心室肥大

（一）定义

当心室负荷过重时，造成心室肌向心性肥厚，继之形成离心性扩张，这种肥厚与扩张形成了心室肥厚。

（二）分型

1.右心室肥厚

2.左心室肥厚

3.双侧心室肥厚

（三）心室肥厚的心电图表现和诊断标准

1.心室肥厚的一般心电图表现

(1)R波异常增高是诊断心室肥厚的重要条件，因为心室肌增厚必然产生高的R波。一侧心室区R波增高意味着对侧心室区S波加深，所以正向或负向QRS波电压增大均为心室肥厚的主要标准(图3-4)。

图3-4　左室肥厚时电压增大的示意图

(2)平均心电轴总是偏向最肥厚的心室侧，假如左室肥厚，电轴可能左偏(相应的，右室肥厚，电轴会右偏)。

(3)肥厚心室区的特殊的ST-T改变:ST段下斜型压低，T波呈前肢缓、后肢陡的曲棍样改变-劳损样ST-T改变(图3-5)。

图3-5　左室肥厚时劳损样ST-T改变

(4)左心房肥大。二尖瓣于整个舒张期处于开放状态，左室舒张末压增高必然导致左心房压力增高。在排除二尖瓣病变的条件下，左房肥大是左室增大和功能衰竭的可靠的病理改变。

(5)室壁类本位曲折时间延迟。心室肌越肥厚，所用的室壁激动时间就越长。当心室肌异常增厚，R波从起始上升至顶峰的时间就超过正常。正常的室壁类本位曲折时间不超过0.05s。

2.左心室肥厚

左心室肥厚时，左心房也变得肥厚以代偿左心室的顺应性下降，因而左心房肥大是左心室肥厚的早期心电图表现。

最具权威性的Romhit-Estes记分系统是根据尸解室壁厚度对照，有机地结合以上5个心电图表现，用记分的方法作为左室肥厚诊断标准。在此记分系统中“电压增高”是指心前导联电压增高≥0.3mV，肢体导联电压增高≥0.2mV。

Romhit-Estes记分系统诊断左室肥厚的标准

(1)电压达到以下任何一项:肢体导联R或S波达0.2mV;S_V1、S_V2达0.3mV;R_V5、R_V6达0.3mV，计3分。

(2)劳损型ST-T改变，计2分。

(3)左房肥大，计2分。

(4)电轴左偏超过－30°，计2分。

(5)QRS时限超过0.09s不超过0.12s，计1分。

(6)V₁、V₂R波类本位曲折时间超过0.05s。

计分达5分诊断左室肥厚，达4分提示左室肥厚。

图3-6为左室肥厚的心电图，满足左室肥厚的多项标准，但传统上一般采用电压诊断标准:

图3-6　左室肥厚的心电图

满足Romhit-Estes记分标准中的电压、电轴、劳损型ST-T改变、左房肥大，类本位曲折的延迟等条件

(1)QRS波群电压的改变:

1)标准肢体导联，R_Ⅰ＞1.5mV，R_Ⅰ+S_Ⅲ＞2.5mV。

2)胸壁导联R_V5+S_V1＞3.5mV(女)，＞4.0mV(男)R_V5+S_V1＞4.0mV。

3)单极肢体导联，额面QRS朝左上方时R_aVL＞0.7mV，额面QRS朝下时R_aVF＞2.0mV。

(2)心电轴改变:在+0°～－30°属电轴左偏，电轴左偏对左心室肥厚诊断只有参考价值。

(3)QRS时间延长:可延长＞0.09s，但不超过0.11s对左心室肥厚诊断只有参考价值。

(4)ST段和T波改变:在各个以R波为主的导联ST段下降≥0.05mV，T波倒置，属不正常。电压增高加以ST-T改变诊断左心室肥厚最为准确。

3.右心室肥厚的心电图诊断

右室肥厚的心电图诊断价值大于左室肥厚，Chou和Helm的诊断标准非常有用。

(1)A型右室肥厚。V₁呈单纯R波型如字母A。电轴显著右偏(图3-7、8)，为最重的一型右室肥厚。说明右室压力很高，至少达2/3体循环压力。肺动脉平均压85mmHg或更高。临床常见于严重肺动脉高压或严重的先天性左向右分流的房间隔缺损。

图3-7　A型右室肥厚的解剖和心电图改变

在肺动脉狭窄和严重肺动脉高压的患者，右室压力明显增高。右室除极力量会大于左室。如果肺动脉高压是右室肥厚的原因，肺动脉的压力至少应是体循环压力的2/3

图3-8　典型A型右室肥厚心电图改变

严重的肺动脉高压和右心室高压

(2)B型右室肥厚。较A型轻的一型右室肥厚，V₁呈高R波后继S波，R波至少与S波振幅相等。终末S波是区别A、B两型右室肥厚的标志。额面电轴右偏(图3-9、10)，B型右室肥厚有轻度肺动脉高压和右室压力增高。

图3-9　B型右室肥厚的心电图改变

为轻度的右室肥厚，典型病例为二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。除极开始右室占优势，但终末左室除极力量超过右室

图3-10　B型右室肥厚心电图

临床常有轻度肺动脉高压和右室压力增高

(3)C型右室肥厚。是慢性阻塞性肺疾患的典型心电图改变。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联以S波为主，额面电轴+90°～+180°，电轴极度右偏，通常为假性电轴左偏(图3-11)。心前导联V₁～V₆呈rS，此型为慢性阻塞型肺疾病伴显著肺气肿的典型心电图改变(图3-12)。

传统上采用的心电图诊断标准如下:

(1)QRS波群的电压改变:胸壁电压改变最为突出，R_V1往往增高1.0mV以上，S_V1较正常减小或根本消失，R/S在V₁导联上大于1，S_V5较正常深，甚至V₅的R/S＜1，R_V1+S_V5＞1.2mV。右心室肥厚时V₁QRS基本上向上，但有时可呈现Rs、rsR'、qR等形状。部分病人的肢体导联R_aVR可较正常增高至≥0.5mV，aVR导联中的R/Q＞1。

(2)心电轴右偏可达+110°，对诊断右心室肥厚有较大意义。

(3)V₁的室壁激动时间可超过0.03s，其辅助意义比V₅的室壁激动时间延长对诊断意义较大。

(4)ST段及T波改变;V₁、V₂的ST压低，TV₁倒置，有参考价值，有时ST-T改变在Ⅱ、Ⅲ、aVF中亦常可见到。

4.双侧心室肥厚的诊断标准

(1)只出现一侧肥厚心电图改变。

(2)近似正常心电图。

(3)出现两侧心室肥厚的心电图特征。

图3-11　典型的C型右室肥厚心电图改变

额面电轴严重右偏，为+240°，也称为肢体导联S_ⅠS_ⅡS_Ⅲ综合征，又可称为假性电轴左偏。整个心前导联几乎都呈rS型

图3-12　典型的C型右室肥厚心电图改变

此例病人为严重阻塞性肺疾病，为假性电轴左偏。V₁～V₆均为深S波