英文名称 ：fecal incontinence

大便失禁（fecal incontinence，FI）是指反复发生不由自主的排出粪质或不能控制的排出粪便，症状持续至少3个月。但单纯的不能控制排气不应诊断为大便失禁。

大便失禁的确切病因不明，可能与以下因素有关：

1.肛门括约肌薄弱

（1） 创伤性：产伤、外科手术如痔疮切除、内括约肌切开术。

（2） 非创伤性：硬皮病、原因不明的内括约肌变性。

2.神经病变

外周性如会阴神经或全身性如糖尿病。

3.盆底功能障碍

直肠脱垂、会阴下降综合征。

4.炎症

放射性直肠炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎。

5.中枢神经系统病变

痴呆、卒中、脑瘤、多发性硬化症、脊髓损伤。

6.腹泻

肠易激综合征、胆囊切除术后。

7.其他

粪便潴留溢出、行为异常、肥胖等。

大便失禁是一种常见疾病，发病率随大便失禁定义、研究人群及年龄不同而变化，近期的文献显示大便失禁发病率在4.4%~18.4%之间，美国的流行病学调查显示8.9%女性和7.7%男性患有大便失禁。英国的社区调查显示，40岁以上成年人中1.4%有明显的大便失禁，0.7%伴有影响生活质量的肠道症状。该病可发生于任何年龄，且随年龄增加发病率也增加。一项对年龄超过40岁女性大便失禁患者调查发现其发病率可高达45%，老年人大便失禁总的患病率约为10%，家庭监护的老年人大便失禁患病率可升至25%。男女发病率基本相似。

年龄、行动不便和一般健康状况是大便失禁发生的危险因素，其他危险因素还有腹泻和排便急迫感。而最近的研究显示，吸烟、低膳食纤维饮食、BMI指数以及药物副作用，也成为需要改善的大便失禁的潜在危险因素。在老年人中，认知障碍、行动不便、腹泻和粪便潴留均是大便失禁的高危因素。

大便失禁的主要发病机制包括盆底屏障破坏、直肠肛门感觉和直肠顺应性异常、结直肠运动失调等。同时，排便动作和粪便形状也有可能与大便失禁有关。

肛门括约肌薄弱是大便失禁患者最常见的检查发现，主要特点为肛门静息压降低或肛门内括约肌自发性松弛。内括约肌薄弱可为特发性或继发于硬皮病，有研究发现大便失禁的患者存在肌电分离的现象，肛门内括约肌对于去甲肾上腺素的敏感性降低，α-肾上腺素能受体发生改变。而肛门外括约肌薄弱可能与括约肌损伤、神经病变、肌病或脊髓神经传入降低有关。此外，有研究表明，耻骨直肠肌向内牵拉力的减弱比缩窄压对大便失禁患者的症状影响更明显，并且在经过生物反馈治疗后可以部分或完全恢复。肛提肌通过阀瓣作用来保存固体粪便，当腹压增加时，会阴下降的患者肛直角加大从而损害阀瓣作用。

直肠肛门感觉和直肠顺应性在维持节制排便中有重要作用。在大便失禁患者中，节制排便不仅仅与括约肌压力有关。直肠感觉减退可能使外括约肌收缩之前出现粪便外漏。直肠顺应性增加和直肠感觉减退使排便急迫感减弱，导致粪便潴留，而粪便潴留会降低直肠感觉，可能与直肠张力和肠壁弹性改变有关，也可能是通过影响传入神经通路。

有研究表明，儿童功能性大便失禁主要由于结直肠运动失调导致大便潴留、直肠扩张及反射性肛门松弛引起。功能性腹泻也可导致大便失禁，其发生机制尚不明确，可能与结肠蠕动增加致大量半液体或液状内容物到达直肠，超过直肠吸收能力有关。

部分功能性大便失禁的成人患者伴有精神紧张、心理压力增加、社会活动能力减低。精神因素可能引起肛门直肠及盆底肌肉之间协调性减弱，导致无法节制排便。精神因素能影响结直肠运动，部分患者精神紧张时，肠蠕动增强引起排便异常。大脑长时间抑制排便，可使直肠对粪便刺激的敏感性降低，容易产生便秘及大便失禁。但精神因素与大便失禁的因果关系，仍需进一步研究。

功能性大便失禁是直肠肛管的动力性疾病，因此动力学检查及排粪造影可提供重要诊断信息。此外内镜、超声、磁共振等检查有助于排除器质性疾病，为诊断和治疗提供帮助。

（一）内镜检查

对伴有腹泻或近期有排便习惯改变的患者应行结肠镜检查，排除结肠器质性疾病。

（二）肛门直肠测压

肛门直肠测压方法是将带球囊的测压导管放置在直肠，水灌注传感器或固态压力传感器放置在肛管。测压指标包括肛管静息压、肛门外括约肌收缩幅度和持续时间、是否存在内括约肌抑制反射、直肠扩张的阈值、试图排便时是否伴有盆底肌的矛盾收缩。肛门直肠测压发现大便失禁患者肛管静息压降低，缩窄压降低。最新被运用的高分辨率肛门直肠测压可以帮助临床医师提高大便失禁诊断率。

（三）肛管超声内镜检查

肛管超声内镜检查可检测出括约肌变薄和缺损等解剖学异常，成为检查大便失禁患者肛门括约肌异常常用的无创性检查方法之一。对常规治疗无效的大便失禁患者应行该项检查。

（四）动态直肠排粪造影

钡剂X线排粪造影可观察肛门直肠解剖和盆底运动情况，对筛选大便失禁患者有帮助，特别是对手术前的患者，能发现直肠脱垂、直肠前突、直肠内套叠和过度会阴下降等异常。

（五）盆底磁共振成像

盆底磁共振成像是唯一能实时显示括约肌结构和整体盆底运动，且无放射暴露的影像学检查，较X线排粪造影能得到更多的信息。但盆底磁共振成像提供的这些解剖学信息是否会改变患者的治疗方式及预后目前仍不明确。

（六）神经生理检查

神经生理检查能显示肛门外括约肌和盆底肌群神经支配异常的特点。这些检查包括会阴神经终端运动潜伏期、同心针或体表肌电图活动。神经电生理检查的临床作用尚不清楚，有可能成为有帮助的客观检查。

（一）调整排便习惯

恢复正常的排便习惯常常是有效治疗大便失禁的关键。腹泻患者可给予适当剂量洛哌丁胺，该药可轻度增加括约肌张力，减轻大便失禁。而对于便秘和腹泻交替的患者，如何使洛哌丁胺的剂量调整到便秘和腹泻处于平衡状态，则因患者病情而异。大便失禁患者在参与社交活动前服用该药，可提高其自信心。一项三环类抗抑郁药阿米替林治疗大便失禁的开放性研究显示，89%患者症状明显改善，72%的患者排便恢复正常。

（二）生物反馈治疗

生物反馈疗法是基于行为疗法发展起来的身心治疗技术，即利用仪器描记人体内意识不到的与生理、心理相关的某些生物信息（如肌活动、心率、血压等），将其转换成可见的声、光等反馈信号，从而使患者能够有意识地控制自身心理生理活动，从而达到调节身体功能的作用。生物反馈疗法主要有两种形式：肌电图介导的生物反馈和压力介导的生物反馈。治疗目的是协调盆底肌和腹部肌的矛盾运动，促进排便。有认知能力的患者可以通过训练师和放置在下腹部的肌电图电极的帮助来恢复盆底肌和腹部肌的协调运动。尽管生物反馈治疗被包括美国消化病协会在内的一些官方机构所推荐，但最近的一项循证医学研究表明，其相对于传统治疗的优势仍缺乏有力的证据。与之相反的是，近期一项长达5年的研究表明生物反馈治疗大便失禁中大便成形的一类患者，症状可得到完全缓解或75%的缓解。

（三）外科治疗

外科治疗目的是纠正肛管括约肌的缺陷，对症状严重或有括约肌缺陷的患者可考虑选择外科治疗。但括约肌修复手术治疗的远期治疗效果并不令人满意。在认识到直肠脱垂可能与大便失禁相关以后，直肠固定术对于直肠脱垂的患者来讲可能是一个重要的外科手术方案选择。括约肌置换术运用于症状严重并客观存在括约肌缺损的患者从而避免结肠造口术。最新的研究比较了人造直肠括约肌和新型磁性肛管括约肌，短期效果基本相当，但后者的有创性小于前者，目前仍需要随机对照试验来进一步证实。

（四）微创治疗

直肠肛管注射一些物质可改善肛管内括约肌功能，促进排便。这些注射的物质包括生物硅胶材料、胶原以及NASHA Dx（一种混悬于稳定透明质酸中的聚糖酐）等。最近一项随机研究比较真性或假性注射NASHA Dx，结果发现52%的大便失禁患者注射NASHA Dx后50%症状改善，而注射安慰剂后仅31%症状改善。

骶神经刺激是一种相对传统的治疗方式，骶神经刺激作用大便失禁患者的机制尚不清楚，可能与改善肛门直肠角和增加肛管压有关。一项近期的动物实验成功地在显微镜下将电极放置于绵羊的骶神经根处，预示着此种方法有可能在将来运用于人体。

射频治疗指用热能损伤肛管括约肌，在愈合过程中重新建立括约肌紧张度。射频治疗大便失禁患者疗效不确切，治疗后直肠肛门测压和肛管超声的改变未能得到证实，需进一步研究。