鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的21.74%～49.22%。在我国北方的发病率高于南方。在北方，鼻腔及鼻窦恶性肿瘤仅次于喉癌，而在南方仅次于鼻咽癌。在鼻腔及鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤。癌与肉瘤发病率之比约为8.5∶1。北京协和医院（1959）报道539例鼻腔及鼻窦恶性肿瘤中，癌437例，占81.08%；肉瘤102例，占18.9%。男女发病率约为1.5～3.0∶1。癌肿绝大多数发生在40～60岁之间，肉瘤则多见于青年人，亦可见于儿童。

恶性肿瘤中以鳞状细胞癌居首位，约占70% ～80%，好发于上颌窦。腺癌及腺样囊性癌次之，好发于筛窦。此外还有淋巴上皮癌、移行细胞癌、基底细胞癌、黏液表皮样癌等。肉瘤可起源于黏膜、骨膜、软骨、脉管、骨或肌肉组织，占鼻及鼻窦恶性肿瘤的10%～20%，好发于鼻腔及上颌窦，其他窦少见。肉瘤中以恶性淋巴瘤为最多，超过60%；其次为纤维肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维性组织细胞瘤和恶性黑瘤等。此外，尚有网状细胞肉瘤、横纹肌肉瘤、黏液肉瘤、恶性血管内皮细胞瘤及成骨肉瘤等，但较少见。我科（1959）曾将57例鼻腔及鼻窦肿瘤的病理分类统计如下：鳞状细胞癌48例，占73.8%；腺样囊性癌3例，占4.6%；淋巴上皮癌2例，占3.1%；未分化癌、移形细胞癌、恶性黑瘤，各占1.5%。上海医科大学眼耳鼻喉科医院统计10年（1959～1968）184例上颌窦恶性肿瘤中，鳞状细胞癌126例，占68.5%，腺癌17例，占9.24%；未分化癌17例，占9.24%；各种肉瘤11例，占6%；其他13例，占7.1%。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期者外，两者常合并出现，多数患者在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩散，甚难辨别何者为原发。而且两者无论在病因、病理类型以及临床治疗方面均有相似之处，故常将两者一并讨论。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤有下述几个共同特点：①大多属原发性，自身体他处转移而来者极少；②鼻窦解剖位置较为隐蔽，肿瘤发生于此，早期症状少，且常伴有慢性炎症，故难以引起重视，以致早期不易确诊；③鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻，发生于上述各处的恶性肿瘤在晚期皆可向邻近组织侵犯，以致有时难以判断其原发部位，诊断治疗常感棘手，预后也远较外鼻恶性肿瘤为劣。

未明，可能与下列诱因有关：

1.长期慢性炎症刺激

大部分鼻窦癌的患者，有长期慢性鼻炎、鼻窦炎的病史，临床上各鼻窦炎发病率差异与鼻窦恶性肿瘤发病率的差异相符，即均以上颌窦为最常见，筛窦次之、蝶窦最少。长期炎症刺激可使假复层柱状上皮发生化生，转化为鳞状上皮，从而成为鳞癌发生的基础。

2.经常接触致癌物质

实验性研究表明，长期吸入镍、砷、铬及其化合物，可能导致癌变。如英国、挪威、加拿大及前苏联等国家的制镍工人，均见到患鼻窦癌的危险性增高。Klintenberg（1984）、Voss（1985）等认为长期接触硬木屑及软木料粉尘的工人，有增加诱发鼻腔、鼻窦癌的危险。Acheson调查发现，英格兰和威尔斯地区的家具制造业工人多患鼻及鼻窦腺癌；亦有人报道接触作软木料防护剂的氯酚可增加鼻腔癌和鼻窦癌的发病率。

3.良性肿瘤恶变

如内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术，则有恶变之可能；其他如鼻硬结病、混合瘤、神经鞘膜瘤、纤维瘤等，亦可发生恶变。

4.免疫功能低下

恶性肿瘤患者大多表现有外周血T淋巴细胞功能严重抑制，细胞免疫和免疫监视功能低下，使细胞的正常凋亡过程混乱，突变细胞得以逃脱免疫监视而异常增生。

5.外伤

据报道肉瘤患者常有外伤史。

根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准第5版（1997）的方案如下：

1.解剖划分

上颌窦及筛窦

2.TNM临床分类

T：原发肿瘤。

T_X：原发肿瘤不能确定。

T₀：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

1)上颌窦

T₁：肿瘤局限于黏膜，无骨质侵蚀或破坏。

T₂：肿瘤侵蚀或破坏下部结构，包括硬腭和/或中鼻道。

T₃：肿瘤侵犯下列任一部位：面颊皮肤、上颌窦后壁、眶底或前组筛窦。

T₄：肿瘤侵犯眶内容物和/或以下任一结构：筛板、颅底、蝶窦、鼻咽、额窦。

2)筛窦

T₁：肿瘤局限于筛窦，伴或不伴有侵蚀。

T₂：肿瘤侵犯鼻腔。

T₃：肿瘤侵犯眶前部和或侵犯上颌窦。

T₄：肿瘤侵犯颅内，侵犯眼眶外包括眶尖，侵犯蝶窦和/或额窦，和/或鼻皮肤。

N：颈部淋巴结转移。

N_X：颈部淋巴结不能确定。

N₀：无颈部淋巴结转移。

N₁：同侧单个淋巴结转移，最大直径等于或小于3cm。

N₂：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，不超过6cm；或同侧多个淋巴结转最大直径均不超过6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。

N_2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，不超过6cm。

N_2b：同侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。

N_2c：双侧或对侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。

N₃：淋巴结转移，最大直径大于6cm。

M：远处转移。

M_X：远处转移的存在不能确定。

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移。

3.组织病理学分级

G：组织病理学分级。

G_X：组织分级不能确定。

G₁：高分化。

G₂：中度分化。

G₃：低分化。

4.分期

0期：Tis，N₀，M₀。

1期：T₁，N₀，M₀。

2期：T₂，N₀，M₀。

3期：T₁，N₁，M₀。

T₂，N₁，M₀。

T₃，N₀，N₁，M₀。

4期A T₄N₀，N₁M₀

4期B 任何TN₂M₀

任何TN₃M₀

4期C 任何T，任何NM₁。

1.鼻腔恶性肿瘤

多原发于鼻腔外侧壁，少数发生在鼻中隔、鼻前庭及鼻腔底部。一般通过前、后鼻孔镜检查便可发现。鼻腔恶性肿瘤绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺癌。亦可见淋巴上皮癌、嗅神经母细胞瘤、恶性黑瘤、恶性淋巴瘤、内翻性乳头状瘤恶变等。癌肿多见于男性，以40岁以上的患者为常见。肉瘤较少，而发病年龄则相对较轻。肿瘤外观常呈菜花状，色红，基底广泛，触之易出血，伴有溃烂及坏死。也有早期呈息肉状者。故对疑似鼻息肉而术中又较易出血的中、老年患者，应常规活检。肿瘤长大，常使外鼻隆起变形，一般以一侧鼻背隆起为显著。原发于鼻中隔者可形成“蛙鼻”。鼻腔恶性肿瘤常破坏鼻腔外侧壁而侵入上颌窦或向上侵犯筛窦，亦可穿破硬腭而侵犯口腔。上颌窦、筛窦、眼眶、鼻咽等部位的恶性肿瘤亦可直接扩散入鼻腔。

2.鼻窦恶性肿瘤

早期，前、后鼻孔镜检查常无异常发现；晚期，鼻腔检查所见与鼻腔恶性肿瘤相似。鼻窦恶性肿瘤可破坏骨壁而扩展至邻近器官，常引起面部变形或邻近器官的功能障碍。故触诊和对邻近器官的检查应列为常规。

(1)上颌窦恶性肿瘤

Ohngren自内眦和下颌角之间作一想象斜面，再于瞳孔处作一想象的垂直平面，从而将上颌窦分为四个象限。前内象限所生长的肿瘤易侵入筛窦，而后外象限的肿瘤，晚期易破坏后外壁，侵入翼上颌窝和翼腭窝，或侵入颞下窝而侵犯颅中窝。Sebileau自中鼻甲下缘作一想象水平线，将上颌窦分为上下两部分。上部分发生的肿瘤，容易通过筛窦或眼眶入侵颅底，故愈后不如发生在下部分者佳。早期肿瘤较小，常局限于上颌窦腔的某一部位，因被窦壁包围，多无明显症状，不易被发现；肿瘤长大破坏骨壁后，其向周围扩展的方向在一定程度上与原发部位有关（图1）。

图1 上颌窦各壁的恶行肿瘤易向周围扩展的部分

肿瘤向下累及牙槽突与硬腭时，其临床症状的发生顺序如下：①上颌窦受累症状；②磨牙疼痛、松动或脱落；③牙龈出现肿胀、溃疡，硬腭及唇龈沟呈半圆形隆起。如原发于牙槽突而向上累及上颌窦者，症状出现的顺序和上述相反。触诊时可发现牙槽突或硬腭变软，同侧牙齿松动。

肿瘤穿破前壁时面颊部出现隆起变形，触诊常可触到皮下有硬性而不可移动的肿块，甚至发生瘘管，肿瘤组织向外溃烂翻出。

肿瘤向上侵入眼眶，则眶下缘可能隆起或有骨质缺损。触诊时宜两侧对比，以资鉴别。眼球突出，运动受限及球结膜水肿，均为眼眶受累比较晚期的表现。

肿瘤向后外侵入翼腭窝及颞下窝，除出现顽固性神经痛外，还可发生张口困难。出现此种症状者，预后不佳。

(2)筛窦恶性肿瘤

早期如局限于筛房，可无症状，有时有出血。侵入鼻腔则出现单侧鼻塞、血涕、头痛和嗅觉减退或丧失等症状。检查可见鼻顶塌陷，中鼻甲下移，鼻腔外上壁饱满，中鼻道或嗅裂有血性液或血痂，中鼻甲可呈息肉样变或伴多发性小息肉。肿瘤发展可经筛窦纸样板侵入眶内，使眼球向外、前、下、或上方移位，突出，并有复视。后组筛窦肿瘤可侵入球后、眶尖，向颅底、颅内扩展而侵及脑神经，尤以第Ⅰ～Ⅵ对脑神经易被波及而产生相应的麻痹症状。有的甚至出现多发性脑神经损害，常致突眼、眼球运动障碍、上睑下垂、视力减退、甚至失明等。如侵及泪囊，则有流泪。此外，还常出现眶内角隆起，一般无压痛。晚期侵入颅内，则有剧烈头痛，淋巴结转移常在颌下或同侧颈上部。

(3)额窦恶性肿瘤

原发性或继发性额窦恶性肿瘤均较少见。早期，肿瘤局限于额窦内时，常无明显症状，待侵犯破坏额窦壁后，才有症状出现。额窦恶性肿瘤向外、下方发展时，可使前额部及眶上内缘隆起或破坏，有时可触及骨质缺损或质硬的肿块，与皮肤粘连，或溃破形成癌瘘。上睑皮肤肿胀。眼球向下、外前方移位或向前突出，向内或向上活动受限。鼻腔检查可见中鼻道有息肉样或肉芽样新生物，伴有血性分泌物。晚期，肿瘤侵犯颅内时可出现剧烈头痛和脑膜刺激症状，也可有脑神经受损的表现；或出现同侧下颌下淋巴结转移；甚至发生肝、肺、骨、胃肠道等处的转移。

(4)蝶窦恶性肿瘤

原发性蝶窦恶性肿瘤罕见，但可见由鼻腔、鼻咽、后组筛窦或脑垂体恶性肿瘤的扩展侵入而成继发肿瘤者。蝶窦恶性肿瘤早期可无症状，有时可出现涕中带血以及颅顶、眶后、枕部等处的隐痛。由于蝶窦周围多系重要结构，肿瘤进一步发展可侵犯这些组织而引起各种症状，故常易误诊为邻近器官病变。它常与后组筛窦肿瘤同时存在，有时破坏窦底而侵入鼻咽部，故诊断较为困难。蝶窦肿瘤的临床常见征象为单侧外展神经麻痹，其次为滑车神经和动眼神经麻痹。晚期可使眼球移位或发生运动障碍，甚至引起一侧或双侧失明。肿瘤可转移至颈部淋巴结，晚期可转移至肺、肝等处。

治疗

治疗方法的选择，须根据肿瘤的性质、大小、侵犯范围和患者全身情况而全面考虑。目前公认鼻腔鼻窦恶性肿瘤以手术切除为主的综合治疗预后最佳。对中晚期肿瘤单纯手术往往难获满意效果。单纯放疗，除少数对放射线特别敏感的鼻腔鼻窦恶性肿瘤，如部分肉瘤、未分化癌等外，效果更不如手术。综合疗法包括：①手术加放疗：手术切除的范围视肿瘤的大小及部位而定；放疗包括术前放疗或术后放疗。多年临床经验证明术前放疗加手术的综合治疗为首推的治疗方法。其5年生存率放疗加手术治疗组明显高于单纯放疗或单纯手术组，而放疗在术前或术后则无明显差异；②化疗加手术：先采用动脉灌注化疗，然后再手术；③手术加放疗加化疗；④中医中药治疗；⑤有淋巴结转移时，行择区性或根治性颈淋巴结清扫术；⑥其他治疗：包括激光治疗或冷冻治疗等。

1.手术治疗。

2.放射治疗

目前多数学者均认为，对中、晚期肿瘤，单纯放疗甚难控制其发展。经足量放疗后，多数瘤体在外观上可见明显缩小，甚至全部消退，但在放疗后的标本复查中仍有约80%的病例有癌组织残存，故远期疗效较差。至今，单纯放疗的5年生存率仍多在20%～30%左右。对晚期病例无法手术根治者，常采用姑息性放疗。至于术后复发者及不能耐受手术者，也可进行放疗，但疗效均差。

3.手术加放疗

(1)先手术后放疗：为已往较普遍采用的治疗方法。大多属非计划性，多因手术切除不满意，手术切缘阳性或有肿瘤残留，希望借助术后放疗以弥补手术治疗的不足。大多数作者认为，与鼻窦相邻的颅底和眼眶等为重要的骨性结构，彻底的手术切除易受限制，除T₁肿瘤外，对其他各期鼻窦癌，术后均应加放疗，以减少局部肿瘤的复发率。也有作者认为，术后放疗由于肿瘤已经切除，照射目标欠明确，盲目性较大，而且术后瘢痕组织形成，血循环差，组织细胞含氧量低，降低了癌细胞对放疗的敏感性，因而难以达到消灭残余癌的目的，由于其5年生存率与单纯手术治疗基本相似，故而不主张术后放疗。

(2)先放疗后手术：常作为综合治疗的一部分，一般用于肿瘤侵犯范围较广，彻底手术切除有困难的病例。术前放疗时由于肿瘤未经手术骚扰，保持了其固有的放射敏感性。放疗后肿瘤的瘤体缩小，肿瘤周围血管与淋巴管闭塞，瘤细胞退变，活性降低，可减少术中出血，防止肿瘤扩散，给手术切除提供了有利条件。一般认为，术前放疗后虽然瘤体缩小，但其手术范围仍应包括放疗前的肿瘤范围。

4.化疗

多作为一种辅助疗法或姑息疗法。一般主张联合用药，所用药物有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤 （MTX）、长春新碱（VCR）、博来霉素（BLM）等。亦有人采用先行化疗药物动脉灌注，然后放疗；或动脉灌注化疗与放疗和手术综合应用。动脉灌注化疗常加重局部的组织反应，容易出现眼部并发症，甚至失明，而且疗效亦无明显的提高，因此目前采用此法者甚少。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的手术疗法

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤切除术是耳鼻咽喉科较大手术之一，手术的类型较多。为使手术取得较好效果，并尽量保存患者重要器官的功能，术前须有周密的估计和计划，术中根据具体情况，灵活变换术式。下面首先说明有关的一般注意事项，然后介绍3种基本术式，即鼻侧切开术（实为一手术径路）、上颌骨切除术、（包括上颌骨部分切除术）及扩大上颌骨切除术，并简要介绍颅颌面联合径路鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术，最后择要介绍几种变通手术切口，以供参考。

一、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤手术的一般注意事项

1.通过详尽的全身和局部检查，确定有手术指征且预计患者可耐受手术时，根据症状、体征及X线片或CT检查所见，结合组织病理学特征来决定切口方式和切除范围。对于鼻窦邻近的重要组织和器官 (如眼球)的切除尤宜慎重。我科对于这些组织和器官的切除依据是：

(1)眼球：术前已有明显眼球移位，X线片及触诊显示有眶壁或眶缘破坏，CT片显示眶内软组织块影，术中发现眶壁骨膜穿破，肿瘤已侵犯眶内软组织时，则行眼眶内容物切除术。只有眶底骨质破坏，但肿瘤发展很快，恶性程度较高，或后组筛窦有肿瘤侵犯，筛骨纸样板后段明显破坏者，也以加行眼眶内容物切除术为宜。虽有纸样板或眶下骨板破坏，但骨膜尚未受累，无眼球移位、球结膜水肿、眼球运动受限者，可保留眼球，但应密切观察。如保留眼球，则眶底骨质不应切除过多，以免术后眼球下坠，引起剧烈眼痛、复视，甚至日久失明。如肿瘤范围较广，眶底骨质已广泛切除者，则须设法垫托眶内容物。其垫托法甚多，如：①用颞肌肌瓣修复，或将颞肌前缘的肌腱分离切断后，缝于切口皮下以代眶底（图2）；②将鼻中隔前部及底缘切透到对侧（图3），凿去犁骨，保留软骨，复将切口上后方的鼻中隔向外上翻折以代眶底，缝合固定，使眶内容物和鼻中隔黏膜相接触；③用额肌肌皮瓣进行修复；④用钛合金板固定修复。

图2 颞肌肌腱代眶底

（虚线示将缝好的颞肌肌腱）

图3 鼻中隔代眶底

(2)牙槽骨及硬腭：上颌窦“恶性线”之前下部的肿瘤，如肿瘤局限于窦底、牙槽突及硬腭时，可只行上颌骨牙槽突和部分硬腭切除术。肿瘤位于“恶性线”之内、上、后部者，如窦底黏膜无明显的肿瘤组织浸润，则可保留牙槽突及硬腭，或只切除其骨质，保留硬腭的口腔面的黏骨膜，将其创缘与颊黏膜创缘缝合。

(3)下颌骨升支：术前已有张口困难，X线片及术中发现肿瘤已破坏上颌窦后外壁，进入翼腭窝者，施行扩大上颌骨切除术，切除下颌骨升支，术后张口困难可望减轻或消除。亦有人认为术中切除下颌骨喙突，可防止张口困难。

(4)面颊部软组织已有肿瘤浸润或与之粘连者，不宜姑息保留，应连同皮肤一起切除。

(5)鼻腔或上颌窦肿瘤已侵犯筛、蝶窦者，应将鼻腔外侧壁作为一个整体完整切除，同时彻底开放筛、蝶窦窦腔，清除肿瘤。

(6)肿瘤侵犯颅前底时，则应行颅颌面联合径路肿瘤切除术。术中要避免切开或撕裂硬脑膜，尤其是老年患者。最好不要撕裂矢状窦，否则处理出血时非常困难。手术切除肿瘤后一般会有硬脑膜不同程度的撕裂或缺损，应注意缝补硬脑膜与修复颅前底缺损。

(7)已有颈淋巴结转移者，如患者情况尚好，在切除肿瘤的同时，应施行根治性颈淋巴结清扫术。

2.事前将拟定的手术方案，尤当有牺牲眼球或硬腭的可能时，应与患者、家属及所在单位的组织、领导共同商议，详加解释，以便统一认识，并在医院医务行政管理部门备案。如为探查性手术，应事先作好快速切片检查的准备。

3.恶性肿瘤患者常合并有局部感染或贫血，术前须加处理。一般于术前3天即开始给抗生素预防感染，每日进行1～2次口腔清洁，并视肿瘤的大小和切除范围，术前估计所需血量，作好输血准备，一般备血600～1200ml。

4.对较大肿瘤，多采用带气囊的气管内插管静脉复合麻醉。麻醉后用较宽的长纱条填塞咽部，以免术中血液流入下呼吸道。术后勿忘将纱条取出。对不适合全麻或病变范围较小的病例，亦可采用三叉神经第2支阻滞麻醉加局部浸润麻醉。

5.如拟切除牙槽突及硬腭，术前宜预先制好牙托，手术后装上，既便于支撑术腔内填塞的纱条，又可防止创口挛缩，并利于术后患者进食及说话。

6.术前1日准备面部皮肤 (拟行颈外动脉结扎或颈淋巴结清扫者，还须准备颈部、以及上胸部皮肤)，剪鼻毛，剃胡须。如行扩大上颌骨切除术，须将患侧鬓角、耳上及耳后的头发剃去一部分。术腔拟植皮或拟行肌皮瓣修复者，则应准备供皮区。

7.患者术中仰卧，肩下垫枕，使头后仰并略偏健侧。

8.将两眼上下睑闭合，贴以大小适当的椭圆形胶布以保护角膜。或用细丝线将两眼上下睑作暂时性缝合。皮肤用活力碘或碘酒、酒精消毒，口腔内亦可用活力碘或酒精消毒。

9.对较大的肿瘤，为减少术中出血，常采取以下措施：

(1)以1%普鲁卡因液或生理盐水，内加少许1‰肾上腺素液，作切口处皮下浸润。

(2)用电刀分离皮瓣，注意术中止血。

(3)术中静脉滴注立止血，可减少术中渗血。

(4)在凿除或凿断一处骨质时，用热盐水纱布或凡士林纱条紧密填塞术野其他各处，可减少出血。

(5)术中结扎上颌动脉，注意避免损伤翼静脉丛。

(6)如术前行动脉灌注化疗者，可在最后一次动脉灌注后行血管栓塞。

10.肿瘤切除后，可在切缘或可疑处采取小块组织作活检，以便了解肿瘤是否已彻底切除。如创面甚大，仔细止血后，植以替尔或裂层皮片（图4），可助创面早期愈合。最后，用大块凡士林纱布贴附术腔创面，封闭后鼻孔及硬腭缺损处，使形成一向前开放的“口袋”，其中填入碘仿粗纱条压迫止血，装上牙托。切口逐层间断缝合。

二、鼻侧切开术

鼻侧切开术（Lateral rhinotomy），主要用于切除鼻腔恶性肿瘤。适当延长切口，还可将手术推进到各鼻窦。也可用于切除鼻咽血管纤维瘤和鼻腔、鼻窦的巨大良性肿瘤。惟因术野受限，不适于施行上颌骨全切除术。手术具体步骤如下：

1.切口 (图5)

 起自患侧内眦与鼻根之间，向下沿鼻侧（鼻颊沟）绕鼻翼达前鼻孔，切开鼻前庭底部。切口垂直向下，深达骨质，但勿损伤外鼻软骨。因面部血管丰富，作切口时极易出血。止血时，除较大动脉须予结扎外，一般出血点多用电凝止血或用纹式钳钳住，而少用丝线结扎，以免形成异物，影响伤口愈合。缝合切口前将血管钳取下，小血管多已不再出血。

图4 颌骨切除术后术腔植皮

图5 鼻侧切开术切口

 

2.进入鼻腔

用骨膜剥离器将切口处皮肤、软组织连同其下骨膜向两侧分离，尽可能保持骨膜的完整性。充分暴露患侧鼻骨、上颌骨额突、泪骨及梨状孔骨质边缘[图6 (1)]，但勿损伤泪囊。用小剥离器将梨状孔周围骨质与鼻腔黏膜仔细分开后，将患侧鼻骨、上颌骨额突及梨状孔外侧和底部的骨质边缘尽量咬除，以扩大手术进路。沿新骨孔边缘切开鼻腔黏膜，将鼻背及鼻翼向对侧掀起，鼻腔内的肿瘤得以暴露 [图6 (2)]。如肿瘤已侵入上颌窦，则可将骨孔扩大到尖牙窝。

图6

（1）暴露梨状孔周围骨质 （虚线示凿骨范围） （2）暴露鼻腔内肿瘤

3.切除肿瘤

如为良性肿瘤，此时以手指伸入鼻腔，摸清肿瘤大小、范围及其与周围组织的关系和根部位置后，以手指或剥离器将之游离，然后从其根部切除。如为恶性肿瘤，最好能按肿瘤手术的原则将肿瘤连同鼻腔外侧壁一起完整切除，并常规探查上颌窦。在切除瘤体后，尚需对邻近部分进行详细检查和修整，如切除部分鼻中隔，刮除筛窦等；必要时，开放蝶窦、探查额窦等。

4.填塞及缝合

 妥善止血后再次检查，确知已无残存肿瘤组织，无脑脊液鼻漏，后鼻孔处无肿瘤残留后，术腔填塞碘仿纱条，逐层缝合切口。患侧眼内涂以少许眼膏，切口处用酒精纱布覆盖后加压包扎。

三、上颌骨全切除术

上颌骨切除术（maxillectomy）是处理鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的常用手术，但对于肿瘤已破坏上颌窦后外壁侵入翼腭窝或颞下窝者，较难处理。典型上颌骨全切除术的切骨范围可参看（图7）。手术具体步骤如下：

图7 上颌骨全切除术

（实线）及扩大上颌骨切除术（虚线）的切骨范围

图8 上颌骨切除术的面部切口

（虚线示需行眶内容切除术时的上睑切口）

1.切口（图8）可分为4段：第一段—鼻侧切口：同鼻侧切开术，但末端不入鼻前庭而横过前鼻孔下方达鼻小柱附着之下。

第二段—上唇切口：接第1切口末段，沿人中垂直向下，在正中线上切开上唇，将上唇系带保留在健侧。切开上唇时，应先用手指在上唇内外两侧捏住，切开后逐渐放松，以便于止血。

第三段—唇龈沟切口：接第2切口上端，沿患侧唇龈沟上2～3mm向外后直达第3磨牙后缘，切开黏膜及牙槽突的骨膜。

第四段—下睑切口：自鼻侧切口起点向外与下睑大致平行，相距约2mm，作一稍呈弧形的水平切口达外眦下方，切开皮肤；向后下对准眶下缘分层切开皮下软组织及眶下缘骨膜。切口尽可能与眼轮匝肌纤维走向一致。如不拟除去眼眶内容，则切口可稍低一些，以免术后瘢痕收缩，下睑发生外翻。也可斟酌情况，不作下睑切口。

改良下睑切口法：作于下睑结膜囊内，与下睑缘平行，起止于内、外眦，术后以细丝线缝合。优点是切口瘢痕隐于下睑中，外观较好，但瘢痕牵引有发生睑内翻可能。

上睑切口：如（图8）中虚线所示，当施行眼眶内容切除术时，须加这一切口。切口与上睑缘平行，相距约2mm，起止点与下睑切口的起止点相会合，深达眶上缘骨膜，将睑板及上睑结膜包括在切口下方，以便此后连同眼眶内容一并切除。

2.掀起面颊皮瓣（图9）沿切口线将面颊部软组织从上颌骨的前面和后外侧面进行骨膜外分离，形成面颊皮瓣，并向外掀起，充分暴露尖牙窝、牙槽突、眶下缘、颧骨及上颌骨的部分后外壁（如肿瘤已隆起于颊黏膜或面部皮肤之下，则分离中尽可能在肿瘤表面上保留一层正常软组织）。按鼻侧切开术方法，暴露和咬除同侧鼻骨、上颌骨额突及梨状孔边缘骨质，切开鼻腔黏膜，暴露鼻腔。

图9 掀起面颊皮瓣

3.切断颧骨（图10）以小剥离器从眶的外下缘向眶内作骨膜下分离，找到眶下裂前端，然后从上颌骨颧突和颧骨的下缘，从骨膜下分离上颌骨颧突及颧骨的内后面所附软组织，直达眶下裂前端。用钢丝锯 (从眶下裂前端穿入)或骨剪将颧骨切断。如肿瘤已侵及颧骨，则须将切口的第4段向外后延长，将颧骨的大部或全部，甚至包括一部分颞骨颧突，一并切除。

4.切断鼻腔外侧壁（图11）用分离器将眶内壁骨膜自骨壁分离，直达近眶尖处。将骨剪的两叶分别置于鼻腔内和眶内，尽量向上 (但不要超过瞳孔平面，以免损伤筛板)剪断鼻腔外侧壁。如筛窦已受侵犯，则切骨部分可尽量贴近颅前窝底。

图10 用钢丝锯锯断颧骨

（左上示钢丝穿入法）

图11 用骨剪剪断鼻腔外侧壁

5.切开硬腭（图12）以10号刀片，自两侧中切牙之间，沿硬腭中线向后纵行切开硬腭的黏-骨膜，直达软腭交界处。然后换用12号刀片，刀刃向外与上一切口垂直，沿硬腭后缘，全层切开同侧软、硬腭交界处，直达第3磨牙后缘，与唇龈沟切口末端会合。拔除患侧的中切牙。用骨凿或骨剪自两侧中切牙之间从中线切开硬腭。切骨时注意勿使鼻中隔或软腭受伤。

6.眼眶内容切除（图13）沿眶周切口，用剥离器将眼眶内容物连同骨膜从眼眶的上、内、外壁分离(下壁可不分离，以便将眼眶内容连同上颌骨一并取下)直达视神经孔。用弯血管钳在近眶尖处夹住视神经及眼动脉后，再以视神经剪或小弯剪刀将视神经及眼动脉剪断，压迫止血。将眶内容物翻向下方后，创面用热盐水纱布或凡士林纱条填压。

7.切断上颌结节与蝶骨翼突的联系（图14）以手指在第3磨牙后方摸清上颌结节后，用大平凿或骨剪向上内方将上颌结节与蝶骨翼突之间的联系切断。

8.取除上颌骨上述各步完成后，上颌骨与四周的联系已基本松解。可用持骨钳或手指挟持上颌骨向各方轻轻摇动，如有未全断离的组织，可用手指、分离器或剪刀加以分离，即可将上颌骨（或连同眼眶内容）完整取下。如取下时觉有阻力，不可强拉，以免引起意外出血。上颌骨取下后，立即用热盐水纱布或凡士林纱布填塞术腔止血。片刻后取出，检查术腔，对出血点予以结扎或电灼。如无明显出血或可疑肿瘤组织，再用凡士林纱布及碘仿纱条填塞术腔（图15）。缝合伤口时，须注意创缘严格对齐（尤其是唇红处）。如已作眼眶内容切除术，可将上、下睑内外眦处对齐缝合。如不缝合，宜将眼睑向内折入，使其贴附于创面上，以便随时观察眶内有无肿瘤复发。如无预制牙托，则将术腔内垫底的一层凡士林纱布，以数针缝合固定于颊黏膜、软腭和硬腭黏膜的创缘上，以防坠落。术后5～7天取除填塞物时，再行剪断缝线。有些医院在施行上颌骨切除术时，不使用预制牙托，在手术完毕后，立即用牙科打样胶填入术腔，7天后取出，不再填塞。待瘢痕形成后再制牙托。

图12 切开硬腭

（1）虚线示硬腭、上唇及唇龈沟软组织切口（2）实线示硬腭中线的骨切口

图13 眼眶内容切除（应加作上睑切口）

左下小图为视神经剪断法

图14 用骨凿切开硬腭和切断上颌结节与蝶骨翼突的联系

图15 术腔填塞法

四、上颌骨部分切除术

上颌骨部分切除术适用于局限在上颌窦窦腔内、或局限于上颌窦底壁的肿瘤，包括上颌骨牙源性恶性肿瘤，局限于牙槽突或硬腭肿瘤侵犯上颌窦的底壁者。如肿瘤已侵犯上颌窦的前壁、下壁、内侧壁，但未侵犯筛窦、蝶窦或眶底者，而上颌骨部分切除又不能根治肿瘤时，则可行上颌骨次全切除术。手术具体步骤如下：

1.切口

切口与上颌骨全切除术基本相同，但不做下睑切口。因病变多未影响骨膜，故可在骨膜下分离，暴露上颌骨前壁及梨状孔。

2.暴露鼻腔和上颌窦

沿鼻骨及上颌骨额突的骨缝咬除该部骨质，咬至眶内缘。保留眶底，凿开上颌窦前壁。切开鼻腔外侧壁黏膜，暴露鼻腔。

3.切除病变

检查肿瘤的范围，如肿瘤位于上颌窦内侧壁及鼻腔外侧壁，而窦腔外侧壁、顶部、后壁及底部无肿瘤侵犯，则将上颌窦的内侧壁自顶部至底部连同鼻甲即鼻腔的外侧壁全部切除；筛窦如有肿瘤或其他病变也应完全切除，使上颌窦和鼻腔相通，便于术后观察窦内情况。如肿瘤位于上颌窦底壁，或来源于硬腭，而顶部无肿瘤侵犯，则手术切除的范围可为上颌骨的牙槽突、鼻腔底和硬腭部分，也可包括上颌窦前壁和部分鼻腔外侧壁。肿瘤切除后应详细检查窦腔顶部及后外壁，注意有无骨质破坏。

4.术腔处理

彻底清除残留的肿瘤组织后，妥善止血，用生理盐水冲洗术腔，术腔覆盖凡士林纱布后，填塞碘仿纱条，至鼻腔引出。硬腭已切除者，其处理方法同上颌骨全切除术。

五、扩大上颌骨切除术

此术适用于较广泛的上颌骨恶性肿瘤已侵犯颞下窝而有张口困难者。其优点是：①在手术中结扎上颌动脉，止血效果好，又可避免在颈部另作切口以结扎颈外动脉；②术中常规切除一部分下颌骨升支，术野得以扩大，术后又可预防或解除张口困难；③上颌骨后方暴露良好，便于处理侵入翼腭窝或颞下窝的肿瘤。手术具体步骤如下：

1.切口（图16） 同上颌骨全切除术切口，但将下睑切口沿颧弓向后外方延长，达同侧耳屏前下颌关节处。切开皮肤及皮下组织。如拟行眶内容物切除术，则加上睑切口。

图16 扩大上颌骨切除术切口

图17 掀起面颊皮瓣

3.暴露下颌骨升支（图18） 自颧弓下缘，切断咬肌附着处，将咬肌向下翻转。自颧弓上切断颞肌，将颞肌向上翻转。切断颞下颌韧带及下颌关节囊，下颌关节脱位，游离下颌关节突，将附于其上的翼外肌切断(如翼外肌也有可疑肿瘤侵犯，则不切断翼外肌而任其附着于下颌关节头上，以后将翼外肌从翼内肌上分离，随同下颌骨升支一并切除)。将颧弓中间一段加以切除，有利于在以后步骤中处理翼内、外肌，清除颞下窝及翼腭窝内的肿瘤。

4.结扎颌内动脉 用拉钩将下颌骨升支向前牵开，腮腺向后牵开，则在两者之间的软组织中可见上颌动脉横行通过（或可触及其搏动），高度约相当于下颌关节突的颈部。将上颌动脉游离，双重结扎后切断。

5.切断下颌骨升支（图19）将附着于下颌骨升支内侧面的软组织完全分离，用盐水纱布垫于其间，以资保护。用钢丝锯将下颌骨升支从其颈部下方锯断取下或向前翻转，则颞下窝、口腔外侧面、眶下裂、蝶骨翼突外板的外侧面及上颌骨的后外壁，均得到良好的暴露。如翼外肌的附着处原先未加切断，此时将翼外肌从翼内肌分离后，将其随同已锯断游离的下颌骨升支向前翻转，则翼内肌外侧面的上段也得到暴露。必要时，翼突也可加以部分切除，以便清除穿破上颌窦后外壁的肿瘤。翼外肌与翼内肌的肌纤维纵横交织，难于分离。其间血管（翼丛）又极易出血，是本手术较为困难的一步。

图18 暴露下颌骨升支、结扎颌内动脉

图19 切除下颌骨升支，显示颞下窝中的部分结构

（翼外肌已切除，以暴露翼丛的部位）

6.切断颧骨、鼻腔外侧壁、硬腭、上颌结节与蝶骨翼突的联系，切除眼眶内容，清除其他鼻窦内的病变：步骤与上颌骨全切除术相同。惟颧骨及鼻腔外侧壁切断部位较高也较方便（参见图8虚线）。通过典型的扩大上颌骨切除术所切除的手术标本包括下述部分：下颌骨升支和颞骨颧突的一部分，颧骨、咬肌和颞肌的一小部分，翼外肌、眼眶内容，整个上颌骨和鼻腔外侧壁（包括一部分筛窦）。

几种变通的手术切口：根据肿瘤大小和侵犯部位的不同，又有各种不同的适用切口和切骨范围，择要就图简介如下：

牙槽突部分切除术（图20）：适用于局限在牙槽突的小范围恶性肿瘤。

唇龈沟切口及变通唇龈沟切口（图21，图22）：前者主要适用于鼻腔恶性肿瘤；后者主要适用于眶底及颧骨未受广泛侵犯的鼻窦恶性肿瘤。

变通鼻侧切口[图23 (1)]：牺牲眼球，保留硬腭。

变通鼻侧切口[图23 (2)]：适用于颧骨未受广泛侵犯，且不必作眼眶内容切除术的恶性肿瘤。

变通鼻侧切口[图23 (3)]：适用于主要侵犯上颌骨—筛区的恶性肿瘤，硬腭未受明显侵犯者。

额鼻联合切口（图24）：适用于鼻腔、鼻中隔、鼻窦较高部分的恶性肿瘤或肿瘤已累及对侧鼻窦者。

鼻梁正中切口（图25）：适用于原发于鼻中隔、尚未累及鼻窦的恶性肿瘤。

图20 牙槽突部分切除术

（1）切口 （2）牙槽突已切除一部分

图21  唇龈沟切口及暴露鼻腔的方法

图22 变通唇龈沟切口

（1）切口 （虚线示唇龈沟及梨状孔边缘处的黏膜切口）（2）暴露上颌骨

图23 变通鼻侧切口

图24 额鼻联合切口

图25 鼻梁正中切口

六、颅面联合径路切除术

在20世纪50年代以前，将侵犯颅底骨质及硬脑膜的鼻窦癌列为手术禁忌。近20年来，随着广谱抗生素的应用，麻醉学的发展，耳鼻咽喉科和脑神经外科协作，对侵犯颅底的鼻窦癌进行根治性切除，积累了丰富的经验，而且取得了满意的效果。其手术具体步骤如下：

1.切口

包括进行颅前窝开颅术的额部切口和鼻窦肿瘤的面部切口两部分。先行发际冠状切口（图26），从颅骨外膜下分离，向下翻开皮瓣。

图26 发际冠状切口

2.额骨区开颅

在前额中央部行颅骨钻孔，用线锯锯开，将额骨瓣翻向健侧。牵引额叶，暴露颅前窝底。从颅底分开硬脑膜及额叶。

3.探查颅底

此时快速推注甘露醇50～100ml；或插一导管至蛛网膜下腔，放出脑脊液70～100ml。当颅压降低，硬脑膜松弛后，自额骨瓣下缘开始逐渐将硬脑膜向下后方仔细分离。将硬脑膜同筛骨鸡冠作锐性分离，以细长双关节咬骨钳咬除鸡冠，切断嗅神经。向后、外侧牵引硬脑膜，并分离至视神经。探查肿瘤侵犯颅底的情况。若发现肿瘤已穿透筛板，侵犯硬脑膜，但尚未侵犯额叶脑组织时，则可将整个肿瘤连同受累的硬脑膜一同切除，再用阔筋膜修补。如发现肿瘤已侵犯脑组织或蝶骨嵴及双侧视神经，则表示大块切除已不可能，可停止手术。

4.鼻侧切开术

按鼻侧切开术的方法暴露鼻腔及筛窦，咬除上颌骨额突及鼻骨，将肿瘤周围的骨质凿断。探查眶内组织受侵犯情况，如肿瘤已侵犯眶骨膜，则应同时行眶内容物切除术。

5.切除肿瘤

看清肿瘤的安全缘后，用脑压板保护脑组织，从颅内将筛板向下压，在筛窦顶的外侧，相当于额筛缝处，用骨凿凿开颅骨底板。从颌面部挟住肿瘤，将整块肿瘤标本从下部完整取出（图27）。

图27 颅前窝开颅术凿除额、筛窦与硬脑膜接触的部分

6.术腔处理

仔细检查术腔，清除残余的肿瘤组织。若切开额骨板时发现肿瘤已进入额窦，则需咬除整个额窦后壁，刮除额窦和蝶窦的全部黏膜。仔细止血后，修复缺损的硬脑膜，通常采用帽状筋膜或阔筋膜修复，局部涂注生物胶，防止脑脊液渗漏。鼻腔填塞碘仿纱条，一周后取出。

7.缝合切口

分别缝合开颅处切口和鼻侧切口。

七、鼻窦进路切除侵犯颅前底的鼻窦癌

对于侵犯颅前底的鼻窦恶性肿瘤，耳鼻咽喉科医师习惯于经鼻窦径路手术。主要原因是经鼻窦手术解剖熟悉，在鼻窦癌手术的术腔内同样可以清楚地观察到肿瘤侵犯颅底的范围，而且术中可根据病变范围随意延长切口，术中除能整块切除原发肿瘤外，还可分块切除受累的筛板和硬脑膜。由于术中对脑组织刺激小，因此术后一般不会发生脑水肿。鼻窦进路切除侵犯颅底的鼻窦恶性肿瘤时应注意以下几点：①应根据肿瘤手术的原则尽量将原发肿瘤整块切除，避免采用剥离肿瘤或搔刮其残根的方法；②彻底咬除被肿瘤侵蚀的颅底骨质，直到正常的骨结构为止；③如发现硬脑膜表面不平、色泽改变；或硬脑膜内层粗糙不平、与脑组织粘连；或脑皮层呈结节状者，均应加以切除，切线应保持在肿瘤外界3～5mm；④硬脑膜的缺损可采用骨膜或筋膜修补（图28），但缝合应严密，还要取带蒂皮瓣覆盖在硬脑膜上，作为衬托屏障之用；⑤如术后发生脑脊液鼻漏，则多为术中硬脑膜缝合覆盖不严密所致。应保持头部抬高20°～30°的床位，同时应使用足量的广谱抗生素预防颅内感染。

图28 额、筛窦癌切除后颅底缺损的修补