英文名称 ：functional defecation disorders

2006年功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGID）的罗马Ⅲ标准中，提出了功能性排便障碍（functional defecation disorders，FDD）的概念，取代了罗马Ⅱ标准中的盆底肌协调障碍（pelvic floor dyssynergia，PFD），并将其归入功能性肛门直肠病中。

功能性排便障碍是指试图排便时盆底肌矛盾收缩或不能充分松弛，或排便推进力不足，从而导致大便排出困难。功能性排便障碍分为排便不协调和排便推进力不足两个亚型。主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时直肠肛门堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。

功能性排便障碍的病因目前尚不清楚。可能与家族史、不良排便习惯、盆底相关手术、女性妊娠或生育、精神心理因素等因素有关。功能性排便障碍也可能是获得性的，如在儿童期避免大而硬粪便排出时产生的不适或肛裂、痔疮发作时产生的疼痛感，而逐渐出现排便时肛门括约肌的不适当收缩。

功能性排便障碍是临床常见的功能性便秘的其中一种类型，因其诊断需要依据球囊逼出实验及肛门直肠测压等相关检查，目前在普通人群中的发病率尚不清楚。在不同的三级转诊中心，慢性便秘患者中功能性排便障碍所占比例差异较大，为20%～81%。有研究表明，女性不协调性排便的患病率比男性高，但年轻人、老年人的患病率无明显差异。

正常的排便生理包括产生便意和排便动作两个过程，当便意传至大脑皮质，若环境允许排便，则耻骨直肠肌、肛门内括约肌及肛门外括约肌松弛，两侧肛提肌收缩，盆底下降，腹肌和膈肌协调收缩，腹压增高，促使粪便排出。

功能性排便障碍患者在排便过程中可能存在以下功能障碍：①腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动。②直肠推进力不足。③直肠感觉功能下降，不能有效地感知及传导肛门直肠抑制反射，使粪便在直肠存留不能正常排出；直肠顺应性增高和感觉阈值增高可导致排便紧迫感缺失，致粪便阻塞。

（一）球囊逼出试验

球囊逼出试验在直肠内放置球囊，充水或充气50ml并令受试者坐于可移动的排便器上（正常排便姿势），尽快排出球囊，正常人可在60秒内排出球囊，可反映直肠的排出功能。球囊逼出试验简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛选试验，对阳性的患者需要做进一步的检查，但它不能明确排便障碍的机制。一项前瞻性研究表明，它的敏感性和特异性分别为88%和89%。

（二）直肠肛管测压

肛门直肠测压是通过测压方法，评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉障碍，是诊断功能性排便障碍的重要客观指标。常用多导测压管插入肛门，分别测定肛门括约肌静息压、肛门外括约肌收缩压和用力排便时松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感知功能和直肠壁顺应性等。

根据肛管直肠压力测定图形，功能性排便障碍分为3种类型：Ⅰ型，直肠内压力增高（≥45mmHg），同时伴有肛门括约肌收缩，肛管内压力升高；Ⅱ型，直肠推进力不足（直肠内压力< 45mmHg），同时伴有肛门括约肌松弛不充分或肛门括约肌收缩；Ⅲ型，直肠内压力增高（≥45mmHg），同时伴有肛门括约肌不松弛或松弛不充分（< 20%）。

（三）排粪造影

排粪造影将模拟的粪便（一定剂量的钡糊）灌入直肠内，在X线下动态观察排便过程中直肠和肛门的变化，测量静坐、提肛、强忍和立排各时相肛门直肠角、肛上距、乙耻距等参数，了解患者有无伴随的解剖学异常，如直肠黏膜脱垂、内套叠、直肠前突、肠疝、盆底下降综合征等。排粪造影是诊断功能性排便障碍的重要方法，对其治疗也有一定的指导作用，特别是对于难治型排便障碍，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据。其局限性在于：患者心理紧张因素或排便环境的改变易造成诊断误差，同时由于射线的摄入、没有标准化的检查方法、不同观察者之间的差异等因素而限制了其临床应用。磁共振排粪造影具有能同时对比观察盆腔软组织结构、多平面成像、分辨率高、无辐射等优点。

（四）结肠传输实验

随标准餐顿服不透X线的标志物（如直径1mm、长10mm的标志物20个），简易法于48小时时拍摄腹部X线一张，若48小时大部分标志物在乙状结肠以上，可在72小时时再摄片一张。根据标准物的分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。功能性排便障碍常和慢传输型便秘合并存在，因此该方法是鉴别是否存在慢传输型便秘不可或缺的检查，对鉴别诊断及指导临床治疗有重要意义。

（五）肛管或盆底肌电图

可从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态学变化，可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小密度等情况。通过对肛门括约肌的检测，可以了解肛门括约肌的功能，判断是否存在肛门痉挛，还可用于分辨排便障碍属于肌源性或神经源性。

（一）一般治疗

调整生活方式，合理膳食，多饮水，适量运动，建立良好的排便习惯，这些是功能性便秘患者的基础治疗。结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界干扰，建立良好的排便习惯对于功能性排便障碍患者可能尤为重要。

（二）生物反馈治疗

生物反馈治疗是功能性排便障碍患者的首选疗法，对于有条件开展生物反馈治疗的中心应首先推荐开展生物反馈治疗。它治疗的主要目的是在排便过程中利用视觉、语言、听觉反馈，松弛盆底肌肉及肛管括约肌，改善肛管直肠协调性，改善直肠的感知觉功能。目前所用生物反馈治疗技术包括肌电图介导的生物反馈方式、压力测定介导的生物反馈方式及以指导患者控制肌肉活动的其他方法。其方式主要是通过插入肛管压力、电感受器或肛周电极，进行肛门直肠压力及直肠肌电和盆底肌电描记分析，指导患者根据电脑屏幕上描记的肛门直肠压力或直肠、盆底肌电波形进行训练，使排便时盆底各组肌群协调运动，刺激和建立正常的排便反射，从而纠正排便障碍。

生物反馈是无创性且耗时的治疗方法，有研究表明它对于功能性排便障碍患者有效率为73%～76%。其疗效依赖于患者的积极配合以及操作者良好训练。

（三）药物治疗

对于没有条件开展生物反馈治疗的中心，泻剂可以作为治疗的一种选择。选用泻剂时应考虑循证医学证据、药物安全性、药物依赖性等因素，避免滥用泻药及长期使用刺激性泻剂。

（四）手术治疗

对于内科保守治疗无效，且经相关影像学检查确定功能性排便障碍患者合并解剖结构异常时可考虑手术治疗，但需严格掌握手术适应证，考虑手术存在一定的复发率及手术并发症发生率。手术治疗主要针对直肠内脱垂和直肠前突，常见手术方式有吻合器痔环切术、经腹直肠悬吊术、经肛吻合器直肠切除术、经肛腔镜切割吻合器直肠前突加黏膜固定术、传统经直肠或阴道直肠前突修补术等。