房室阻滞的定位

（一）概述

房室交界区和房内阻滞合称为高位房室阻滞，希氏束和束支系统的阻滞统称为低位房室阻滞。前者预后良好，一般无需永久性起搏，后者预后较恶劣，宜及早作起搏治疗，故房室阻滞的准确定位有重要的临床意义。根据临床资料和心电图特点可大致推测阻滞的部位(表4-1)，房室阻滞的准确定位有赖于希氏束电图检查。

表4-1　高位阻滞和低位阻滞临床特点比较

（二）体表心电图定位

1.QRS波群形态

房室传导系统的某个部位发生三度阻滞后，来自窦房结和心房的冲动未能下传，依据心脏频率优势法则，整个心脏传导系统的起搏点发放冲动频率，从窦房结至心室的希浦氏纤维依次减少，此时往往由阻滞下紧邻的起搏点控制心室。若阻滞位于房室结，控制心室的起搏点在希氏束内;希氏束阻滞时，束支系统近端(即邻近希氏束分叉点)的起搏点成为心室的主要节律点;双束支阻滞所致者，则由束支系统远端的起搏点发放冲动控制心室。如果起搏点在交界区或希氏束，冲动沿正常途径下传，心室激动顺序不变，QRS波群形态和时间正常。如果起搏点在左右束支，则分别呈右束支或左束支阻滞图形，QRS波群宽大。起搏点位置越低，QRS波群畸形越显著。因此，可根据QRS波群形态判断阻滞的部位。希氏束分叉点以下心室内的起搏点，如果与左、右束支恰好距离相同，冲动同时到达两束支，结果也可形成正常的QRS波群图形，无法与交界区和希氏束内起搏点相鉴别，但这种情况毕竟是极为罕见的。

2.心室率

交界区、希氏束以及心室内的起搏点的频率，分别大约为50～59次/分、40～49次/分、30～39次/分。这就可根据心室率推测低位起搏点的位置，从而估计阻滞部位，不过，这些起搏点发放冲动的频率范围，彼此间有很大重叠，且因人而异，在临床应用中应予注意。

（三）房室阻滞的希氏束电图定位

近代的临床电生理研究业已证明，目前所称的房室阻滞，可发生在房室结、希氏束及束支或分支各个部位，其中房室结和希氏束是最常发生传导阻滞的部位，可以是单一部位的，亦可是多层次的联合阻滞。病人的预后主要和阻滞部位有关。准确地判断房室阻滞发生的部位需要借助于希氏束电图记录。

按阻滞部位分成4种类型，其诊断标准如下:

1.心房内阻滞(PA阻滞)

　①一度房内阻滞:仅有PA间期延长;②二度Ⅰ型房内阻滞:PA间期逐渐延长，直至不能下传。

2.房室结内阻滞(AH阻滞)

①一度房室结内阻滞:A-H间期延长;②二度传导阻滞:Ⅰ型(文氏型):A-H间期进行性延长，直至A波后无H波和V波;Ⅱ型:A-H间期固定，直至突然心搏脱落，A波后无H波和V波;③三度传导阻滞:A波有固定的频率，其后无H波;V波亦有固定频率，其前有H波;A波和HV波群完全无关，且A波频率高于H波。

3.希氏束内阻滞

　①一度传导阻滞:a.希氏束间期增宽达到或超过30ms;b.H波分裂为H和H'波;②二度传导阻滞:Ⅰ型为H波分裂，H-H'间期进行性延长，直至H波后无H'波和V波。Ⅱ型为H波分裂，HH'间期固定，直至H波后突然无H'波和V波。2:1阻滞体表心电图不易鉴别为Ⅰ型或Ⅱ型，但根据希氏束电图，其阻滞部位不难确定;③三度传导阻滞:每个A波后有H波，每个V波前亦有H'波，成对的A-H波群与H'V波群各有固定的频率，相互间完全无关。

4.希氏束远端阻滞(HV阻滞)

　①一度传导阻滞:HV间期延长;②二度传导阻滞:Ⅰ型为HV间期进行性延长，直至H波后无V波。Ⅱ型为HV间期固定，心搏脱落于H波和V波之间。③三度传导阻滞:A波之后均有H波，AH间期正常，V波之前无H波，AH波群和V波各有固定的频率。