英文名称 ：duodenal neuroendocrine tumor

中文别名 ：十二指肠神经内分泌肿瘤

十二指肠神经内分泌肿瘤（duodenal neuroendocrine neoplasms，d-NEN）是一种罕见的神经内分泌肿瘤，仅占所有胃肠神经内分泌肿瘤的2%或者更少。然而识别这类神经内分泌肿瘤十分重要的，因其可能与激素或遗传综合征有关，进而有相应的治疗需求。d-NENs患者平均年龄是60岁，男性稍多于女性。由于大多数十二指肠神经内分泌肿瘤不出现临床症状，故多由于非特异症状行内镜而被发现并诊断。

十二指肠神经内分泌肿瘤可分为5个亚型：十二指肠胃泌素瘤（48%~66%）、生长抑素瘤（15%~43%）、无功能神经内分泌肿瘤（19%~27%）、神经节细胞节旁体瘤（< 2%）及低分化神经内分泌癌（< 3%）。

1.胃泌素瘤

即胃泌素细胞（G细胞）肿瘤，是最常见的十二指肠神经内分泌肿瘤，约占60%。其中15%~30%可致临床上的卓-艾综合征，余者均无明显临床表现。40%~60%可致卓-艾综合征的胃泌素瘤均位于十二指肠黏膜下层。多数胃泌素瘤位于十二指肠的第1、2段。体积上通常较小，多为0.5cm左右甚至更小，其中30%~70%患者伴有局部淋巴结的早期转移。肝转移发生通常需要较长的时间，这为外科治疗提供了一个有利的时间窗。

近90%的患者为多灶性十二指肠胃泌素瘤。十二指肠胃泌素瘤生长缓慢，虽然有随局部淋巴结转移而扩散的趋势，但由于其体积小，很少经内镜检查发现十二指肠胃瘤，而且往往难以显示。

ZES中的十二指肠胃泌素瘤生长缓慢，虽然有局部淋巴结转移的可能，但依然是一种惰性恶性肿瘤。近90%的MEN-1/ZES患者的十二指肠胃泌素瘤为多灶性的。但由于其体积较小而很少被内镜检查所发现，而且在手术过程中也常常难以看到。推荐内镜下治疗，但更有效的方法是行十二指肠切开术，以便于直接触诊十二指肠黏膜时发现胃泌素瘤。

散发性和MEN-1/ZES胃泌素瘤患者行切除术后预后均良好，10年生存率达60%~85%。

2.生长抑素瘤

具有生长抑素反应活性的神经内分泌肿瘤占d-NET的15%~43%，它们几乎仅生长在Vater壶腹，并引起梗阻性黄疸、胰腺炎或出血等临床表现。肿瘤呈1~2cm均匀的壶腹处结节，偶见体积较结节更大，或呈现为息肉样或溃疡样。近50%的患者存在局部淋巴结或肝转移。

与传统的NET不同，这些肿瘤有一种腺体生长模式，其特征是含有特殊的层状砂粒体，可通过嗜铬粒蛋白染色来鉴别。其中有1/3与von Recklinghausen’s神经纤维瘤病（1型神经纤维瘤病，NF1型）有关，有时还伴有嗜铬细胞瘤。

根据肿瘤的大小和患者的年龄，生长抑素瘤可以通过胰-十二指肠切除术局部缩减或切除。

3.神经节细胞性副神经节瘤

这类肿瘤罕见，一般仅发生在十二指肠的第2段，有时与神经纤维瘤病（NF1）有关。肿瘤由副神经节瘤、神经节瘤和神经内分泌肿瘤组织混合而成，常包括上皮细胞、神经节细胞、梭形细胞和S-100蛋白免疫组化染色阳性的施万细胞。肿瘤对生长抑素和胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）具有反应性。肿瘤多为良性，仅偶然或由于出血而被发现，手术切除后预后良好。

4.无功能神经内分泌肿瘤

这是一组不释放激素或无激素染色的十二指肠NET。这些肿瘤有一些不同的生物学特性，通常比胃泌素瘤和生长抑素瘤更少发生转移。有些是无症状的，在内镜检查中偶然发现。另一些有非特异性的腹部症状，消化道出血，有时伴有呕吐或体重减轻。大多数肿瘤位于十二指肠的第一段，偶见于第二段，很少位于第三段（水平部）。多达1/3的患者同时伴其他原发恶性肿瘤，包括胃肠道腺癌或前列腺癌等。

5.十二指肠低分化神经内分泌癌

十二指肠的低分化NEC十分罕见。大多数发生在Vater壶腹。患者表现为梗阻性黄疸，并常伴有迅速死亡的病程。

十二指肠神经内分泌肿瘤是起源于肠道Kultschitzsky细胞（肠嗜铬细胞），能产生多种胺类激素肽，是胺前体摄取和脱羧肿瘤（APUD肿瘤），属神经内分泌肿瘤范畴。肿瘤一般较小，单发或多发。随肿瘤增长可出现恶性肿瘤浸润生长的特征，诸如浸润和破坏黏膜、肌层，继而侵及浆膜和周围脂肪结缔组织、淋巴管和血管。十二指肠神经内分泌肿瘤一般属于低度恶性肿瘤，生长缓慢。转移较少，最常见的转移部位是肝脏，其次是肺。判断类癌的良、恶性不全取决于细胞形态，主要取决于有无转移。一般认为肿瘤的转移与其大小有关，肿瘤小于1cm者转移率为2%，1～2cm者转移率为50%，超过2cm者则80%～90%有转移。

十二指肠神经内分泌肿瘤多发生于降部黏膜下，质硬、表面平滑，易发生黏膜浅表溃疡。肿瘤切面呈灰白色，置于甲醛溶液固定后转为鲜黄色。如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠肠腔狭窄；位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现黄疸；若向浆膜外生长，则可浸润周围脏器。

内镜检查：类癌一般呈黏膜下肿物突出肠腔，广基或亚蒂隆起，表面多有正常黏膜覆盖；典型的类癌在黏膜下有一硬结，边界清楚，可以推动，没有浸润；少数瘤体较大者可出现溃疡，形成脐样外观。肿瘤直径为1～2cm，多小于2cm，也有较大者，没有被膜，可向周围组织浸润。多为单发，1/3可多发，有部分患者转移灶比原发灶大。

超声内镜（EUS）检查可见黏膜下低回声肿块声图，边缘清楚，外形光滑。可明确肿块浸润层次及有无局部淋巴结转移情况，有助于帮助内镜手术或局部切除术的选择。

十二指肠神经内分泌肿瘤罕见，很难通过循证医学获得影响预后的因素从而决定最佳治疗方案，需要专业的MDT团队讨论决定治疗决策。

选择治疗方案时依据NET的大小、位置和类型：

体积小的（≤1cm）非壶腹部d-NET如果没有转移且肿瘤侵袭仅限于黏膜下层，可经内镜切除。然而，如果十二指肠神经内分泌肿瘤位于壶腹区，则建议手术切除并进行淋巴结清扫。

对于中等大小（1~2cm）的d-NET，推荐内镜下肿瘤切除术或手术治疗。

大（>2cm）十二指肠网或任何有淋巴结累及的十二指肠网，均应行手术切除。

对于散发性卓-艾综合征（非MEN-I）和十二指肠胃泌素瘤的患者，建议手术探查行十二指肠及瘤体切除，而非内镜治疗。因为十二指肠胃泌素瘤几乎均位于黏膜下层，且至少一半病例中存在淋巴结转移。

对于少数因d-NET表现出的功能性激素综合征患者，应给予相应的治疗来控制症状。