房室阻滞的分类

（一）定义

房室阻滞是指因房室连接组织不应期延长而引起的房室传导异常延缓或中断。在心电图上表现为PR间期延长，或P波之后不继有QRS波群。房室阻滞可发生在房室连接组织的任何部位，由于药物中毒或迷走神经张力亢进所引起的阻滞，多数位于房室结的上部，由于器质性病变引起的则常在房室束分叉部位之下。阻滞的部位愈高，异位起搏点也愈高，心室率也愈快，预后较好;反之，阻滞发生在房室束分叉以下，往往引起缓慢的室性逸搏心律，特别是当二度向三度房室阻滞的转变过程中，异位起搏点不能及时发出激动，易导致阿斯综合征或猝死。

房室阻滞大部分是暂时性、间歇性的，少数是永久性的。根据阻滞的程度不同，分为一度、二度、高度、三度。一、二度房室阻滞称为不完全性房室阻滞，三度房室阻滞称为完全性房室阻滞。其中一度房室阻滞有三个亚型，二度房室阻滞有两个亚型，高度房室阻滞往往是完全性房室阻滞的前奏。

（二）机制

房室阻滞的程度取决于房室传导系统不应期延长的程度，可以是单纯相对不应期或有效不应期延长，也可两者同时延长。一度房室阻滞是相对不应期延长，但P波均能下传心室;二度Ⅰ型房室阻滞相对不应期和有效不应期均有延长;二度Ⅱ型房室阻滞主要是有效不应期的延长;三度房室阻滞是由于有效不应期占据了整个心动周期，使P波完全不能下传心室。

（三）分类

1.一度房室阻滞

　电生理学的研究资料证明，体表心电图上的一度房室阻滞，实际上是反映了从心房到心室不同部位的传导延迟，习惯上分为房内阻滞，房室结内、希氏束及束支的传导延迟，可以是单一部位的亦可是多部位的联合阻滞。

心电图改变:符合下列条件之一者，即可诊断为一度房室阻滞:

(1)PR间期延长，成人超过0.21s，儿童随年龄与心率变化。

(2)PR间期超过相应心率的最高值。

(3)心率大致相同的情况下，PR间期动态变化超过0.04s以上。

一度房室阻滞可分为三个亚型:一度Ⅰ型房室阻滞心电图表现为周而复始地出现PR间期逐渐延长，但不出现房室传导的脱落现象;一度Ⅱ型房室阻滞是最常见的类型，心电图表现为PR间期固定地延长;一度Ⅲ型房室阻滞的心电图PR间期不固定地延长。在临床上，一度Ⅰ型和一度Ⅲ型房室阻滞非常少见。

2.二度房室阻滞

由于房室交界区的有效不应期和相对不应期不等程度的延长所致。可分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型两个类型，二度Ⅰ型心电图表现:在心房激动下传心室时，PR间期依次逐渐延长，直到一个P波被阻滞，出现QRS波群群脱落，称为一个文氏周期。此周期周而复始反复出现。

(1)二度Ⅰ型心电图表现:

呈文氏周期传导特性。

1)PR间期进行性延长，但延长的增量却逐渐缩短，最大的增量出现在停搏之后的第2个心搏。

2)QRS波群群脱落之前RR间期逐渐缩短，表现为心室率逐渐增快。

3)QRS波群群脱落之前RR间期最短，最长RR间期小于最短的RR间期的2倍。

4)漏搏后的RR间期长于漏搏前的最后一个RR间期。

5)有时可见到不典型的文氏现象:①心室漏搏前PR意外的延长;②漏搏后的第一个PR不缩短，反而延长;③文氏周期的最后一次下传搏动产生房性反复搏动;④窦性心律不齐使文氏现象的PR间期与RR间期不典型。

(2)二度Ⅱ型心电图表现:

1)PR固定(正常或延长)而无进行性延长，心室漏搏突然发生。

2)RR间期:较规则，脱落产生的长间歇恰为RR间期的两倍。

3)房室传导比:可固定或有变化，如不固定多为3:2或4:3传导。

4)二度房室阻滞可伴交界性或室性逸搏心律，形成不完全性房室分离。

一般来说，二度Ⅰ型房室阻滞较Ⅱ型常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束近端，预后较好。二度Ⅱ型房室阻滞的病变多位于房室束远端，常为双侧束支阻滞所引起，预后较差，常易转变成高度或完全性房室阻滞。

3.高度房室阻滞

　目前尚无一个统一明确的标准，一般认为大于3:1传导的二度房室阻滞即可诊断为高度房室阻滞。另外，在三度房室阻滞时，偶有心室夺获，如果出现魏登斯基现象，也应视为高度房室阻滞，连续两个以上的窦性P波后面不继有QRS波群者，则应诊断为高度房室阻滞。

心电图表现:

(1)大部分P波不能下传，P:QRS多为4:1、6:1、8:1(偶数)等，而呈3:1、5:1、7:1(奇数)者较少见。

(2)有时在整条心电图上仅见到1、2个窦性P波引起的QRS波群(心室夺获)，余者皆为交界性逸搏心律，即逸搏数多于下传搏动数。

(3)当窦性P波下传时，PR可以正常或明显延长，但常恒定，除非伴有隐匿性传导或超常期房室传导。

(4)PP间期一般是规则的，但亦可因窦性心律不齐、窦房阻滞或室性时相性窦性心律不齐而不规则。

(5)QRS形态取决于其起源部位。由窦性P波下传者形态正常，除非伴有束支阻滞;交界性逸搏QRS形态与窦性者相似，除非伴有室内差异性传导;室性逸搏的QRS形态宽大畸形。

4.三度房室阻滞

三度房室阻滞又称完全性房室阻滞，由于有效不应期占据了整个心脏激动周期，使全部心房激动都落在有效不应期内，房室传导完全被阻滞所致。此时，阻滞部位以下的异位节奏点将被迫发出逸搏性激动来控制心室，这个逸搏节奏点可能发自房室结或者是心室内，而心房仍在窦房结控制之下，这样就形成完全性房室分离或房室脱节。

心电图表现:

(1)心房与心室各按自己的规律独立地激动，心房率比心室率快。心电图上表现为PP间期相等，RR间期相等，二者无固定关系，RR间期大于PP间期，PR间期不固定。

(2)辅助性起搏点位于房室束支分叉上时，属于交界性逸搏性心律，其引起的QRS波群形态和正常相似，频率在40～60次/分之间;如果辅助起搏点位于房室束支分叉以下时，则属于室性逸搏性心律，其产生的QRS波群形态宽而畸形，频率在30～40次/分之间。心房颤动时，如果出现心室律慢而绝对规则，为心房颤动合并三度房室阻滞。辅助起搏点的位置越低，心室率越慢且越不稳定，QRS波群越宽，QRS波群畸形越显著，越容易发生心脏停搏。因此，对于QRS波群明显增宽，频率在40次/分以下的高度或完全性房室阻滞，需应用人工心脏起搏器治疗，因为此种患者常为双侧束支阻滞，容易发生阿斯综合征。