区最多见。可有种种心电图表现:单向传导阻滞形成隐匿性交界性反复搏动;单向前向性三度房室阻滞伴室房传导;房室双重性逸搏心律伴交界性单向前向传导阻滞引起完全性房室脱节;单向性房室阻滞的魏登斯基易化作用等。