英文名称 ：parotid tumor

腮腺是最大的涎腺，色淡黄，质软。成人的腮腺重约30克，腺体外面包有一层由颈深筋膜浅层所构成的腮腺鞘膜。根据胚胎学的观点，腮腺为单叶性结构。但临床上常以面神经平面为界，分为深、浅两部，沿用传统命名，称其为浅叶和深叶。我们在腮腺手术中发现，在腮腺浅深叶间确有一个潜在的间隙，若能沿这个平面分离，则很容易解剖出面神经。在涎腺肿瘤中，腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%。在腮腺肿瘤的初诊病例中，良性肿瘤约占70%～80%。而且80%以上的肿瘤发生在腮腺的浅叶，仅15%左右发生在深叶。另有极少数肿瘤发生在副腮腺。腮腺肿瘤可发生在任何年龄，男女均可患病。

腮腺肿瘤和其他涎腺肿瘤一样，病因目前仍不太清楚。腮腺恶性肿瘤可能与接触放射线有关。另外，病毒感染，长期暴露在烟雾或灰尘中，接触化学物品等职业者易患此病。

腮腺肿瘤中绝大多数为良性肿瘤。除少数好发于小涎腺的肿瘤外，其他涎腺易发的肿瘤均可发生在腮腺。在良性肿瘤中，混合瘤（mixed tumor）又称多形性腺瘤（polymorphic adenoma）最为常见。据马大权报道，58%的混合瘤发生在腮腺。其次为腺淋巴瘤（adenolymphoma），又称乳头状囊腺瘤 （papillary cystadenoma）或Warthin瘤，约占腮腺良性肿瘤的20%。而嗜酸性腺瘤（oncocytoma,oncocytic adenoma），基底细胞腺瘤 （basal cell adenoma）等则较少见。在恶性肿瘤中，以黏液表皮样癌 （mucoepidermoid carcinoma）为最常见。Spiro等报告的288例腮腺恶性肿瘤中，黏液表皮样癌145例，约占50%。其余依次为混合瘤恶变 （carcinoma in mixed tumor）或恶性混合瘤 （malignant mixed tumor）、腺泡细胞癌 （acinic cell carcinoma）又称浆液细胞腺癌 （serous cell adenocarcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）又称圆柱瘤（cylindroma）、涎腺导管癌 （salivary duct carcinoma）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）和未分化癌（undifferentiated carcinoma）等。北京大学口腔医学院报道的181例腮腺恶性肿瘤中，黏液表皮样癌61例，占1/3。其次为乳头状囊腺癌、恶性混合瘤及腺癌。在腮腺深叶肿瘤中，恶性肿瘤所占的比例略高于腮腺浅叶的肿瘤。

外科手术是治疗腮腺肿瘤最有效的方法，首次术式的选择是否正确关系到患者的预后。对于腮腺良性肿瘤必须遵循两条原则：一是尽量避免面神经损伤，特别是颞面干；二是禁忌弄破肿瘤包膜，否则会导致瘤细胞种植复发。腮腺良性肿瘤的标准术式是解剖并保存面神经，将腺叶及肿瘤一并切除。

对于腮腺恶性肿瘤的手术也应遵循和其他恶性肿瘤相同的手术原则，即要有足够的安全缘。为了彻底的切除肿瘤，应切除腮腺的全部腺叶。有面神经麻痹或术中见面神经穿过瘤体时应牺牲面神经，然后再考虑神经移植。术中如见面神经紧邻肿瘤但仍可分离，临床无面神经麻痹征象（腺样囊性癌及高度恶性肿瘤除外）时，可以保存面神经，但手术后需放疗。鳞癌、未分化癌、低分化腺癌、黏液表皮样癌、乳头状囊腺癌等应同时行选择性颈淋巴结清扫术。高分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌等可直接侵犯腺内和周围的淋巴结，手术时应一并切除腮腺内及腺周接近肿瘤的淋巴结。

鳞癌、未分化癌、腺癌、低分化黏液表皮样癌及乳头状囊腺癌等，术后应常规放疗。其他恶性肿瘤如估计手术中切除不彻底，或术后病检边缘呈阳性时也应补作术后放疗。腮腺恶性肿瘤的化疗目前还没有系统、规范化的治疗方案。常用药物有顺铂、甲氨蝶呤、5-Fu、阿霉素等。

一、腮腺肿瘤的手术术式

1.单纯摘除术 

即剜除术。早年采用此术治疗腮腺多形性腺瘤等良性肿瘤，术后复发率达20%～45%。目前已对多形性腺瘤的病理性质有了充分的认识：多形性腺瘤为多中心生长，肿瘤包膜常不完整，包膜内甚至包膜外都可能有瘤细胞侵入，顺包膜剥离切除混合瘤，常可导致肿瘤复发。腺淋巴瘤本身也具有多灶性的特点，它的发生和淋巴组织有密切的关系，肿瘤常位于腮腺内、外淋巴结内。腺淋巴瘤手术时需同时切除部分腺叶及相关的淋巴结。另外，有些腮腺恶性肿瘤临床表现颇似良性，也不允许简单地沿肿瘤包膜剥离，将肿瘤切除。由于单纯摘除术不可能彻底切除腮腺肿瘤，现已废弃不用。

2.保留面神经的腮腺肿瘤切除术 

已成为治疗腮腺肿瘤的标准术式。对浅叶的良性肿瘤，一般切除腮腺浅叶即可。对于远离面神经的恶性肿瘤或与面神经相邻但尚可分离的低度恶性肿瘤，均可保留面神经行肿瘤加腮腺全叶切除。

3.腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体的腮腺部分切除术 

这一术式不同于剜除术，它是将肿瘤连同其周围的正常腮腺组织一并切除，因而可避免肿瘤包膜破裂及肿瘤的残存，同样能达到根治的目的。此术式适用于体积较小的多形性腺瘤及位于腮腺后下极的Warthin瘤。

4.腮腺肿瘤整块切除、牺牲面神经 

将肿瘤连同面神经，有时甚至包括咬肌和颌骨都一并切除。此术式适用于恶性程度较高的腮腺肿瘤或肿瘤已明显侵犯面神经或其他周围组织者。

二、保留面神经的腮腺肿瘤切除术

【麻醉】

一般采用局麻，亦可行气管插管静脉复合麻醉。

【切口】

一般作S形切口，从颧弓后角开始，沿耳前0.5cm向下延长，绕过耳垂向后至乳突尖转向下前，绕过下颌角，距下颌角下缘2cm处平行向前下达舌骨大角水平。

【翻瓣】

有两种方式：一种是在腮腺咬肌筋膜表面进行，在下颌角及下颌下区则将颈阔肌包含于皮瓣之中。翻瓣时用锐分离，但当皮瓣掀至腮腺前缘时，则改用钝分离，因面神经分支穿出腺体前缘进入咬肌时，部位表浅，易被损伤。翻瓣至咬肌前缘1cm，以便充分显露腮腺的上、前及下缘。其优点是出血少。另一种翻瓣方式是在腮腺咬肌筋膜深面进行，直接暴露腺泡，将筋膜完整地包含在皮瓣内。有人认为这层筋膜有可能阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走再生，有可能预防味觉出汗综合征（Frey综合征）的发生，其缺点是出血相对较多。

【显露面神经及腺体切除】

解剖分离面神经的过程即腮腺浅叶切除的过程。显露面神经有两种主要方法：一种是从末梢追踪到主干的逆行解剖法；另一种是从主干到末梢的顺行解剖法。两种方法各有其优缺点。面神经主干位置较恒定，解剖标志清楚，但位置较深，手术范围较窄，视野受限，主干受损的机会相对要多。逆行解剖法视野广，面神经分支位置表浅，易于寻找，肿瘤远离面神经主干时可不显露主干，以减少主干的损伤。具体病例如何选择，则根据肿瘤所在位置及术者习惯而定。

逆行解剖法：肿瘤位于腮腺深叶及颌后区者尤为适用，可从下颌缘支，颊支或颧支开始解剖。但需注意的是腮腺内的面神经变异较大，解剖时需格外仔细。自下颌缘支开始解剖面神经时，下颌角下方面后静脉可作为寻找下颌缘支的标志。显露面后静脉，可见下颌缘支横跨面后静脉表面。如面后静脉有变异，也可在腮腺前下缘、下颌角上方、咬肌表面，即下颌缘支离开腮腺前下缘处寻找下颌缘支。自颊支开始解剖面神经时，可以腮腺导管为标志。皮瓣掀起后用拉钩牵拉皮瓣，显露腮腺前缘最突出的部位，此即腮腺导管发出处。其前上方常可见副腮腺。顺腮腺导管走行方向钝分离，在其表面或上、下方可见面神经颊支。确认腮腺导管后，可根据导管与面神经颊支的位置关系采用两种处理方式。如果颊支位于腮腺导管深面，腮腺导管阻挡面神经的分离，可顺其走行方向由后向前分离，尽量靠近口腔黏膜处结扎切断腮腺导管，然后顺面神经颊支向后分离解剖面神经其他各分支。如果颊支位于腮腺导管表面，在分离面神经的过程中基本上不受腮腺导管的阻挡，则可保留腮腺导管。其优点是腮腺深叶所分泌的唾液可经腮腺导管排出，残留的腮腺深叶仍可保留一定功能。但术中应注意将肉眼可见的各分支导管（叶间导管）分别结扎，以预防腮腺瘘的形成。自颧支开始解剖面神经时，以颧弓为标志，在腮腺前上方，颧弓下方1cm处，用钝性分离法寻找颧支。颧支较粗大，位置恒定，但位置相对较深（图1）。

图1 沿面神经分支分离至面神经主干

找到面神经的任何一支后，沿神经分支分离腮腺浅叶，找出其他分支，直达颞面干及颈面干分叉处。在显露面神经及腺体的切除过程中，为了尽可能减少对面神经的机械性损伤，应注意以下几点：①在解剖面神经时，应在其浅面循其走行逐步分离，边分离边切除腮腺。切忌在面神经深面分离。腮腺浅叶与面神经分支之间常有一层纤维结缔组织间隙，易于分开，一般不需切开面神经鞘膜；②暴露腺体后应改用盐水纱布止血而勿用干纱布；止血时应是“蘸血”而勿“擦血”；已分离出的面神经应用盐水纱布覆盖保护；③分离过程中，应采用“全面推进”的方法，不宜“孤军深入”，切忌在某一点上分离过深，以免深处出血。发生出血时应先压迫止血而勿轻易采用钳夹止血。因血管常与面神经伴行，盲目钳夹可能损伤面神经；④分离颞面干及颈面干时常涉及面后静脉。面后静脉有多条细小分支，应细心将其分别结扎；⑤应仔细分辨腮腺分支导管及面神经，勿将面神经误作分支导管结扎切断。

顺行解剖法：先找到面神经主干，再沿主干顺行分离解剖面神经分支（图2）。此法尤其适用于腮腺浅叶前部分的肿瘤。腮腺恶性肿瘤行全腮腺切除、颈淋巴结清扫术时，因术中已将胸锁乳突肌及二腹肌解离，从主干顺行解剖面神经更为便利。解剖时沿乳突前缘向深层钝分离，显露二腹肌后腹的附丽，在乳突尖与外耳道底壁之间寻找面神经主干，面神经主干深度通常位于乳突表面下1cm。亦可顺外耳道软骨向深面分离，显露外耳道软骨三角突，其尖端指向前下1cm处，即可找到面神经主干。也可利用乳突和二腹肌后腹作标志，将腮腺后下缘向前牵拉，在外耳道软骨和二腹肌形成的三角顶部钝性分离寻找面神经主干。显露面神经主干后。可在示指保护引导下，将腮腺后缘自胸锁乳突肌和二腹肌后腹分开，沿主干向前解剖至颞面干，颈面干分叉，然后向各分支分离，切除腮腺浅叶及肿瘤。解剖面神经主干时，如遇耳后动静脉出血，应及时以手指压迫后用吸引器吸引，看清楚出血点后准确钳夹止血，以免误伤面神经。

图2 沿面神经主干解剖

解剖腮腺后下极时，可见耳大神经进入腮腺咬肌筋膜，如为耳前区的良性肿瘤，可分离耳大神经，将其进入腮腺实质的前支剪断，保留其分布于耳垂及后方的小分支，以免术后耳垂麻木不适。如为恶性肿瘤，可先作保留，如面神经切除后可将其作为神经移植的供体。

对于位于腮腺深叶的混合瘤或腮腺恶性肿瘤，一般在全麻下先作腮腺浅叶切除，将面神经诸分支完全游离，于二腹肌后腹靠近下颌角处断开结扎颈外动脉，于下颌骨深支后缘断开结扎颌内动、静脉，于耳屏前方断开结扎颞浅动脉，然后将腮腺全部切除。如肿瘤很大，波及颅底，或与颈内动脉及其他重要结构紧邻时，则需先截断下颌骨，然后在直视下切除肿瘤。

【创面处理】

腮腺及肿瘤切除后，冲洗术腔，彻底止血。检查面神经各分支是否完整。如不慎切断者，应立即做端端吻合术。创面置负压引流管。将皮瓣复位，缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤，加压包扎。

【术后处理】

术后24～48小时拔除负压引流管，腮腺区加压包扎直至7天拆线。

【术后并发症】

1.面神经麻痹

按照解剖面神经切除腮腺及其肿瘤的手术操作方法，或在术中应用面神经肌电监护，面神经的机械性损伤大多可以避免。但当良性肿瘤体积较大，明显推移挤压面神经，或肿瘤体积虽小，但与面神经关系密切，术中将面神经从肿瘤被膜外分离出来时，面神经可有程度不等的损伤。但只要未切断神经，一般可望在3～6个月内恢复。这期间可辅以理疗，肌内注射维生素B₁和B₁₂等，并配合表情肌功能训练。腮腺恶性肿瘤，面神经已被切断或切除者，除非恶性肿瘤未能切净，有条件时应立即行面神经端端吻合或自体神经修补术。

2.腮腺瘘

由于腮腺断端处理不佳，术后加压不够，残存的腺体继续分泌，未能通过正常导管系统排入口内，潴留于创口内或经切口持续流出所致。由瘘管流出的液体多呈透明状，有的较混浊。术中仔细结扎叶间导管，缝扎腮腺残端，术后加压包扎，保持负压引流通畅，保证皮瓣与创面贴合良好，可预防其发生。如积液量多，可将其吸尽后重新加压包扎。包扎时间应适当延长。嘱患者术后忌进酸性食物，并在进食前半小时口服阿托品0.3mg，每日3次，以减少唾液分泌。经上述处理无效，局部积液或腮腺瘘经久不愈者，可给予小剂量放射治疗 （8Gy），以促使腺体萎缩。

3.耳垂麻木

是由于耳大神经被切断所致。术中如有可能，应将其保留，则可避免其发生。术后随着时间的延长，一般3～6个月后，患者一方面逐渐适应，另一方面可有感觉神经末梢再生，耳垂麻木感可逐渐减轻。

4.耳颞神经综合征（Auriculotemporal nerve syndrome）

又称味觉出汗综合征（Gustatory sweating syndrome）或（Frey’s综合征）：是最常见的手术并发症。发生率为30%～60%，一般出现在术后3个月左右。表现为当有味觉刺激存在并伴有咀嚼运动时，患侧颞部或颊部皮肤出现潮红及出汗。多数学者认为其病因是手术切断了分布于腮腺的副交感神经纤维及分布于汗腺和皮肤血管的交感神经纤维，其两组神经纤维断端发生迷走或错向的交叉再生联合。即司唾液分泌的节后副交感神经纤维长入到被切断的、支配汗腺的节后交感神经纤维中。于是当味觉受刺激并有咀嚼运动时，副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗和潮红现象。对于耳颞神经综合征，尚无简单有效、完全成功的治疗方法。但大多数患者仅感觉不适，影响不大，一般很少主动要求治疗。