几乎任何一种急性心包炎均可能演变为慢性缩窄性心包炎。慢性缩窄性心包炎是由于心包壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包纤维化及增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。

慢性缩窄性心包炎的主要病因是结核菌感染。但许多病例因为长期抗结核药物治疗，在发生心包缩窄时，结核病变的证据已经消失，即使将切除的心包做病理检查和细菌学检查，能证实为结核的大约也仅为30%。其次是化脓性感染。外伤性及非外伤性心包积血引起缩窄性心包炎者约占10%。近年来，心脏手术后并发本病者有所增加。

早期心包腔可有积液，心外膜上附着一层很薄的纤维素或纤维组织。随着病情进展，心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，之间无明显分界面，心包腔闭塞，成为一个纤维瘢痕组织外壳，紧紧包裹和压迫整个心脏和大血管根部，也可以局限在心脏表面的某些部位，如在房室沟或主动脉根部形成环状缩窄，及在腔静脉入口处形成狭窄环。心包厚度常为0.2~0.5cm，也可厚达1cm以上，而在心室及膈面，瘢痕往往更坚厚。瘢痕组织主要由致密的胶原纤维构成，呈斑点状或片状玻璃样变性，有时瘢痕组织内有结核性干酪样物质、脓液、肉芽组织。心包病变常累及贴近其下的心肌，可呈斑块嵌入心肌内。

缩窄性心包炎主要的病理生理变化是由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动。在心室舒张期间，由于心脏受到增厚坚硬的心包所束缚，明显地限制了心脏的舒张，心室内压快速升高，心脏的充盈血量减少，静脉血液回流受阻，体静脉系统压力增高，使身体各脏器淤血。同时，由于心脏充盈血量减少，心脏长期受瘢痕组织束缚使心肌萎缩，心肌收缩力降低，心排出量减少，引起各脏器动脉供血不足。在体力活动时或在严重缩窄时，主要靠增加心率来维持每分钟心排出量。由于肾血流量减少，造成肾对钠和水的潴留，使血容量增加，导致静脉压进一步增加，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸腔积液、水肿等一系列体征，少数患者出现脾肿大。腹水和周围水肿的程度不成比例是本病的一大特点。在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时，可产生相应部位瓣膜的功能障碍。

缩窄性心包炎的首选处理为外科手术，适用于任何可耐受手术的有症状患者。手术目的是剥除增厚的心包膜和钙化的斑块，解除对心脏的压迫，使心脏恢复舒缩功能。病程过久，心肌常有萎缩和纤维变性，将影响手术的效果，因此应及早施行心包剥离术。

1.手术的适应证与禁忌证

缩窄性心包炎诊断明确，即应手术治疗。患者一般情况较差时，如腹水严重，肝肾功能差，血浆蛋白低下，心率在120次/分以上，血沉快等，可保守治疗。待病情稳定及情况好转，再行心包剥脱术。除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，抗结核治疗应不少于6周，最好为3个月。老年患者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者为禁忌。

2.手术方法

（1）手术径路

①胸骨正中切口：此手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面，有利于剥离和直接切除上下腔静脉和左右心室前方增厚的心包，尤其是右房室沟部的瘢痕组织。术后对呼吸功能影响小，目前绝大多数病例采用此切口。其缺点是，左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差，但有学者认为膈神经后的心包不必切除。②左胸前外侧切口：患者仰卧，左背垫高20°，左臂向上悬吊。作左前胸第5肋间切口进入胸腔。分离、切断、结扎左侧胸廓内血管并横断胸骨。此种切口的优点是单侧开胸，创伤小，对呼吸功能的影响也小。左心显露好，右室及上、下腔静脉显露较差。③双侧胸前横切口：经双侧第4肋间切口，横断胸骨。切断结扎两侧胸廓内血管进入胸腔。此切口优点是手术野暴露良好，可兼顾心脏左右两侧，能彻底切除心包，术中有意外发生也便于处理。其缺点是切口较长，创伤较大，术后肺功能影响大，并发症较多，恢复慢，较少采用。

（2）心包切除范围及顺序

心包切除范围应包括上下腔静脉、心房、心室和大血管区域，并切除心外膜的缩窄病变部分。心肌萎缩不严重者，左右应超过两侧膈神经并注意保护膈神经；上方至大血管基部；下方至心尖部并切除一部分膈面心包膜。上下腔静脉入口处纤维组织坚厚造成腔静脉环形狭窄，必须切断该处环形狭窄的心包膜以松解之。心肌萎缩者彻底切除心包后可能出现低心排综合征。切除时应按照先流出道后流入道的循序。切除顺序是：心尖、左室前壁和侧壁、右室前壁、右室流出道及心底大血管根部、右房室沟、上下腔静脉。

（3）心包剥脱方法

剥离应由左心室部位开始。在接近心尖区作一小切口，用刀片逐次划开增厚的心包，增厚的心包与外膜之间常常有层疏松结缔组织为正确剥离心包的分界面。切开增厚心包后可见红润的心肌向外膨出，有明显搏动。沿此分界面交替运用锐性和钝性的方法剥离心包（图2）。助手轻轻用钳子提起心包片，术者以左手轻压在心脏表面可充分显露。如粘连较疏松，可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离，分离时的用力部位应在心包面上，动作须轻柔。遇到条索或条带状粘连或粘连致密时，需用剪刀或手术刀片锐性分离。如粘连过分紧密，应放弃原来的分离部位而在其他位置重新切开分离。因纤维索沉积不均，粘连松紧不一，粘连甚紧处可暂绕过以后再作处理。随着心包剥离范围的扩大，心脏跳动会逐步增强。心包膜已分出一定范围时可作十字形切口，不必急于切除，以便于遇到心肌撕破出血时可用心包缝盖止血。

图2 心包剥脱方法

剥离心包膜时既需彻底剥除纤维组织，又应避免损伤心肌和冠状血管。心包膜已有钙化时剥离应特别小心。有时钙化心包包绕房室沟，宜松解切断钙化环，消除对房室沟压迫。如钙化斑块嵌入心肌内，勉强剥离极易撕破心肌。这时可切除斑块周围的纤维组织留下钙化斑块，对心功能无重大影响。如心肌水肿或萎缩，需分期切除心包，初期小范围剥离仅限左右心室面，以免招致急性心室扩大，心力衰竭。

心包机化良好且非常易于剥离者，心包应完全剥离切除。如术中出现心律失常，循环不稳定或心肌颜色发白，心脏扩大，心肌收缩无力，剥离操作需适可而止，主要部位（左、右心室面及下腔静脉缩窄环）剥脱即可。同时应用地高辛及利尿制剂，尽快完成手术，以提高手术安全性。术后必要时给多巴胺等正性肌力药物。

3.手术并发症

（1）低心排

在心包剥离过程中，由于心室快速充盈、膨胀，产生急性低心排。因此，术中应限制液体入量，应用呋塞米排除过多液体以减轻心脏负担并注意电解质平衡。在左心室解除缩窄后，给予毛花苷丙快速洋地黄化强心。术后12~48小时之内，应用多巴胺等儿茶酚胺类药物。如对药物反应较差，低心排不能纠正，可使用主动脉内气囊反搏。

（2）心室颤动及心搏骤停

是术中最危险的情况。剥离心包时操作应细致轻柔，避免过度牵拉和压迫。发生心律不齐或心跳减弱时，应暂时停止手术片刻，并静脉滴注1%利多卡因溶液控制。一旦发生心室颤动，应即予电击除颤，必要时建立体外循环。

（3）膈神经损伤

如损伤膈神经，可造成膈肌的矛盾呼吸运动，影响气体交换，不利于呼吸道分泌物的排出。所以术中应尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织。

（4）冠状动脉损伤

在分离前室间沟和房室沟时，要格外注意，勿损伤冠状动脉。遇到该部位有局限的钙化斑块时，可以留置不予处理，不可勉强切除。

（5）心肌破裂

对于嵌入心肌的钙化病灶，可作岛形保留，不可勉强剥除。当界限不清，严重粘连时，可将增厚的心包作井字切开，部分地解除心肌表面束缚。万一发生心肌破裂时，可以利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围。

4.手术后处理

（1）一般处理

常规吸氧，密切观察血压、呼吸、脉搏、心率及尿量变化。注意保持引流管的通畅，如渗血较多者，可适量输血。

（2）强心利尿

术后严格控制输液量，继续给予利尿药物，减轻水钠潴留。心包剥脱后心功能改善，尿量增加，常发生低钾血症，应注意补钾。给予洋地黄制剂强心治疗。

（3）预防性应用抗生素

除常规应用抗生素外，对于结核性心包炎，术后半年至1年内应维持正规抗结核药物治疗。

5.手术效果

手术疗效取决于术前病变程度。术前病变属进展期、心功能为Ⅲ~Ⅳ级、严重腹水、周围水肿和右室舒末压增高者，均预后不良。住院死亡率约为4%~6%，疗效满意者达80%。影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态，而与手术入路无明显关系。约2%患者缩窄性心包炎复发或第一次手术不彻底，需再次手术。