中文别名 ：嗜银性细胞癌

直肠类癌少见，占胃肠道类癌的1/10～1/15，多发生于40～60岁成年，青年少见。Gosset和Masson发现起源于肠黏膜腺内的肠嗜铬细胞，因有嗜银性，也称嗜银性细胞癌。这种细胞在胚胎发生学上来源于神经嵴或由胰腺剩件、胚胎组织异位，肠肌神经丛而来，属消化道内分泌肿瘤。

胃肠道类癌病变起源于消化道黏膜腺体基底部的肠嗜铬细胞，此种细胞除能分泌5-羟色胺（5-HT）、胰舒血管素和组胺等有强烈生物活性物质外，还能分泌其他50余种活性物质，主要包括缓激肽、儿茶酚胺、胃泌素、胃动素、胰岛素、胰升血糖素、生长激素等。食物中的色氨酸在色氨酸5-羟化酶作用下生成5-羟色氨酸，多巴-脱羧酶作用于后者形成5-HT，进一步在单氨氧化酶作用下5-HT转化为5-羟吲哚乙醛，后者由羟脱氢酶催化转化为5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）。在类癌综合征的病人，食物中60%的色氨酸可被瘤细胞摄取，合成5-HT增加。肝、肺、脑中的单胺氧化酶可将大部分血液中的5-HT经降解成5-HIAA而从尿中排出。胃肠道类癌主要含有肠嗜铬细胞（亲银细胞）和肠嗜铬细胞（嗜银细胞），前者分泌5-HT，后者分泌其他胺类和肽类物质。前肠类癌含有亲银细胞（6%）和嗜银细胞（35%），因此，血清5-HT及尿5-HIAA不高，类癌综合征少见，主要表现为其他肽类引起的症状。中肠类癌亲银细胞（65%）和嗜银细胞（20%），主要分泌5-HT，因此血清中5-HT水平升高，尿内5-HIAA排出增加，可导致典型的类癌综合征。后肠类癌不含有亲银细胞和嗜银细胞，不分泌5-HT，尿内5-HIAA排出正常，类癌综合征少见。

神经内分泌肿瘤的好发部位与种族相关，在亚裔患者中，41%的神经内分泌肿瘤发生在直肠，而白种人患者仅12%发生在直肠。阑尾、结肠和直肠神经内分泌肿瘤患者的中位年龄分别为47岁、65岁和56岁。阑尾、结肠和直肠神经内分泌肿瘤患者的男女比例分别为1∶1.14、1.35∶1和1.14∶1。

早期是黏膜和黏膜下层内结节突起或息肉样突起，质硬，活动，黄色或灰色，黏膜平滑，直径小于2cm。随后可伴有黏膜糜烂溃疡，有的侵犯肌层，转移到淋巴结或由血液循环到肝和其他器官。恶性发病率为8%～14.5%。有的在消化道其他部位也有类癌，也常伴有其他恶性肿瘤。

1.血液、尿液检查

（1）24小时尿5-HIAA定量：5-HIAA升高提示有胃肠道类癌的可能。

（2）血清5-HT：类癌综合征患者5-HT成倍升高，对于5-HT正常的可疑类癌患者可行5-肽胃泌素诱发实验，如果患者出现腹泻、血清5-HT升高，则可确诊类癌。

2.电子结肠镜检查加活检

结肠镜可见黏膜下隆起或呈息肉样突出的黄色结节，表面黏膜可破溃，形成脐状凹陷或溃疡。活检能确定其性质。可发现结肠神经内分泌肿瘤病变，经活检可作出诊断。由于神经内分泌肿瘤位于黏膜下，活检取材较深，应取多处、多块组织，以免出现假阴性。

3.腔内超声检查

腔内超声探头或带超声探头的内镜检查，可见肿瘤呈均匀低回声影，位于黏膜下，边界清楚，此项检查能较准确判定肿瘤的实际大小、浸润深度、周围淋巴结有无转移等。

4.B超、CT、MRI检查

腹部B超可发现胃肠道外扩散和肝转移病灶，并可在B超指引下穿刺活检行病理检查。腹部CT、MRI可以估计神经内分泌肿瘤在肠壁、肠系膜扩散范围和淋巴结、肝转移情况。B超和CT对原发灶的检出率为10%~40%，MRI为20%。很多神经内分泌肿瘤太小无法检测到，故超声波检查法、腹部CT，甚至MRI通常也难以有帮助。

该类检查主要用于晚期直肠类癌淋巴结及肝转移的评估（图1）。

图1 直肠类癌

1. 直肠类癌灶；2. 黏膜下层；3. 肠壁肌层；4. 前列腺

5.闪烁扫描检查

生长抑素受体扫描（SRS）对神经内分泌肿瘤的诊断较有价值，因为生长抑素类似物奥曲肽结合于生长抑素受体，而90%的神经内分泌肿瘤表达该受体。已经确定了5种人生长抑素受体压型，奥曲肽对这5种受体都能结合而且亲和性高。SRS对测定原发肿瘤和肝脏转移的敏感性达80%~100%，这种方法可以发现可能被CT或MRI遗漏的可切除肿瘤，还可鉴别能否手术。

6.PET检查

使用¹⁸F-FDG作为示踪剂的常规PET对NET_S的检出率不理想，使用NETS摄取较高的¹¹C-5-HT作为示踪剂，可极大提高检出率。

1.手术治疗

（1）原发灶的处理肿瘤直径<1.0cm，局限于黏膜下层，未浸润肌层者，选择经肛门或骶尾切口局部切除，切缘距肿瘤0.5cm以上即可。部分患者可采用肠镜下电灼术；肿瘤直径在1~2cm，浸润浅肌层而无淋巴结转移，应行局部扩大切除术。术中应对局部切除肿瘤的完整性和边缘做详细检查，术中冷冻阳性者应补充扩大切除或根治术；肿瘤直径＞2cm，浸润深肌层以外，有淋巴结转移，局部切除术后复发者及多发性直肠类癌，应选择根治性手术，如经腹会阴联合切除术、直肠前切除术。

（2）肝转移灶的处理对发生肝转移的患者，如病灶局限，仍应尽可能切除。在无远处转移时，对原发灶的处理原则为根治性切除，即切除原发灶和区域转移的淋巴结，大肠NETS的区域淋巴结转移与肿瘤直径相关。直径超过2cm时区域淋巴结转移率较高，故直径大于2cm时，不论有无局部淋巴结转移证据或T分期如何，均不建议行原发灶局部切除术。

2.生长抑素类似物治疗

生长抑素可抑制神经内分泌肿瘤的激素分泌，生长抑素受体（SSTR）在绝大多数的神经内分泌肿瘤细胞均有表达。生长抑素类似物（SSA）可与SSTR特异性结合（与SSTR-2结合最牢固，与SSTR-1、4结合较差），控制由于原发肿瘤或转移灶过量的自分泌激素或神经分泌引起的临床症状，如脸红、水样腹泻综合征及低血糖等。目前，最有效的药物是缓释型兰瑞肽和长效奥曲肽，75%的病例可有效缓解肿瘤相关的临床症状和降低血清肿瘤标志物如嗜铬粒蛋白A等，但肿瘤的缓解率较低，目前认为SSA对于稳定神经内分泌肿瘤的进展有一定效果。

3.放射性核素靶向治疗

放射治疗对大肠神经内分泌肿瘤的意义不大，仅适用于脑转移或控制骨转移引起的疼痛。因大肠神经内分泌肿瘤组织中生长抑素受体（SSTR）高表达，近年来应用核素标记的SST类药物作为转移性的神经内分泌肿瘤靶向治疗取得了一定的进展。

4.化学治疗

NETS对化疗药物不敏感。根据其形态及生物学特性与肺小细胞癌相似这一特征，应用依托泊苷与顺铂（EP方案）联合治疗大肠神经内分泌癌可获得最高的反应率。此方案对神经内分泌癌（G₃）的治疗有一定效果，而NET_S（G₁、G₂）对其无反应。

5.靶向治疗

大肠神经内分泌肿瘤的靶向治疗尚缺乏可靠的循证医学证据。

1.饮食调整

根据患者情况调节饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。保持大便通畅。

2.活动

参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，应尽可能地融入正常生活、工作和社交活动中。

3.复查

内镜下切除患者，开始3~6个月复查肠镜，1年后则半年至1年复查一次肠镜。扩大根治患者则按直肠癌术后的相关要求复查。行化学治疗、放射治疗病人，定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，遵医嘱暂停化疗、放疗。