英文名称 ：essential tremor

中文别名 ：家族性或良性特发性震颤

原发性震颤（essential tremor，ET）又称家族性或良性特发性震颤，是临床常见的运动障碍性疾病。传统观点认为原发性震颤是良性家族性、单一症状性疾病，以上肢姿势性或动作性震颤为主要特征。目前认为，原发性震颤是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂疾病（complex disease）；除了特征性姿势性或动作性震颤，临床上可有共济失调症状，可能存在认知损害和人格改变。年龄是ET重要的危险因素，患病率随年龄而增长，芬兰40岁以上人群患病率为5.55%，70～79岁为12.6%；美国密西西比州70～79岁人群患病率是40～69岁人群的10倍。

1.遗传学特点

约有半数以上的原发性震颤（ET）患者存在阳性家族史，为常染色体显性遗传性疾病。Gulcher等（1997）发现致病基因定位于3q13，称之为ETM1；而Higgins等（1997）将致病基因定位于2p24.1，称之为ETM2，并认为ETM可能为三联体重复序列。近年来在家族性ET患者3q11染色体DRD3基因上发现了G312A多态性，导致9号密码子（丝氨酸→甘氨酸）改变；在家族性ET患者2p染色体的HS1‐BP3基因上发现了C828G多态性，但遗传相关性尚有待进一步确认。有研究显示，同卵双生子ET患病一致性仅为60%；ET患者一级亲属中仅4.7%患病，远低于常染色体显性遗传病一级亲属的患病率（50%）。因此，ET可能是由多种遗传因素和环境危险因素共同作用而引起的一种复杂疾病，并非单基因遗传性疾病。

2.环境危险因素

ET的发病还与一些环境因素相关。β‐咔啉生物碱主要存在于食物中，如经长时间高温加热后的肉类食物。研究发现，ET患者血液中生物碱含量显著高于对照组。ET患者血液中铅含量显著高于正常人，铅具有神经毒性，可导致小脑损害，引起震颤。

3.病理生理机制

基于动物模型研究结果，ET发病被认为与CNS内散在的网状结构或核团异常振荡有关。核团振荡的起搏点仍存在争议，下橄榄核被认为是最有可能的中枢起搏点。骆驼蓬碱（harmaline）诱导的灵长类动物震颤模型与人类ET相似，是常用的ET动物模型；哈尔明碱（harmine）是骆驼蓬碱β‐咔啉类似物，可使人类产生震颤。动物实验结果显示，二氢骆驼蓬碱通过抑制γ‐氨基丁酸受体而增强下橄榄核小脑神经通路的输出，下橄榄体小脑节律性改变，下橄榄核小脑神经通路振荡通过丘脑和皮质向脊髓传播，最终引起震颤；以乙醇、地西泮（安定）、巴比妥酸盐等物质抑制后，震颤减少。

患者应行必要的实验室检查以排除其他原因如代谢因素（例如甲状腺功能亢进）或其他疾病（如肝豆状核变性）等引起的震颤，对某些临床表现不典型者需作神经影像学检查如CT、MRI或PET等排除其他病因引起的继发性震颤。

本病包括药物治疗和手术治疗。

1.治疗原则

①轻度震颤不需要治疗；②轻至中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇减轻症状；③影响日常生活和工作的中至重度震颤，需要药物治疗；④药物难治性重症患者可考虑手术治疗；⑤头震颤或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

根据循证医学的A、B、C级推荐水平，结合我国的实际情况，将治疗ET的药物分为一线、二线和三线用药。其中一线药物有普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮；二线药物有加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮；三线用药有氯氮平、纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮是治疗ET的首选初始用药，当单药治疗无效时可联合应用。

2.药物治疗

（1）一线推荐用药

1）普萘洛尔（propranolol）：即心得安，是非选择性肾上腺素β受体阻滞剂，为经典的一线药物。①用法：从小剂量10mg开始，每天2次，逐渐加量，每日增加5mg，直至30～60mg／d症状可改善，一般不超过90mg／d；标准片每天3次，控释片每天1次，晨服；②疗效：能有效减小50%的肢体震颤幅度，但频率不降低，对轴性震颤，如头震颤、声音震颤疗效不佳；③副作用及不良反应：常见脉率降低和血压下降，如心率＜60次／分可考虑减量，＜55次／分则停药；其他少见不良反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等；④禁忌：不稳定性心功能不全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等。

2）扑米酮（primidone）：是常用抗癫痫药。每晚25mg开始，逐渐加量25mg／次，有效剂量在50～500mg／d，一般250mg／d疗效佳且耐受性好，睡前服药可减少嗜睡。对手震颤疗效显著，可减小50%震颤幅度。用药早期急性副作用如眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡等，发生率较高，大部分不良反应数日后逐渐减弱或可耐受。

3）阿罗洛尔（arotinolol）：具有α及β‐受体阻断作用（作用比约为1∶8）。口服剂量从10mg／d开始，可加量至10mg，每天2次，最高剂量不超过30mg／d。可减少姿势性和动作性震颤幅度，疗效与普萘洛尔相似。阿罗洛尔的β‐受体阻滞活性是其4～5倍，不易通过血‐脑屏障，不会产生CNS副作用。副作用有心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间应密切观察心率和血压变化，如60次／分以下或有明显低血压应减量或停药。

（2）二线推荐药物

1）加巴喷丁（gabapentin）：是γ‐氨基丁酸衍生物。起始剂量300mg／d，有效剂量1200～3600mg／d，分3次口服；单药治疗可缓解症状，疗效可能与普萘洛尔相似；副作用包括困倦、恶心、头晕、行走不稳等。

2）托吡酯（topiramate）：是新型抗癫痫药，有阻滞钠通道、增强γ‐氨基丁酸活性作用。起始剂量25mg／d，以25mg／周递增速度缓慢加量，分2次口服，常规治疗剂量为100～400mg／d；疗效略逊于前四种药物，但一定程度上能改善各类震颤；副作用如食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知损害，尤其语言智商等。

3）索他洛尔（sotalol）：是非选择性β受体阻滞剂，治疗剂量80～240mg／d；疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。阿替洛尔（A tenolol）是选择性β1受体阻滞剂，50～150mg／d，适用于不能使用β2及非选择性β受体阻滞剂的哮喘患者，疗效逊于非选择性受体阻滞剂。

4）苯二氮 䓬 䓬类：阿普唑仑（alprazolam）为短效制剂，起始剂量为0.6mg／d，每天3次口服，有效治疗剂量0.6～2.4mg／d；可部分减轻震颤幅度，可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者；氯硝西泮（clonazepam）起始剂量0.5mg／d，有效治疗剂量1～6mg／d，能有效减小动作性震颤幅度，副作用有头晕、过度镇静、疲劳及反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性。

（3）三线推荐药物

如非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔（nadolol）120～240mg／d，钙离子拮抗剂尼莫地平（nimodipine）120mg／d或非经典抗精神病药物氯氮平（clozapine）25～75mg／d，对改善肢体震颤可能有效。A型肉毒毒素在治疗头震颤、声音震颤方面更具优势，也可用于肢体震颤，40～400U可改善头部震颤；尺、桡侧腕伸屈肌多点注射50～100U药物可减小上肢震颤幅度，常见副作用是手指无力、肢体僵硬感；0.6U软腭注射可治疗声音震颤，但可能出现声嘶和吞咽困难等副作用。

3.手术治疗

约80%的特发性震颤患者经过正规药物治疗，仍不能完全消除震颤，可尝试外科手术，包括立体定向丘脑毁损术和深部丘脑刺激术（DBS），单侧丘脑毁损术可缓解90%以上患者震颤，安全有效，药物治疗无效的严重偏侧震颤可应用。10%的ET患者术后出现构音障碍、平衡失调、对侧肢体无力、认知障碍及癫痫等，死亡率＜0.5%。DBS具有低创伤性、可逆性、可调控性特点，是药物难治性重症ET患者的首选手术治疗方法；不良反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等。